Влияние противосудорожных препаратов на потенцию

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

Е.А. Ушкалова
Москва

Эпилепсия является широко распространенным заболеванием, которым, по приблизительным подсчетам, страдает около 50 млн. человек, т. е. до 1 % населения мира [1, 2]. Целью лекарственной терапии эпилепсии является эффективный контроль судорог и поддержание хорошего качества жизни, что во многом определяется безопасностью лечения. Исследование, проведенное 16 лет назад, показало, что при применении фенитоиона, карбамазепина, примидона и фенобарбитала эта цель не достигается почти у половины больных [3], причем примерно у 25 % пациентов судороги не поддаются контролю основными противоэпилептическими препаратами, такими как карбамазепин, фенитоин, вальпроевая кислота, этосуксимид, фенобарбитал и бензодиазепины [4].

Метаболические эффекты

Многие побочные эффекты и лекарственные взаимодействия антиконсульвантов опосредуются их влиянием на ферменты системы цитохрома Р450. К числу мощных индукторов ферментов печени относятся фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин и этосуксимид. Слабыми индуцирующими свойствами обладают тиагабин, топирамат и ламотриджин. Габапентин и бензодиазепины не оказывают индуцирующего эффекта. Вальпроевая кислота, напротив, может ингибировать ферменты цитохрома Р450 [81, 82].

Индукция ферментов печени вызывает усиление метаболизма эндогенных веществ. Например, фенобарбитал и фенитоин способны вызывать нарушение метаболизма витамина D в результате интенсификации превращения его активного метаболита в неактивный [5, 83, 84]. Снижение плотности костей и нарушение метаболизма кальция при лечении противосудорожными индукторами ферментов было показано в нескольких исследованиях. С целью выявления этого осложнения и предупреждения остеомаляции больным, получающим длительную противоэпилептическую терапию, рекомендуют периодически проводить ультразвуковое исследование костей [84]. Для профилактики костных поражений при длительном применении фенобарбитала, фенитоина и, возможно, карбамазепина, показаны препараты кальция или витамина D [85]. Влияние антиконвульсантов на метаболизм костной ткани, так же как и центральные побочные эффекты, является фактором риска переломов у лиц пожилого возраста.

У новорожденных, особенно недоношенных, матери которых принимали в период беременности противосудорожные средства с мощным ферментоиндуцирующим действием, описаны геморагические осложнения, обусловленные усилением метаболизма витамина К и снижением его уровня в крови [86-88]. В результате индукции ферментов наблюдается и снижение сывороточного уровня фолатов [89], что при длительной терапии может приводить к мегалобластической анемии [5].

Частым побочным эффектом большинства противоэпилептических препаратов является изменение аппетита и массы тела. Механизмы развития изменений аппетита неизвестны, но, по-видимому, связаны с влиянием на гипоталамус и другие центральные структуры. Увеличение массы тела наиболее часто наблюдается при применении вальпроевой кислоты [5, 12, 22]. У подростков и лиц молодого возраста она развивается чаще, чем у пожилых больных [5]. В одном из клинических исследований в период лечения вальпроевой кислотой 57 % взрослых пациентов прибавили в весе более 4 кг [90]. В другом исследовании прибавка в весе наблюдалась у 50 % взрослых пациентов на фоне обычной диеты и физической нагрузки, составляя в среднем 7 кг [91]. В ретроспективном исследовании у детей достоверное увеличение массы тела наблюдалось у 44 из 100 больных [92]. Данный побочный эффект не является дозозависимым и поддается коррекции с помощью диеты и физических упражнений.

Изменения массы тела относительно часто наблюдаются у больных, получающих вигабатрин. В многоцентровом исследовании, проведенном в Канаде, средняя прибавка в весе у взрослых пациентов составила 3,7 кг [93]. Риск этого осложнения значительно возрастает при одновременном применении с вальпроевой кислотой [5]. Реже увеличение массы тела наблюдается при лечении габапентином и ламотриджином [22].

Потеря веса отмечается под влиянием этосуксимида, топирамата и фелбамата [10]. Она также развивается у небольшого числа больных при применении вальпроевой кислоты и вигабатрина, что связывают с их способностью вызывать анорексию [12, 22]. Анорексия относится к достаточно частым побочным эффектам зонисамида [14] и карбамазепина [5].

Все противосудорожные средства, за исключением вигабатрина и габапентина, способны вызывать обострение порфирии [94].

Эндокринные эффекты

У больных, получающих антиконвульсанты, иногда наблюдаются клинические признаки нарушения гормонального гомеостаза. У мужчин, страдающих эпилепсией, часто снижаются либидо и сексуальная потенция [95]. Женщины могут испытывать нарушения полового возбуждения [96]. Хотя эти нарушения бывают непосредственно связаны с заболеванием, известно, что противоэпилептические препараты изменяют уровень циркулирующих половых гормонов [97]. Препараты с индуцирующим действием на ферменты снижают концентрацию свободного тестостерона в крови путем стимуляции синтеза глобулина, связывающего половые гормоны, и превращения тестостерона в эстрадиол под влиянием ароматазы [98]. Поскольку эстрадиол снижает либидо и половую потенцию, для лечения мужчин следует использовать не один тестостерон, а его комбинацию с ингибитором ароматазы тестолактоном [98].

В последние несколько лет привлекает внимание синдром поликистоза яичников, который развивается у некоторых женщин при длительной терапии вальпроевой кислотой [99, 100]. Его клинические проявления включают нерегулярные менструации, гирсутизм и ожирение, возникающие у 50 % пациентов. Часто наблюдается бесплодие. У 70 % больных отмечается дислипидемия, у 40 % – непереносимость глюкозы [99]. У больных с синдромом поликистоза яичников повышен риск рака эндометрия.

Диагноз ставится на основании: 1) повышенного уровня андрогенов и наличия ановуляторных циклов, определяемых по клинической симптоматике (нарушения менструального цикла), данных лабораторного и ультразвукового исследования; 2) исключения других возможных причин, таких как андрогеносекретирующая опухоль, гипрелактинемия или врожденная гипоплазия надпочечников. Предполагают, что синдром обусловлен инсулинорезистентностью, развивающейся у генетически предрасположенных женшин вследствие прибавки в весе на фоне лечения вальпроевой кислотой. Коррекцию инсулинорезистентности проводят с помощью диеты и физических упражнений. С целью профилактики синдрома поликистоза яичников в случаях, когда прибавка в весе не поддается коррекции диетой и физическими упражнениями, необходимо заменить вальпроевую кислоту на другой противосудорожный препарат.

Результаты ретроспективных исследований позволяют предположить, что длительное применение противосудорожных средств является фактором риска развития рака яичников [101].

Фенитоин и карбамазепин вызывают выраженное уменьшение (на 60-74 %) концентраций тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) в крови. Одновременно эти препараты вытесняют Т3 и Т4 из связи с белками плазмы, поэтому уровень несвязанной биологически активной фракции гормонов обычно не изменяется [102]. Чаще у пациентов сохраняется эутиреоидное состояние и нормальный уровень тиреотропного гормона. Для подтверждения эутиреоидного статуса у больных с низкими концентрациями Т3 и Т4 следует определять уровень тиреотропного гормона [102].

Другие побочные эффекты

Лечение карбамазепином сопряжено с риском нарушений сердечной проводимости. Возможны атриовентрикулярные блокады и угнетение синусного узла. Кардиотоксический эффект препарата проявляется преимущественно у больных с исходными заболеваниями сердца [103]. Перед назначением карбамазепина следует проводить исследование сердечной функции, особенно у пожилых больных [14].

Лекарственные взаимодействия антиконвульсантов

Риск клинически значимых лекарственных взаимодействий следует учитывать как при комбинированной терапии эпилепсии, так и при сопутствующем применении лекарственных средств из других фармакологических групп. Он наиболее высок для препаратов, являющихся мощными индукторами ферментов системы цитохрома Р450 (фенобарбитал, фенитоион, карбамазепин и этосуксимид).

Лекарственные взаимодействия антиконвульсантов между собой имеют сложный механизм развития и трудно предсказуемы. Комбинированная терапия всегда сопряжена с повышенным риском побочных реакций. Во многих случаях возникает усиление токсичности, не сопровождающееся возрастанием терапевтического эффекта. С целью профилактики серьезных побочных реакций при применении комбинированной терапии рекомендуется мониторинг концентраций препаратов в крови [81, 82].

Среди лекарственных взаимодействий с другими средствами следует отметить риск значительного снижения эффективности пероральных комбинированных или прогестерон-содержащих контрацептивов под влиянием карбамазепина, окскарбазепина, фенитоина, фенобарбитала, примидона и топирамата [81, 104, 105]. Фелбрамат, габапентин, ламотриджин, тиагабин не влияют на эффективность гормональных контрацептивов [106, 107], поэтому более предпочтительны для назначения женщинам детородного возраста, эти препараты использующим.

Противоэпилептические препараты способны вступать во взаимодействия, в т. ч. клинически значимые, со многими лекарствами из других фармакологических групп. При их назначении всегда следует собирать лекарственный анамнез. Подробная таблица лекарственных взаимодействий противосудорожных средств приведена в приложении 3 «Федерального руководства для врачей по использованию лекарственных средств» [108].

Заключение

Выбор лекарственного препарата для лечения эпилепсии определяется, прежде всего, его эффективностью в отношении специфического типа судорог. Однако при назначении противосудорожного средства всегда необходимо взвешивать соотношение польза/риск и осуществлять подбор препарата с учетом индивидуальных особенностей пациента и профиля побочных реакций препарата. За последнее деcятилетие появилось достаточно много новых противоэпилептических средств. Опыт применения в широкой медицинской практике позволил выявить у некоторых из них серьезные побочные эффекты. В частности, применение фелбамата ограничено тяжелой рефрактерной эпилепсией из-за редких, но тяжелых поражений крови и печени. По частоте отмены в связи с побочными реакциями фелбамат, наряду с фенитоином, лидирует среди всех антиконвульсантов [5]. Широкое применение вигабатрина сдерживают серьезные поражения зрения. Ламотриджин рекомендуют назначать с осторожностью из-за риска серьезных кожных поражений. Наиболее безопасным препаратом среди новых противосудорожных средств является габапентин, однако он характеризуется не очень высокой терапевтической эффективностью [109].

Потенция мужчины — своего рода индикатор состояния организма. Когда обостряются хронические болезни, страдает и сексуальная функция. Обычно после курса лечения она приходит в норму, но некоторые медикаменты, вылечивая основную болезнь, параллельно угнетают половые рефлексы. Мужчина может и не знать, что таблетки, которые он принимает, например, от давления, — причина участившихся постельных неудач. Поэтому сегодня я расскажу про лекарства, влияющие на потенцию негативно. Кстати, многие препараты заменяются на аналоги, сохраняющие способность к сексу.

Лекарства, влияющие на потенцию плохо

Несколько групп лекарственных средств, часто провоцирующих половую слабость:

• антигистаминные,
• антигипертензивные,
• гормональные,
• седативные,
• противотуберкулезные,
• противоопухолевые,
• антипаркинсонические,
• ингибиторы МАО.

Часто средства от повышенного давления заодно и внутри члена снижают кровяное давление — ухудшают эрекцию. Это клонидин, пиндолол, пропранолол и бензогексоний, (который, помимо ослабления эрекции, вызывает еще и нарушение эякуляции), а также дженерики всех четырех названных препаратов.

На консультации у лечащего врача стоит поинтересоваться, не назначены ли они вам, и если да, то нельзя ли заменить их другими таблетками, не влияющими на интимную жизнь. Например, эланаприл, как и каптоприл, обладают тем же антигипертензивным действием, но потенцию не снижают. Если же назначенные лекарства нельзя заменить на другие, можно воспользоваться вспомогательными средствами — приборами, создающими эрекцию.

Пожалуй, “чемпионом” по угнетению сексуального потенциала можно назвать метилдопу: у 80% принимающих ее людей зарегистрировано падение либидо и нарушение механизмов эрекции и эякуляции. Лучше дело обстоит с другим средством от артериальной гипертензии — клофелином, который вызывает половую слабость лишь у 20% мужчин.

Предсказуемо негативно на мужскую сексуальность воздействует гормональная терапия. Ранитидин и циметидин, например, усиливают производство пролактина в организме. Поскольку пролактин — это женский гормон, он подавляет выработку андрогенов, в частности тестостерона. Если терапия проводится путем введения мужских гормонов, снижается продукция собственных андрогенов, что также приводит к гормональному дисбалансу и понижению потенции.

Седативные средства — нейролептики, транквилизаторы и барбитураты — негативно отражаются на сексуальной форме людей обоих полов. Правда, существуют исключения. Нейролептик галоперидол вызывает аномально повышенное сексуальное желание. Трициклические антидепрессанты, хоть и несколько ослабляют либидо, но зато улучшают настроение, снимают депрессию и повышают качество жизни, в том числе сексуальной.

Транквилизаторы оказывают тормозящее воздействие на ЦНС, поэтому понижают градус эротического возбуждения. Зато когда при нервных и психических заболеваниях эрекция сопровождается дрожью в руках и головной болью, упомянутые лекарства купируют эту симптоматику, повышая качество и удовлетворенность интимной жизнью.

Барбитураты — от рецептурного феназепама до, казалось бы, безобидного “учительского” препарата корвалола, негативно влияют на потенцию у 30% мужчин.

Бромиды (препараты брома), также относящиеся к седативным медикаментам, снижают сексуальное влечение у 80% представителей сильного пола.

Прием мочегонных препаратов в сочетании с антигипертензивными раувольфии (октадин, резерпин) увеличивает риск развития эректильной дисфункции в три раза. При этом страдает и эрекция, и эякуляция: наблюдается задержка выброса семени. Сильный диуретик спиронолактон при длительном употреблении в дополнение к потере сексуальной активности вызывает гинекомастию — набухание молочных желез у мужчин. Эти симптомы проходят — исчезают через несколько недель после окончания курса лечения.

К счастью, сегодня фармакологические компании разрабатывают новые продукты. Лекарства, плохо влияющие на потенцию, заменяются на аналогичные по лечебному действию, но сохраняющие мужскую силу.