Потенция после лучевой терапии рака простаты

Эректильная функция у больных раком предстательной железы

Е.А. Ефремов

НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ, Москва

Проблема эректильной дисфункции (ЭД) у больных

раком предстательной железы (РПЖ) в настоящее время очень актуальна. По данным разных авторов, из ста больных, обращающихся к урологам с проблемой ЭД, в 3,5% случаях диагностируется высокий уровень простатспецифического антигена (ПСА), который практически всегда свидетельствует о наличии онкологического диагноза. В то время как одним из главных современных показателей качества жизни у больных раком предстательной железы является отсутствие ЭД (Burger В. et al., 1999; Singer P.A. et al., 1991).

Сексуальная функция при РПЖ

Изменения в сексуальной сфере мужчины наступают сразу после начала обследования по поводу РПЖ. Процесс обследования всегда вызывает стресс и обеспокоенность по поводу результатов биопсии и дальнейших перспектив лечения, что, несомненно, оказывает существенное влияние на либидо и качество жизни (Visser, 2006).

Следует отметить, что беспокойство и ухудшение сексуальной функции появляются уже сразу приобнаружении повышенных значений ПСА еще до биопсии (Katz, 2007; McGovern, 2004). А после верификации диагноза РПЖ большинство пациентов испытывают депрессию и отмечают снижение потребности в сексе (Turns, 2001). Психологические проблемы у многих пациентов основаны на канцерофобии (Fossa S.D., 1997; Schover L.R., 2002; Roos I.A.G., 2003).

Определение исходного уровня сексуальной функции по данным, полученным в период подготовки к оперативному лечению, в большинстве случаев неверно. Такой способ дает заниженные по отношению к истинному уровню показатели (Раднаев Л.Г., Пушкарь Д.Ю., 2011).

В настоящее время известно, что в зависимости от метода лечения РПЖ частота ЭД варьирует в диапазоне от 14 до 96% (Thüroff S. et al., 2000; Kao T., 2000; Stanford J.L., 2000; Schover L.R., 2002; Matthew A.G., 2005; Eastham J.A., 2008; Sanda M.G., 2008) (таблица 1).

Таблица 1. Частота осложнений после применения различных методов лечения РПЖ

Эректильная функция после лечения РПЖ

Что касается сохранности эректильной функции после применения различных методов лечения РПЖ (рисунок 1), то минимально инвазивными являются дистанционная радиотерапия, позволяющая избежать ЭД в 78% случаев, брахитерапия (75%), андрогенная депривация (50%). Что же касается РПЭ и криотерапии, то, по данным Robinson J.W. et al., 2001, 29-30% больных остаются с сохранной эректильной функцией.

Рисунок 1. Сохранность эректильной функции после применения различных методов лечения РПЖ (n=1051, срок наблюдения 3 года)

Осложнения после РПЭ – наиболее изученный вопрос по сравнению с другими методами лечения, учитывая богатый опыт использования этой методики в отношении больных с РПЖ.

Осложнения делятся на ранние и поздние. К ранним относятся: значительная кровопотеря, повреждение прямой кишки (< 1%), смертность (0,3%), тромбоз глубоких вен (1,1%), тромбоэмболия легочной артерии (1,3%), инфекционные осложнения (1,5%), лимфоцеле (3,4%). Среди поздних осложнений особое внимание следует обратить на недержание мочи и ЭД преимущественно нейрогенной и васкулогенной формы (таблица 2). Эти два осложнения, в основном, и определяют качество жизни пациентов.

Таблица 2. Частота ЭД после РПЭ

Частота встречаемости ЭД после РПЭ в зависимости от методики выполнения варьирует от 50 до 95%

Кроме того, эти мужчины психологически отягощены, поэтому нужно учитывать также и данные аспекты.

Частота встречаемости ЭД после РПЭ в зависимости от методики выполнения варьирует от 50 до 95% (Gralnek, 2000; Kao, 2000; Rabbani, 2000; Stanford, 2000; Thukral, 2000; Michl, 2001).

По данным российских исследований процент наличия эректильных расстройств в послеоперационном периоде практически равен 100 (Велиев Е.И., 2003; Алексеев Б.Я., 2003; Пушкарь Д.Ю., 2003).

Что касается вопроса восстановления эректильной функции после РПЭ, то очень интересным в этом плане является исследование, проведенное Б. Джаваном в 2006 г., в котором автор показал, что в сроки до двенадцати месяцев после выполнения РПЭ происходит реиннервация и реваскуляризация, на фоне чего эректильная функция постепенно несколько улучшается.

Briganti A. et al. (2006), Велиев Е.И. (2008) в своих работах показали, что ухудшение эрекции в раннем послеоперационном периоде после нервосохраняющей РПЭ связано с развитием нейропраксии, возникающей вследствие неизбежного повреждения кавернозных нервов.

А Shrader-Bogen C.L. (1997), Cooperberg M.R. (2003), Meyer J.P. (2003) обратили внимание на то, что при относительно удовлетворительном качестве жизни пациентов в послеоперационном периоде у 60,0% из них послеоперационная ЭД является причиной эмоциональных нарушений и конфликтов с половыми партнерами.

Особое внимание следует уделить прогнозу сохранения сексуальной функции в отношении всех методик, которые используются при обследовании и лечении больных РПЖ. Разные авторы (Osterling J.E., 1997; Borghede G., 1997; Flanigan R.C., 1998; Eastham J., 2003; Hollenbeck B.K., 2003; Dubbelman Y.D., 2006; Giuliano F., 2008) выделяют определенные факторы, влияющие на прогноз сохранения эректильной функции при этом заболевании. К таким факторам относятся: метод лечения РПЖ, нервосбережение при РПЭ,стадия заболевания, возраст, отсутствие ЭД до операции, отсутствие недержания мочи в послеоперационном периоде, отсутствие рецидива РПЖ, хирургические навыки вра-

ча, отсутствие канцерофобии и тяжелых форм депрессии, отсутствие «острых» осложнений, уровень ПСА менее 10 нг/мл, сумма Глисона менее 6, отсутствие пальпаторных признаков заболевания при пальцевом ректальном исследовании.

В зависимости от методики оперативного лечения, эффективность применения ингибиторов фосфодистеразы пятого типа (ФДЭ-5), как первой линии терапии в лечении ЭД после РПЭ располагается в диапазоне от 0 до 80%.

По данным НИИ урологии (2010) у 82% больных, которые перенесли РПЭ, отмечалась ЭД, в основном, в виде тяжелых форм (68%).

При рассмотрении динамики показателей эректильной функции в течение первого года после РПЭ отмечается резкое снижение эректильной функции сразу после операции. Но, в результате реваскуляризации, реиннервации и разрешений нейропраксии улучшение эректильной функции наблюдается в сроки от 12 до 18 месяцев даже при отсутствии лекарственной терапии(таблица 3). Иная ситуация наблюдается после применения HIFU и брахитерапии – после операции практически в течение месяца отмечается незначительное снижение эректильной функции с последующим ее восстановлением до исходного уровня, но, в дальнейшем, в течение года эректильная функция постепенно снижается.

Таблица 3. Восстановление ЭФ после РПЭ

Djavan B. et al., 2006

Особое внимание следует обратить на сочетание нейрогенного и васкулогенного компонента ЭД. При фармакодопплерографии сосудов полового члена диагностируется снижение скорости кровотока по пенильным артериям, а при мониторинге ночных пенильных тумесценций выявляется их урежение и снижение по амплитуде и времени.

При выполнении электромиографии в 75,8% наблюдений отмечаются изменения в виде нерегулярных потенциалов низкой частоты и амплитуды, а у 24,2% пациентов выявлено практически полное отсутствие электрической активности при сочетании с положительным фармакотестом, что расценивается как денервация кавернозной ткани в результате проведенной операции (таблица 4).

Таблица 4. Данные электромиографии полового члена у пациентов до и через 1 год после РПЭ (n = 62)

При проведении анализа данных госпитальной шкалы депрессии и тревоги было выявлено, что еще до выполнения РПЭ у 86% больных отмечалась депрессия. Через год после операции происходило снижение депрессивных расстройств не до нормы, но до субклинических ее проявлений (рисунок 2).

Рисунок 2. Анализ госпитальной шкалы депрессии и тревоги (сроки наблюдения 12 месяцев после РПЭ, n=62)

Что касается брахитерапии, которая позиционируется как неагрессивный метод лечения, в качестве осложнений после ее выполнения, кроме ЭД (14-49,5%) чаще всего встречаются симптомы нижних мочевых путей и симптомы поражения кишечника (Ash D. et al., 2007; ley D. et al., 2007).

Причем существует достоверная корреляция между уровнем эректильной функции в до- и послеоперационном периоде (Merrick G.S., 2002; Fujioka H., 2004; Merrick G.S., 2005; Stock R.G., 2006). Также большое значение имеют величина радиационной дозы, использование адъювантной – неоадъювантной химиотерапии (прежде всего, гормональной терапии, андрогенной депривации) и возраст пациентов (Stock R.G., 2001; Valicenti R.K., 2002; Merrick G.S., 2005; Macdonald A.G., 2005).

Выводы

1. ЭД – часто встречаемое осложнение, возникающее в послеоперационном периоде при использовании любого метода лечения

РПЖ.

2. Продолжительное использование ингибиторов ФДЭ-5, начатое в ранние сроки и на регулярной основе в качестве эффективного перорального препарата значительно повышает параметры, определяющие эректильную функцию и удовлетворение сексуальной жизнью пациентов при длительном наблюдении.

3. Сексуальная реабилитация пациентов может продолжаться долгое время (до 18-24 месяцев).

4. Методы коррекции могут варьировать от лекарственной, вакуумконстрикторной терапии, интракавернозного введения азоактивных препаратов при интактной васкулярной системе вплоть до эндофаллопротезирования при грубых органических изменениях.

РПЖ – это специфическое заболевание, влияющее на психическую и соматическую функцию организма, в том числе на сексуальную функцию, степень нарушения которой зависит от множества факторов и оказывает негативное влияние на физическое, эмоциональное состояние пациента, так и на его социальный статус. Решение данной проблемы и улучшение качества жизни, независимо от возраста и стадии заболевания, должно включаться в план общей терапевтической стратегии и должно быть согласовано с больным изначально.

Ключевые слова: эректильная дисфункция, рак предстательной железы, радикальная простатэктомия, брахитерапия, HIFU, криоабляция.

Keywords: erectile dys, proe cancer, radical proectomy, brachytherapy, HIFU, kryoablation.

Источник

При диагнозе «рак простаты» операция – способ гарантированно избавиться от источника смертельной опасности. После иссечения ткани пораженной железы подвергаются гистологическому исследованию, по результатам которого онколог определит дальнейший план лечения заболевания. Одним из неприятных последствий для мужчины после хирургического вмешательства становится эректильная дисфункция. Проведение сексуальной реабилитации – один из шагов к возвращению привычного для пациента качества жизни.

Простатэктомия: последствия операции по удалению рака простаты

Для пациента, очнувшегося после действия наркоза, кроме болевых ощущений неприятными последствиями удаления простаты при раке становятся недержание мочи. Вопрос эректильной дисфункции начинает беспокоить мужчину несколько позже, уже в процессе восстановления после операции по удалению рака простаты. Масштаб последствий для мужчины зависит от нескольких факторов:

• состояние здоровья и интенсивность сексуальной активности до операции;
• возраст пациента;
• масштабы разрастания опухоли;
• способ иссечения пораженных онкологией тканей.

В норме самопроизвольное восстановление эректильных механизмов занимает от 3 месяцев до года после операции. Если же улучшений не наблюдается, пациенту потребуется помощь специалиста.

Почему происходит снижение половой функции вследствие радикальной простатэктомии

Снижение потенции может наблюдаться у пациента еще до начала лечения. Эректильная дисфункция у мужчин после 50 лет – не редкое явление, учитывая, что многие списывают «угасание сил» на возраст и не обращаются к врачам. Если же до обнаружения онкологии мужчина был сексуально активен, контраст изменения в самочувствии будет заметным и может пошатнуть самооценку пациента.

Почему после удаления простаты при раке последствия настолько выраженные? Радикальное хирургическое вмешательство проводят в первую очередь молодым пациентам. Благодаря современным методам диагностики онкологию предстательной железы можно выявить на ранних стадиях даже у молодого поколения. Таким образом, есть возможность удалить рак простаты радикально, не снижая качества жизни.

Основной причиной развития эректильной дисфункции после удаления рака простаты, по отзывам, врачей становится травма нервно-сосудистых пучков при проведении операции. Они могут целенаправленно удаляться в случае поражения опухолью прилежащих тканей, но в большинстве случаев хирург старается сохранить пути иннервации полового члена. Тем не менее, степень риска зависит:

• от способа проведения операции. Например, при проведении открытой простатэктомии есть риск механического повреждения элементов сосудисто-нервных пучков, вследствие чего возникает эректильная дисфункция. Лапароскопия и роботизированная хирургия позволяют избежать повреждения до 75% случаев.
• Мастерство хирурга – еще один фактор, который нельзя исключать.

Еще одна неприятность для пациента после рака простаты – недержание мочи. Часто «подтекание» наблюдается при физических нагрузках, что может добавить к имеющимся проблемам психологический фактор.

Фармакологические техники реабилитации

Перед началом сексуальной реабилитации проводится диагностика эректильной дисфункции. Предварительно нужно убедиться, что нервная иннервация полового члена не нарушена. Если нервно-сосудистый пучок сохранен, врач назначает прием препаратов, стимулирующих приток крови к органам малого таза и восстановление эректильной функции.

• ФДЭ-5, или ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа. Препараты типа «Виагра», «Сиалис» или «Левитра». Мужчина должен принимать их в соответствии с установленным графиком, перед сном. Назначение медикаментов проводится только после проверки общего состояния, так как компоненты этих препаратов могут ухудшить состояние людей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и диабетиков.
• Вакуум-эректильные устройства, или помпы – также требуют систематического применения для достижения эффекта. Эрекция возникает за счет создания отрицательного давления вокруг полового члена. Помпы не подходят людям с проблемами сосудов. При лечении эректильной дисфункции пожилых мужчин они не подходят.
• Могут применяться в дополнение препараты интракавернозной фармакотерапии. Проще говоря, инъекции, цель которых – расслаблению гладкой мускулатуры и сосудов, препятствующих кровенаполнению пениса. Однако, такие инъекции должны использоваться за 10 минут перед половым актом, что не всегда удобно для пациента.

Консервативные и физиотерапевтические методы лечения эректильной дисфункции работают на мужчинах с крепким здоровьем, дисциплинированных и с отсутствием противопоказаний.

Хирургические техники реабилитации (фаллопротезирование)

Если в течение 6-12 месяцев после проведения простатэктомии потенция не вернулась, консервативные методы не сработали или оказались под запретом из-за индивидуальных особенностей пациента, его хронических заболеваний, то врач может предложить установку фаллопротеза. Протезирование полового члена мужчин – радикальный способ решения проблемы эректильной дисфункции, к нему обращаются в случае, когда другие пути оказались безрезультатными.

По факту мужчине имплантируются протезы, которые компенсируют нарушение кровенаполнения и удержания эрекции за счет внутреннего гибкого сердечника или гидравлического механизма. Предлагаются:

• однокомпонентный полужесткий вариант – парные цилиндры, обеспечивающие пенису осевую твердость;
• трехкомпонентный – цилиндры дополнены резервуаром с физраствором и помпой для нагнетания давления и создания эффекта эрекции.

После фаллопротезирования послеоперационный период включает прием противовоспалительных и антибактериальных препаратов, ограничение физической нагрузки и воздержание от любой сексуальной активности.

Сроки и прогноз восстановления эректильной функции

После операции фаллопротезирования пациент восстанавливается в среднем за 2 месяца. За этот срок организм адаптируется к системе имплантатов, а мужчина психологически привыкает к своему обретенному статусу. Степень удовлетворенности сексуальной жизнью после фаллопротезирования, по отзывам пациентов, оценивается на уровне 80%-90%. При этом в опросе участвуют и сексуальные партнерши прооперированных мужчин.

Если же было принято решение остановиться на средствах консервативного лечения, то здесь протяженность периода реабилитации может достигать 18-24 месяцев. При этом пациент должен все время дисциплинированно выполнять рекомендации врача и принимать назначаемые препараты. В некоторых случаях подразумевается пожизненное назначение.

Источник