Лечение хр простатита азитромицином
По данным современной литературы, хламидиоз относится к числу самых распространенных инфекционных заболеваний, а в России он занимает второе место после гриппа [5]. В настоящее время урогенитальный хламидиоз является более частой причиной урогенитальных заболеваний, чем гонорея, в связи с чем актуальность этой проблемы в последние годы резко возросла [3]. Считается, что до 56% всех хронических простатитов имеют хламидийную этиологию [12]. Уретрогенные хламидийные простатиты чаще всего протекают в форме хронического катарального воспаления. При небольшой продолжительности заболевания они в целом поддаются лечению, но когда болезнь приобретает затяжной характер, отмечается выраженная резистентность к терапии [2].
Общеизвестно, что будучи внутриклеточным паразитом, Chlamydia trachomatis достаточно трудно поддается лечению [1]. Возможность персистенции данного возбудителя в клетках обусловлена внутриклеточным циклом развития и возможностью внутриклеточной L-трансформации C. trachomatis [1,4,6,7], в связи с чем специфические антитела не могут воздействовать на ее вегетативную форму [3,7].
Далеко не все антибиотики эффективны в отношении C. trachomatis. Поскольку рассматриваемый возбудитель является внутриклеточным паразитом, выбор препаратов ограничивается теми, которые способны проникать внутрь клетки и создавать там достаточную терапевтическую концентрацию. В настоящее время предпочтение при лечении хламидийной инфекции гениталий отдается антибиотикам группы макролидов [9,11].
Одним из представителей новой подгруппы макролидных антибиотиков – азалидов – является азитромицин. Благодаря устойчивости в кислой среде и липофильности азитромицин быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Высокие концентрации в тканях (в 10-50 раз выше, чем в плазме крови) и длительный период его полувыведения обусловлены низким связыванием с белками плазмы крови, а также способностью азитромицина проникать в эукариотические клетки и концентрироваться в среде с низким рН, окружающей лизосомы. Эта способность азитромицина накапливаться преимущественно в лизосомах особенно важна в лечении больных хламидиозом. Доказано, что фагоциты доставляют азитромицин в места локализации инфекции, где он высвобождается в процессе фагоцитоза. Концентрация азитромицина в очагах инфекции выше, чем в здоровых тканях на 24-34% и коррелирует со степенью воспалительного процесса. Несмотря на высокую концентрацию в фагоцитах, азитромицин не угнетает их функцию.
Выведение азитромицина из плазмы крови происходит в два этапа: период полувыведения препарата составляет 14-20 ч в интервале от 8 до 24 ч после приема и 41 ч – в интервале от 24 до 72 ч, что позволяет применять его однократно в сутки. Помимо этого, азитромицин сохраняется в бактерицидных концентрациях в очаге воспаления в течение 5-7 дней после приема последней дозы, что позволило разработать короткие курсы лечения.
Целью лечения уретрогенных простатитов является устранение возбудителей, восстановление нормального оттока секрета и функции железы, что возможно лишь при использовании комплексного подхода, включающего, помимо химиотерапии, использование физиотерапевтических и ряда других патогенетических факторов.
Урологическая клиника Российского государственного медицинского университета располагает опытом комплексного лечения 29 больных уретрогенным хламидийным простатитом с использованием азитромицина.
В исследуемой группе возраст больных составил от 19 до 43 лет (в среднем – 27,5). Продолжительность симптомов заболевания не превышала 2 мес. Диагноз основывался на характерных жалобах и данных анамнеза, физикального и клинико-лабораторного обследования.
Большинство больных предъявляли жалобы на боли и ощущение дискомфорта в промежности, иррадиирующие в мошонку, легкую дизурию и расстройства половой сферы, проявляющиеся в укорочении времени полового акта, преждевременной эякуляции и ослаблении эрекции.
При физикальном осмотре у 7 больных были выявлены скудные слизистые выделения из наружного отверстия уретры, что было расценено, как проявления уретропростатита. У всех больных паховые лимфатические узлы были увеличены и умеренно болезненны при пальпации. При пальцевом ректальном исследовании были отмечены болезненность и пастозность предстательной железы.
Основными лабораторными признаками уретрогенного хламидийного простатита являлись содержание в секрете предстательной железы свыше 10 лейкоцитов в поле зрения и одновременное выявление Chlamydia trachomatis при флюоресцентной микроскопии либо методом полимеразной цепной реакции.
Всем больным назначали азитромицин по следующей схеме: в первый день – однократный прием 1 г препарата, далее – через день: в третий и пятый дни лечения – однократно по 500 мг, в седьмой день – 250 мг.
Кроме того, комплекс лечебных мероприятий включал низкоэнергетическую лазеротерапию (трансректальным лазерным аппликатором), лечебный массаж предстательной железы, а также назначение иммунокорректоров (тактивин, декарис), препаратов, улучшающих микроциркуляцию (трентал, эскузан), витаминов группы В и противогрибковых средств (нистатин).
Контрольное обследование проводили через 10 дней и 1 мес после окончания курса антибактериальной терапии.
Субъективное улучшение состояния было отмечено у 24 больных, что составило 83%. Динамика жалоб до и после лечения представлена в табл. 1. Антибактериальная терапия азитромицином при уретрогенном хламидийном простатите имеет высокий симптоматический эффект: через месяц после окончания антибактериальной терапии 90% больных не предъявляли жалоб на боли и ощущение дискомфорта в промежности. Расстройства мочеиспускания были ликвидированы у всех больных уже к 10 суткам после лечения азитромицином. Вместе с тем расстройства половой сферы были отмечены у 5 из 8 больных, что, однако, могло быть связано и с психосоматической природой половых расстройств при простатите, о чем сообщается в литературе [2].
Результаты физикального обследования больных представлены в табл. 2. Выявление увеличенных и болезненных паховых лимфатических узлов лишь у 28% больных через 1 мес после лечения азитромицином косвенно свидетельствует об эффективности действия препарата на воспалительный процесс в органах малого таза, что подтверждают данные пальцевого ректального исследования. Наконец, полное прекращение слизистых выделений из наружного отверстия уретры уже к 10 суткам после окончания антибактериальной терапии с использованием азитромицина у всех 7 больных, имевших их до лечения, демонстрирует быстрое и эффективное воздействие на течение симптомов хламидийного уретрита.
Эффект элиминации Chlamydia trachomatis оценивали по результатам лабораторного обследования: при отсутствии возбудителя через 1 мес после лечения азитромицином эффект оценивали, как полную элиминацию. При выявлении Chlamydia trachomatis через 1 мес элиминацию считали частичной, а при выявлении через 10 дней – констатировали отсутствие элиминации возбудителя.
Полная элиминация возбудителя достигнута у 21 больного (72%), частичная – у 2 (7%), отсутствие элиминации – у 6 пациентов (20%). Полученные данные демонстрируют высокую эффективность элиминации Chlamydia trachomatis при использовании азитромицина: его эффективность (частичная и полная элиминация возбудителя) составила в общей сложности 79%, что сопоставимо с результатами других исследователей [8].
Переносимость азитромицина у всех больных была хорошей, лечение не сопровождалось никакими побочными эффектами.
Таким образом, можно сделать заключение, что азитромицин является эффективным средством для лечения больных уретрогенным хламидийным простатитом. Его действие проявляется как симптоматически, так и в плане элиминации Chlamydia trachomatis.
Уникальные особенности фармакокинетики азитромицина позволяют назначать его однократно в сутки короткими курсами и обеспечивают удобство применения.
Высокая клинико-лабораторная эффективность и хорошая переносимость со всей очевидностью подтверждают, что азитромицин является препаратом выбора в лечении хламидийной инфекции.
Литература:
1. Гомберг М. А., Соловьев А. М., Некрасов А. В. и соавт. Иммунотерапия при хроническом персистирующем урогенитальном хламидиозе. – ЗППП. – 1997. – № 4. – С. 34-36.
2. Ильин И. И. Негонококковые уретриты у мужчин. – М.: Медицина. – 1991. – С. 230-247.
3. Мортон P. С., Кингхорн Дж. Р. Урогенитальная хламидийная инфекция: переоценка данных и гипотезы. – ЗППП. – 2000. – № 2. – С. 4-15.
4. Прозоровский С. В. Проблемы инфектологии. – М: Медицина. -1991. – С. 67-83.
5. Скрипкин Ю. К., Пашинян М. Г. Опыт лечения больных урогенитальным хламидиозом. – Акуш. и гинек. – 2000. – № 1. – С. 50-52.
6. Смирнов Г. Б. Роль плазмид и мигрирующих генетических элементов в эволюции бактерий. – Успехи микробиологии. – 1984. – № 19. – С. 35-74.
7. Тюкавкин В. В. Хламидиоз, иммунобиология, диагностика, лечение. – Бюллетень лабораторной службы. – 1998. – № 7. – С. 10-21.
8. Тюкавкин В. В., Большаков С. Б., Тюкавкина В. Н., Николаева Н. Б., Брюхов В. В., Конев О. Н. Применение Вильпрафена и Сумамеда для лечения генитального хламидиоза. Сравнительный анализ эффективности. – Материалы краевой юбилейной конф. «СПИД: опыт первого десятилетия». – Красноярск. – 2000. – С. 47.
9. Ishiguro М., Koga Н., Kohno S. et all. Penetration ofmacrolides into human polymorphonuclear leukocytes. – J. Antimicrob. Chemother. – 1989. – Vol. 24. – Р. 719-729.
10. Labro М. T. Interaction of macrolides and guinolones with the host defense system. – Eur. Bull. Drug. Res. – 1993. – Vol. 2. Suppl. 1. – P. 7-13.
11. Labro М. T. Pharmacology of spiramycin: a comparison with other macrolides. – Drug. Invest. – 1993. – Vol. 6. Suppl. 1. – P. 15-28.
12. 0lier Ch., Siroy J. La place des chlamydiae dans les infections genitales chez l’homme. – Sem. Hop. Paris. – 1983. – Vol. 59. – P. 2719-2724.
Источник
Фторхинолон при хроническом бактериальном простатите
Хорошая фармакокинетика, высокая концентрация в ткани простаты, хорошая биодоступность. Эквивалентная фармакокинетика при приеме внутрь и парентеральном введении (у ципрофлоксацина, офлоксацина, левофлоксацина, спарфлоксацина). Ципрофлоксацин и офлоксацин имеют пролонгированную форму выпуска – таблетки ОД, позволяющие равномерно высвобождать действующее вещество в течение суток и тем самым поддерживать равновесную концентрацию препарата. Оптимальными при простатите следует считать левофлоксацин (флорацид), ципрофлоксацин, спарфлоксацин (особенно в ассоциации с внутриклеточными инфекциями, передаваемыми половым путем), в меньшей степени – норфлоксацин.
У всех фторхинолонов отмечена высокая активность в отношении типичных и атипичных возбудителей, в том числе Pseudomonas aeruginosa. К недостаткам относятся фото- и нейротоксичность. В целом фторхинолоны можно рассматривать как препараты первой линии в лечении больных на хронический простатит, но только после исключения туберкулеза.
Рекомендуемые дозы:
- левофлоксацин (таваник, флорацид, элефлокс) по 500 мг/сут;
- ципрофлоксацин (ципробай, ципринол) по 500 мг/сут;
- ципрофлоксацин (цифран ОД) по 1 000 мг/сут;
- офлоксацин (заноцин ОД, офлоксин) по 800 мг/сут;
- спарфлоксацин (спарфло) по 200 мг дважды в сутки.
[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Триметоприм
Хорошо проникает в паренхиму простаты. Наряду с таблетками существует форма препарата для внутривенного введения. В современных условиях к плюсам можно отнести невысокую стоимость триметоприма. Однако, хотя препарат и активен в отношении наиболее значимых возбудителей, он не действует на Pseudomonas spp., некоторых энтерококков и некоторых представителей рода Enterobacteriaceae, что ограничивает применение этого лекарства у больных на хронический простатит. Триметоприм выпускается в комбинации с сульфаметоксазолом (400 или 800 мг сульфаметоксазола + 80 или 160 мг триметоприма; соответственно таблетка комбинированного препарата содержит 480 или 960 мг активного вещества).
Рекомендуемые дозы:
- ко-тримаксазол (бисептол 480) по 2 таблетки дважды в сутки.
Тетрациклины
Также выпускаются в двух формах введения, высоко активны в отношении хламидий и микоплазм, поэтому их эффективность выше при хроническом простатите, ассоциированных с заболеваниями, передаваемыми половым путем. Оптимальным является доксициклин (юнидокс солютаб), имеющий лучшие фармакокинетические данные и переносимость.
Рекомендуемые дозы:
- доксициклин (юнидокс солютаб) – 200 мг/сут.
Макролиды
Макролиды (в том числе азалиды) должны применяться только при определенных условиях, поскольку имеется лишь небольшое количество научных исследований, подтверждающих их эффективность при простатите, и эта группа антибиотиков малоактивна в отношении грамотрицательных бактерий. Но совсем отказываться от использования макролидов не стоит, так как они достаточно активны в отношении грамположительных бактерий и хламидий; накапливаются в паренхиме простаты в высоких концентрациях и относительно нетоксичны. Оптимальными препаратами этой группы являются кларитромицин (фромилид) и азитромицин. Рекомендуемые дозы:
- азитромицин (сумамед, зитролид) по 1000 мг/сут первые 1-3 сут лечения (в зависимости от тяжести заболевания), затем по 500 мг/сут;
- кларитромицин (фромилид) по 500-750 мг дважды в сутки.
Прочие препараты
Можно рекомендовать комбинированный препарат сафоцид. Уникальность его состоит в том, что он содержит полный комбинированный однодневный курс лечения в одном блистере (4 таблетки): 1 таб. флуконазола (150 мг), 1 таблетка азитромицина (1,0 г) и 2 таблетки секнидазола А по 1,0 г. Такая комбинация, принятая одновременно, позволяет добиться бактерицидного эффекта в отношении Trichomonas vaginalis, грамположительных и грамотрицательных анаэробов, в том числе Gardnerella vaginalis (секнидазол), в отношении Chl trachomatis, Mycoplasma genitalium, грамположительной и грамотрицательной микрофлоры (азитромицин), а также в отношении грибов рода Candida (флуконазол).
Таким образом, сафоцид отвечает всем требованиям ВОЗ к препаратам, используемым для лечения инфекций, передаваемых половым путем, в том числе, лечение хронического простатита: эффективность не менее 95%, малая токсичность и хорошая переносимость, возможность однократного приема, пероральный прием, медленное развитие резистентности к проводимой терапии.
Показания к приему сафоцида: сочетанные неосложненные инфекции мочеполового тракта, передающиеся половым путем, такие как гонорея, трихомониаз, хламидиоз и грибковые инфекции, сопровождающие их специфические циститы, уретриты, вульвовагиниты и цервициты.
При остром неосложненном заболевании достаточно однократного приема комплекса сафоцид, при хроническом процессе необходим прием по полному комплекту в течение 5 сут.
Европейские рекомендации по ведению больных с инфекциями почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов, составленные коллективом авторов во главе с Naber K.G., настаивают, что при бактериальном хронический простатит, а также при хроническом простатите с признаками воспаления (категории II и III А) антибиотики следует назначать на 2 недели после установления первичного диагноза. После этого проводится повторная оценка состояния пациента, и антибиотикотерапия продолжается только при положительном результате культурального материала, взятого до лечения, или если пациент демонстрирует выраженное улучшение на фоне лечения антибиотиками. Рекомендуемая общая продолжительность лечения составляет 4-6 нед. Предпочтительна пероральная терапия, но дозы антибиотиков должны быть высокими.
Эффективность антибиотиков при так называемом воспалительном синдроме хронической тазовой боли (то, что мы рассматриваем как латентный хронический простатит) авторами руководства со ссылкой на исследования Krieger J.N. и соавт. также объясняется вероятным присутствием бактериальной микрофлоры, не выявленной обычными методами диагностики.
Приведем несколько вариантов базового лечения больных острым простатитом ХИП и латентным ХИП.
Схема лечения при остром простатите
Рекомендуются следующие лекарственные препараты:
- цефтриаксон по 1,0 г на 200 мл раствора хлорида натрия 0,9% внутривенно капельно 2 раза в сут в течение 5 сут, затем 5 сут внутримышечно;
- фуразидин (фурамаг) по 100 мг трижды в сутки 10 сут;
- парацетамол (перфалган) по 100 мл внутривенно капельно на ночь ежедневно по 5 сут;
- меглюмина натрия сукцинат (Реамберин) по 200 мл внутривенно капельно через день, всего 4 инфузии;
- тамсулозин по 0,4 мг ежедневно;
- другая симптоматическая терапия – индивидуально по показаниям.
Схема лечения при хроническом инфекционном и латентно-инфекционном простатитах
Важно – на первичном приеме должен быть выдержан алгоритм обследования. Вначале 3-стаканная проба мочи с ее бактериологическим исследованием, затем – пальцевое ректальное обследование, получение секрета простаты для его микроскопии и посева. Посев призван выявить неспецифическую микрофлору и микобактерии туберкулеза; по показаниям – инфекции, передаваемые половым путем. При обнаружении в секрете простаты лейкоцитов менее 25 в поле зрения следует провести тест-терапию тамсулозином (омник) в течение 5-7 сут с повторным массажем простаты и повторным исследованием ее секрета. Если число лейкоцитов не увеличится, а посевы будут отрицательными, заболевание следует отнести к неинфекционному простатиту (синдром хронической тазовой боли) и проводить соответствующую патогенетическую и симптоматическую терапию. Если при первичном анализе будет визуализировано более 25 лейкоцитов в поле зрения или их число возрастет после тест-терапии, заболевание следует рассматривать как инфекционное или латентно-инфекционное. В таком случае основой лечения становится антибактериальная терапия – эмпирическая в начале, и корригированная после получения результатов бактериологического исследования.
Источник
Азитромицин является действующим началом целого ряда противомикробных препаратов, предоставляемых нашему здравоохранению различными фармацевтическими компаниями мира.
Азитромицин является представителем 15-членных макролидов. Как и все макролиды, он оказывает бактериостатическое действие, нарушая процесс синтеза белка в микроорганизмах-мишенях путем прекращения процессов транслокации и транспептидации [2]. Однако в определенных условиях при создании более высоких внутриклеточных концентраций азитромицин может проявлять бактерицидный эффект на некоторые микроорганизмы.
Азитромицин (Зитроцин и др.) активен в отношении большого числа грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая внутриклеточные патогены.
Наибольшая активность азитромицина как представителя класса макролидов отмечена в отношении грамположительных возбудителей, в частности Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae (кроме метициллинорезистентных штаммов). В отношении энтерококков азитромицин не активен (как и все макролиды) [12,15].
В отношении грамотрицательных микроорганизмов азитромицин имеет самую высокую среди своего класса препаратов активность к Haemophilus influenzae, в том числе к штаммам, продуцирующим b-лактамазы. Он умеренно активен в отношении Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Helicobacter pylori [10].
Наиболее важным является то, что азитромицин проявляет высокую активность в отношении «атипичных» и внутриклеточных патогенов, а также возбудителей ИППП. Препарат действует на Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Chlamydophila pneumoniae, C. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus ducreyi, Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum [15,19].
В последнее время стало известно о клинически доказанной активности этого препарата в отношении некоторых видов возбудителей малярии, токсоплазмоза, коклюша, болезни Лайма и комплекса Mycobacterium avium [14].
Кроме прямого антибактериального действия, азитромицин, как и все макролиды, обладает влиянием на систему неспецифической противоинфекционной защиты. Важное клиническое значение имеет взаимодействие антибиотика с фагоцитами, в результате которого уменьшается активность свободнорадикального окисления и выделение противоспалительных цитокинов, активируются хемотаксис, фагоцитоз и киллинг. Кроме того, макролиды обладают мембраностабилизирующей активностью, улучшают мукоцилиарный клиренс и уменьшают секрецию слизи. Азитромицин имеет наибольшую среди макролидов степень проникновения в полиморфноядерные лейкоциты и значительно дольше задерживается в них, что в большей степени повышает способность к фагоцитозу и антиинфекционной защите. Высокое противовоспалительное, иммуномодулирующее и мукорегулирующее действие азитромицина доказано экспериментальными и клиническими исследованиями [6].
Одним из основных механизмов иммуномодулирующего действия является изменение факторов вирулентности возбудителей. Антибиотики, ингибирующие синтез белка, вызывают изменение клеточной мембраны, характеризующееся уменьшением экспрессии белков с антифагоцитарными функциями (М-протеин), что способствует повышению фиксации СЗ компонента на бактериальной стенке, снижению потребности в опсонинах и улучшению фагоцитоза. С другой стороны, и фагоциты влияют на активность антибактериальных препаратов. Они секретируют вещества, обладающие бактерицидным действием и увеличивающие клеточную проницаемость. В результате наблюдается синергизм с препаратом и усиливается бактерицидный эффект лизоцима, разрушающего микроорганизмы и при низких значениях рН[6].
Любое химиотерапевтическое средство имеет побочные реакции при своем применении. Однако макролиды по праву относятся к самым безопасным антибактериальным препаратам. При приеме азитромицина были зафиксированы случаи вагинита и нефрита, головная боль, головокружение и сонливость, нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, повышенная утомляемость, парестезии, аллергические проявления в виде ангионевротического отека, кожной сыпи, крапивницы. В 64% случаев эти явления были в легкой и в 30% – среднетяжелой формах, причем частота их не превышала 1%. При применении этого препарата у беременных не ожидается риска повреждения плода и отсутствуют свидетельства токсического действия его на плод при исследованиях у животных [9].
Устойчивость микроорганизмов к азитромицину в основном (>90%) определяется двумя механизмами: активным выведением препарата из микробной клетки и модификацией мишени его действия, причем второй механизм дает, как правило, высокий уровень резистентности. В России проблема резистентности к макролидам, и в частности к азитромицину, пока не представляет серьезных проблем и составляет всего 5-6% (доминирующий механизм резистентности – активный выброс антибиотика из микробной клетки, значительно реже – метилирование рибосом) [6].
Азитромицин (Зитроцин и др.) обладает одним из самых высоких среди антибактериальных препаратов тканевым аффинитетом. Максимальное накопление препарата, особенно при развитии микробного воспаления, отмечается, кроме легочной ткани и слизистой, органов женской репродуктивной системы, слизистой желудочно-кишечного тракта, также и в предстательной железе и уретре.
Концентрация азитромицина в моноцитах, макрофагах, фибробластах и полиморфноядерных лейкоцитах в десятки и сотни раз превышает сывороточную концентрацию. Создаваемые высокие тканевые концентрации, существенно превышающие МПК чувствительных микроорганизмов, определяют фармакодинамические преимущества макролидов. Кроме того, накопление макролидов в лизосомах фагоцитирующих клеток формирует при эффективном слиянии фагосом и лизосом терапевтические концентрации в фаголизосомах и цитоплазме – среде обитания Chlamydia spp., Legionella spp., Mycoplasma spp., роль которых в развитии инфекции нижних отделов урогенитального тракта – уретрите и простатите – в последние годы значительно больше, чем роль типичных бактерий: кишечной палочки и других энтеробактерий, стафилококка, энтерококка [5].
Отсюда следует, что на современном этапе в урологической практике азитромицин применяется в основном для лечения заболеваний, передающихся половым путем.
Одной из наиболее проблемных урогенитальных инфекций является хламидиоз. Мочеполовая сфера поражается серотипами C. trachomatis D.K.
Опасностью данной инфекции является малосимптомное течение, поздняя диагностика, последствием которой являются осложнения, основным из которых и у женщин, и у мужчин является бесплодие. Специалисты уделяют особое внимание лечению хламидиоза и его осложненных форм. В настоящее время наибольшую трудность представляют так называемые персистирующие формы хламидий, которые, по всей вероятности, прекратили свое развитие на стадии элементарных телец по неизвестным причинам. Подобное состояние нередко наблюдается после проведенного лечения, когда клиническая симптоматика прошла, но, по данным лабораторных исследований, хламидий еще обнаруживаются [1].
Сложности лечения хламидиоза и других ЗППП связаны не только с особенностями биологии возбудителей, но и с тем, что не все антибактериальные препараты хорошо проникают в воспаленную ткань и секрет предстательной железы, что объясняется барьерной функцией простатического эпителия, увеличением рН секрета железы и местными нарушениями микроциркуляции. Полученные в результате клинических испытаний данные свидетельствуют, что азитромицин – препарат с хорошей тканевой фармакокинетикой, он в высокой степени накапливается в ткани и секрете предстательной железы и длительно там сохраняется. Кроме того, для антибактериальных препаратов важен не только уровень препарата в крови и тканях, но в большей степени соотношение тканевых концентраций и значений МПК (минимально подавляющих концентраций) для возбудителя инфекции. Было показано, что концентрация азитромицина в секрете и ткани предстательной железы превышают значения МПК для C. trachomatis, Ureapl. urealyticum, N. gonorrhoeae и через 24 часа после приема внутрь, когда отмечается максимальный уровень препарата в ткани железы, и через 72 часа, когда концентрация препарата в секрете и ткани становится одинаковой [5].
Полученные данные позволяют сделать заключение, что благодаря уникальной тканевой фармакокинетике азитромицин может назначаться при урогенитальных ИППП короткими курсами или с длительными интервалами между приемами (при хламидийной инфекции этот интервал составляет 7 дней) [8]. Так, уже с 2000 г. существует методика лечения осложненных форм (простатита, тотального уретрита, эпидидимита) урогенитальной хламидийной инфекции азитромицином по 1,0 г однократно в 1-7-14-й дни лечения (3,0 г на курс), так называемая пульс-терапия. При этих формах заболеваний более чем в 90% случаев наряду с хламидиями у пациентов определяется наличие и других микроорганизмов (U. urealyticum, M. genitalium, Trichom. vaginalis, N. gonorrhoeae). Наблюдения показывают, что при такой схеме лечения рецидивы даже через два года отмечаются лишь у 1,2% мужчин и у 2,5% женщин [8].
Такого эффекта невозможно добиться при использовании ни одного из известных на сегодняшний день макролидов или тетрациклинов, применяющихся в терапии хламидиоза. Предложенный курс дробной терапии по 1,0 г с интервалом в 1 неделю способен «перекрыть» от 6 до 8 жизненных циклов С. trachomatis (один цикл – 48-72 часа).
В настоящее время лечение различных форм осложненного хламидиоза методом пульс-терапии проводится не только в России, но и за рубежом [18]. А у нас данная схема вошла в «Федеральное руководство для врачей» (формулярная система), 2002.
В особо тяжелых случаях заболевания, кроме пероральной формы азитромицина, активно используется форма для внутривенного введения.
Проведенные клинические исследования показали, что в настоящее время азитромицин является препаратом выбора для лечения урогенитального хламидиоза у небеременных женщин и альтернативным средством для лечения этого заболевания в период беременности. Он также играет важную роль в профилактике воспалительных заболеваний органов малого таза. Перспективным представляется включение азитромицина в схемы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза в связи с регистрацией в России лекарственной формы препарата для внутривенного введения. Этот препарат активен в отношении основных возбудителей заболевания, обеспечивает быстрое создание терапевтической концентрации в очаге воспаления, а также оказывает иммуномодулирующее действие, повышающее неспецифическую иммунологическую реактивность организма. Наличие у азитромицина лекарственных форм для перорального и парентерального введения позволяет использовать ступенчатую терапию, что, в свою очередь, способствует снижению экономических затрат и повышению качества жизни пациентов в период лечения [7].
К сожалению, уже имеются первые сообщения, свидетельствующие о появлении единичных штаммов хламидий, устойчивых к азитромицину [1]. Это достаточно грозный признак, говорящий о начале процесса приспосабливаемости хламидий к одному из основных антибиотиков выбора, что в будущем чревато ростом заболеваемости и новыми осложнениями.
Данные научных исследований были подкреплены данными клинических исследований, а затем и клинического применения азитромицина при гонококковой инфекции. Они показывают, что активность этого препарата в отношении гонококков достаточно высока, а количество резистентных к этому препарату штаммов составляет не более 3% (а, например, к ципрофлоксацину – порядка 35%) [3].
Есть данные, свидетельствующие о возможности применения азитромицина для терапии раннего сифилиса, – в проведенных исследованиях этот препарат был немного эффективнее бензатинбензилпенициллина (97,7% против 95%) во время лечения, через 3 и через 6 месяцев после завершения терапии [16].
Уже длительное время азитромицин используется для лечения шанкроида (инфекция, вызываемая Haemophilus ducreyi) [17], негонококкового уретрита [20] и паховой гранулемы (донованоз, вызываемый Calymmatobacterium granulomatis) [13].
В настоящий момент азитромицин (Зитроцин и др.) продолжает оставаться уникальным препаратом при целом ряде инфекционных заболеваний, особенно при урогенитальных инфекциях.
Проблема резистентности как грамположительных, так и грамотрицательных клинических штаммов основных возбудителей к азитромицину в России пока не является актуальной и не требует быстрейшего решения. Хороший профиль переносимости позволяет применять данный препарат у широкого контингента пациентов.
В последние годы стало возможным использование азитромицина и для ступенчатой терапии, прежде всего для осложненных воспалительных заболеваний органов малого таза, в связи с появлением формы для внутривенного применения.
Азитромицин является одним из немногих антибиотиков, который в связи с его малой токсичностью и отсутствием серьезных побочных явлений разрешен для применения у детей с раннего возраста, а также при беременности.
Недостаточное внимание при назначении азитромицина уделяется его иммуномодулирующим свойствам, но, скорее всего, со временем эти его неантибиотические признаки найдут свое полноценное клиническое применение.
Суммируя все вышесказанное, необходимо подчеркнуть, что азитромицин не только не исчерпал свой практический потенциал, но и продолжает оставаться одним из важнейших и перспективнейших препаратов современной антибактериальной терапии и в амбулаторных, и в стационарных условиях. А создание на основе азитромицина новых препаратов-генериков, углубляющих его иммуномодулирующие свойства, открывает новые широкие горизонты его применения, в том числе и в области урологической практики.
Литература
1. Аковбян В.А. Рациональная терапия инфекций, передаваемых половым путем.Consilium medicum, 2000,т.2, №4
2. Веселое А.В., Козлов Р.С. Азитромицин: современные аспекты клинического применения. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2006, т.8, №1
3. Исследование АРГОН, НИИ АХ СГМА. 2002-2004. Предварительные данные.
4. Карпов О.И. Оригинальные препараты и копии макролидов: тенденции противостояния. medi.ru Информация для профессионалов здравоохранения.2005.
5. Комаров Р.В., Деревянко И.И., Яковлев СВ. и др.. Фармакокинетика азитромицина при урогенитальных инфекциях. Инфекции и антимикробная терапия. 2001,т.З, №6
6. Ушкалова Е.А. Применение азитромицина для профилактики и лечения воспалительных заболеваний органов малого таза и урогенитального хламидиоза. medi.ru Информация для профессионалов здравоохранения. 2005
8. Чеботарев В.В., Чеботарева Н.В., Касымов Б.М., Гомберг М.Н. Отдаленные результаты лечения больных осложненными формами урогенитального хламидиоза азитромицином по схеме 1-7-14. Оригинальные статьи ИПППМз, 3, 2003
9. Data available from www.fda.dov.
l0. Delmee M., Carpenter M.,Glupczynski Y., et al. In vitro susceptibilities of 180 clinical isolates of Haemophilus influenzae to ampicillin, amoxicillin/clavulanat, cefaclor, cefuroxime, cefotaxime, clarithromycin and azithromycin. Acta Clin Belg 1996;51:237-43
11. Hoepelman I.M., Schneider M.M.E. Intern J Antimicrob Agents 1955;5:145-67
12. Mendes СМ., Sinto S.I., Oplustil CP.,et al. In vitro susceptibility of gram-positiv cocci isolated from skin and respiratory tract to azithromycin and twelve other antimicrobial agents. Braz J Infect Dis 2001;5:269-76
13. 0’Farrel N. Donovanosis. Sex Transm Infect 2002; 78:452-7
14. 0hrt C.,Willingmyre G.D., Lee P., et al. Assessment of azithromycin in combination with other antimalarial drugs against Plasmodium falciparum in vitro. Antimicrob Agents Chemother 2002;46:2518-24
15. 0mura S., editor. Macrolid Antibiotics. 2 edition. Academic Press; 2002.
16. Riedner D., Rusizoka M., Todd J., et al. -dose azithromycin versus penicillin G benzathine for the treatment of early syphilis. N Engl J Med 2005;22:353:1236-44
17. Schmid G.P. Treatment of chancroid. Clin Infect Dis 1999;28 (Suppl l):S14-20
18. Shepard R.M.,Weidler D.J.,Garg D.C. et al. Program and Abstracts of the 27th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. New Iork,USA,Oct.4-7,1987;abstr.239
19. Stout J.E., Sens K., Mietzner S. Comparative activity of quinolones, macrolides and ketolides against Legionella species using in vitro broth dilution and intracellular susceptibility testing. Int J Antimicrob Agents 2005; 25:302-7
2O. Tan H.H.,Chan R.K. An open label comparative study of azithromycin and doxycycline in the treatment of non-gonococcal urethritis in males and Chlamydia trachomatis cervicitis in femal sex workers in an STD clinic in Singapore. Singapore Med J 1999;40:519-23
Источник