История болезни по простатиту

Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî, åãî æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè. Ðàññïðîñ ïî ñèñòåìàì îðãàíîâ. Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ õðîíè÷åñêîãî ïðîñòàòèòà. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, îáîñíîâàíèå ëå÷åíèÿ. Ðåêîìåíäàöèè ïî àìáóëàòîðíîìó íàáëþäåíèþ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://allbest.ru

ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ

1. ÔÈÎ:

2. Âîçðàñò: 68 ëåò, 20.03.1947 ã

3. Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå

4. Ìåñòî ðàáîòû: íå ðàáîòàåò

5. Ìåñòî æèòåëüñòâà:

6.Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 28.11.2015

7. Íàïðàâèâøåå ó÷ðåæäåíèå:

8. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: õðîíè÷åñêèé ïðîñòàòèò îáîñòðåíèå

9. Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé:

à) îñíîâíîé: ÄÃÏÆ 2ñò., õðîíè÷åñêèé ïðîñòàòèò îáîñòðåíèå

á) îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî: îñòðàÿ çàäåðæêà ìî÷åèñïóñêàíèÿ

â) ñîïóòñòâóþùèé: Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 3 ñòàäèÿ, ðèñê 4.ÈÁÑ, ñòåíîêàðäèÿ ÔÊ 3. ÕÑÍ 2À ÔÊ3.

1. ÆÀËÎÁÛ ÁÎËÜÍÎÃÎ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ

Áîëü âíèçó æèâîòà, ïîçûâû ïîìî÷èòñÿ, îòñóòñòâèå ñàìîñòîÿòåëüíîãî ìî÷åèñïóñêàíèå

2. ÐÀÑÑÏÐÎÑ ÏÎ ÑÈÑÒÅÌÀÌ ÎÐÃÀÍÎÂ

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ: ñóõîé êàøåëü, îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: êîëþùèå áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, âîçíèêàþùèå ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïîâûøåíèå ÀÄ äî180/100 ìì ðò.ñò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ: æàëîá ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ íå ïðåäúÿâëÿåò.

Ñèñòåìà ìî÷åâûäåëåíèÿ: íîþùèå áîëè âíèçó æèâîòà, îòñóòñòâèå ñàìîñòîÿòåëüíîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ, ÷àñòûå ïîçûâû ê ìî÷åèñïóñêàíèþ. Öâåò ìî÷è ñâåòëî-æåëòûé,ìóòíàÿ.

Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà: æàëîá ñî ñòîðîíû îïîðíî-äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû íå ïðåäúÿâëÿåò.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: íàðóøåíèé ñî ñòîðîíû ýíäîêðèííîé ñèñòåìû íåò.

Íåðâíî-ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà: âûñøàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà áîëüíîé ñïîêîéíàÿ, íàñòðîåíèå íîðìàëüíîå, ïîâûøåííîé ðàçäðàæèòåëüíîñòè íåò, èìååò èíòåðåñ ê ðàáîòå, íàñòîé÷èâà â äîñòèæåíèè öåëè, âçàèìîîòíîøåíèÿ â áûòó õîðîøèå, îáùèòåëüíàÿ. Ïàìÿòü è âíèìàíèå ñîõðàíåíû. Ñîí ãëóáîêèé è ïðîäîëæèòåëüíûé, ñíîâèäåíèÿ îáû÷íûå, áåññîííèöû íåò. Ãîëîâíûõ áîëåé íåò, ìåëüêàíèÿ ìóøåê ïåðåä ãëàçàìè, øóìà è çâîíà â óøàõ, ãîëîâîêðóæåíèé íåò. Äðîæàíèÿ êîíå÷íîñòåé, íàðóøåíèé ïîõîäêè, íàðóøåíèé êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íåò.

Îðãàíû ÷óâñòâ: Çðåíèå, îáîíÿíèå, îñÿçàíèå, âêóñ ñî ñëîâ áîëüíîãî íå èçìåíåíû.

3. ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß (Anamnesismorbi)

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2012 ãîäà, êîãäà ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàëà íîþùàÿ áîëü âíèçó è çàòðóäíåíèÿ ñ ìî÷åèñïóñêàíèåì. Ñî ñëîâ áîëüíîãî â òå÷åíèè 3 ëåò íàáëþäàëñÿ ó óðîëîãà â ïîëèêëèíèêå ÎÊÁ ïî ïîâîäó ÄÃÏÆ, õðîíè÷åñêîãî ïðîñòàòèòà. Ñ 13.11.2015 ïî 26.11.2015 íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÖÐÁ ïî ïîâîäó îñòðîé çàäåðæêè ìî÷åèñïóñêàíèÿ(îáúåì ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ íå óòî÷íÿåò). 28.11 âîçíèêëà íîþùàÿ áîëü âíèçó æèâîòà, áîëüíîé îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ÎÊÁ è â ïîñëåäóþùåì áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ñòàöèîíàð óðîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ.

4.ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ (Anamnesisvitae)

Ðàçâèòèå â äåòñêîì âîçðàñòå: Ðîäèëñÿ â Îìñêîé îáë., â ñåëå Áàéäàëèí â ïîëíîöåííîé ñåìüå, çäîðîâûì ðåá¸íêîì. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ðàííåì äåòñòâå íîðìàëüíî. Â äåòñòâå ïåðåíåñ âåòðÿíóþ îñïó. Â ôèçè÷åñêîì è óìñòâåííîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Èìååò ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå.

Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ: Æèëèùíûå è ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ â áûòó óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Íà äàííîå âðåìÿ â êâàðòèðå ïðîæèâàåò ñ æåíîé è äâóìÿ äåòüìè. Ïèòàíèå äîñòàòî÷íîå, ðåãóëÿðíîå, ïîëíîöåííîå, ðàçíîîáðàçíîå.

Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: Â 1990 ã. ïåðåíåñ òóáåðêóëåç. ÂÈ×, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è ñâîèõ áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò

Ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè/òðàâìû: Îòðèöàåò.

Ãåìîòðàíñôóçèè: Ïåðåëèâàíèé êîìïîíåíòîâ êðîâè îòðèöàåò.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, âàêöèí, ïðîäóêòîâ ïèòàíèÿ îòðèöàåò.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç: Íå îòÿãîù¸í.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Êóðåíèå, çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì îòðèöàåò. Óïîòðåáëåíèå íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâ îòðèöàåò.

ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ

Ñîçíàíèå: ÿñíîå, ðåàêöèÿ íà îêðóæàþùåå ñäåðæàííàÿ, íàñòðîåíèå ðîâíîå.

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå.

Òåëîñëîæåíèå: ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà.

Êîæíûé ïîêðîâ: Êîæà ñìóãëîãî öâåòà, î÷àãîâ äåïèãìåíòàöèè è ãèïåðïèãìåíòàöèè, âûñûïàíèé, ðàñ÷åñîâ, ïîäêîæíûõ êðîâîèçëèÿíèé, òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò. Ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðóáöîâ íåò. Êîæà óìåðåííîé âëàæíîñòè, ýëàñòè÷íàÿ. Òèï îâîëîñåíèÿ ìóæñêîé.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå: ñëèçèñòûå ðòà, êîíúþíêòèâû, ãóá ðîçîâûå áåç âûñûïàíèé.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: Ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Â ïàëüïèðóåìûõ ó÷àñòêàõ áîëåçíåííîñòè, îïóõîëåâûõ îáðàçîâàíèé, ãåìàòîì, ãíîéíèêîâ, ïîäêîæíîãî õðóñòà íå âûÿâëåíî.

Îòåêè: Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè îòåêîâ íà ëèöå, ïîÿñíèöå, æèâîòå è íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ íå âûÿâëåíî.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåò. Êîæà íàä íèìè ñìóãëîãî öâåòà, ðóáöû, ñâèùè îòñóòñòâóþò. Ãðóïïû ïåðèôåðè÷åñêèõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìûøöû: Ïðè îñìîòðå ìûøöû íîðìîòðîôè÷íûå, ñèììåòðè÷íûå. Ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû íîðìîòîíè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå, î÷àãîâ óïëîòíåíèÿ â ìûøöàõ íåò. Ïàðåçîâ, ïàðàëè÷åé, ñóäîðîã íåò. Ìûøå÷íàÿ ñèëà ñîõðàíåíà, îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí.

Êîñòè: Ïðè îñìîòðå äåôîðìàöèé êîñòåé íå âûÿâëåíî. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè íå âûÿâëåíî, íà ïîâåðõíîñòè êîñòåé íåðîâíîñòåé, óòîëùåíèé, ðàçìÿã÷åíèÿ íåò. Ñèìïòîì «áàðàáàííûõ ïàëüöåâ» îòðèöàòåëüíûé.

Ñóñòàâû: Ïðè îñìîòðå ñóñòàâû íå óâåëè÷åíû, äåôîðìàöèè è äåôèãóðàöèè ñóñòàâîâ íåò, êîæà íàä ñóñòàâàìè ñìóãëîãî öâåòà, îòå÷íîñòè, âûñûïàíèé, óçëîâ íàä ñóñòàâàìè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, ôëþêòóàöèè, ìåñòíîãî ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû íå âûÿâëåíî. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå, äâèæåíèÿ áåçáîëåçíåííûå, õðóñòà è ïîùåëêèâàíèÿ íåò.

ÎÑÌÎÒÐ ÏÎ ÑÈÑÒÅÌÀÌ ÎÐÃÀÍÎÂ

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Îñìîòð: Ôîðìà íîñà ïðàâèëüíàÿ, íå óâåëè÷åí â ðàçìåðàõ, ñïèíêà íîñà ïðÿìàÿ. Äåôîðìàöèè è ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè ãîðòàíè íåò. Ãîëîñ ãðîìêèé è ÷èñòûé. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè çàïàâøèå, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé, ëîïàòêè è êëþ÷èöû âûñòóïàþò óìåðåííî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íå âûÿâëåíî. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íûå. Äûõàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. ×èñëî äûõàíèé â ìèíóòó 14, äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå, ñîîòíîøåíèå âäîõà è âûäîõà íå íàðóøåíî.

Ïàëüïàöèÿ: Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå óìåðåííîé ñèëû, îäèíàêîâîå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.

Ïåðêóññèÿ:Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ ñïåðåäè, ñçàäè è ïî áîêîâûì ïîâåðõíîñòÿì ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê, îäèíàêîâûé íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè. Ãàììà çâó÷íîñòè ñîõðàíåíà. Âåðõóøêè ëåãêèõ ñïåðåäè íàõîäÿòñÿ ñïðàâà – íà 3 ñì, ñëåâà – íà 3,5 ñì âûøå êëþ÷èö, ñçàäè – íà óðîâíå 7 øåéíîãî ïîçâîíêà. Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ ñïðàâà: ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè – 5 ìåæðåáåðüå, ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – 6 ðåáðî, ïî ïåðåäíåå àêñèëëÿðíîé ëèíèè – 7 ðåáðî, ïî ñðåäíåé àêñèëëÿðíîé ëèíèè- 8 ðåáðî, ïî çàäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè – 9 ðåáðî, ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè – 10 ðåáðî, ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè – íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà. Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ ñëåâà: ïî ïåðåäíåé àêñèëëÿðíîé ëèíèè- 7 ðåáðî, ïî ñðåäíåé àêñèëëÿðíîé ëèíèè- 8 ðåáðî, ïî çàäíåé àêñèëëÿðíîé ëèíèè – 9 ðåáðî, ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè – 10 ðåáðî, ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè – íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà. Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ ñïðàâà: ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – 5 ñì, ïî ñðåäíåé àêñèëëÿðíîé ëèíèè – 7 ñì, ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè – 5 ñì. Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ ñëåâà: ïî ñðåäíåé àêñèëëÿðíîé ëèíèè – 7 ñì, ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè – 5 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ: Ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, îäèíàêîâîå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè, ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð: Ïðè îñìîòðå âåíû è àðòåðèè øåè íå âûñòóïàþò íàä ïîâåðõíîñòüþ êîæè, âèçóàëüíî ïóëüñàöèÿ àðòåðèé øåè íå âèçóàëèçèðóåòñÿ. Ïðè îñìîòðå ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëèçèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíå êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ëîêàëèçîâàííûé, ñðåäíåé âûñîòû. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé íàä îáëàñòüþ ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ îòñóòñòâóþò.

Ïàëüïàöèÿ: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ëîêàëèçîâàííûé, ñðåäíåé ñèëû è âûñîòû, íåðåçèñòåíòíûé, ïîëîæèòåëüíûé. Ïàòîëîãè÷åñêèå ïóëüñàöèè (ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ïóëüñàöèè àîðòû, ëåãî÷íîé àðòåðèè, ýïèãàñòðàëüíàÿ), ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå îòñóòñòâóþò.

Ïåðêóññèÿ: Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ïðàâà – íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå, âåðõíÿÿ – íà óðîâíå 3 ðåáðà, ëåâàÿ – íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå. Ãðàíèöû ñîñóäèñòîãî ïó÷êà íå âûõîäÿò çà êðàÿ ãðóäèíû, åãî øèðèíà – 5 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 68 óäàðîâ â ìèíóòó. I òîí íà âåðõóøêå ïðèãëóøåí, íèçêèé, ïðîäîëæèòåëüíûé. Ñîîòíîøåíèå ïåðâîãî è âòîðîãî òîíîâ íà âåðõóøêå íå èçìåíåíî. ÀêöåíòàII òîíà íàä àîðòîé, ðàñùåïëåíèÿ è ðàçäâîåíèÿ IIòîíà íåò. Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ íå âûÿâëåíî.

Èññëåäîâàíèå ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ: Ïðè îñìîòðå âèñî÷íûå àðòåðèè íå âûñòóïàþò íàä ïîâåðõíîñòüþ êîæè, âèçóàëüíî ïóëüñàöèÿ âèñî÷íûõ àðòåðèé íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïàòîðíî ïóëüñàöèÿ âèñî÷íûõ àðòåðèé óìåðåííî âûðàæåíà, îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà ãëàäêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.

Ïðè îñìîòðå ñîííûå àðòåðèè íå âûñòóïàþò íàä ïîâåðõíîñòüþ êîæè, âèçóàëüíî ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïàòîðíî ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé óìåðåííî âûðàæåíà, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.

Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé ÷àñòîòà – 78 óäàðîâ â ìèíóòó, íàïîëíåíèå è íàïðÿæåíèå óäîâëåòâîðèòåëüíûå, âåëè÷èíà è ôîðìà íå èçìåíåíà, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà ãëàäêàÿ è ýëàñòè÷íàÿ.

Ïðè îñìîòðå âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà, âåíû íå âûñòóïàþò íàä ïîâåðõíîñòüþ êîæè. Ïàëüïàòîðíî ñòåíêà âåí ãëàäêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïðè îñìîòðå àðòåðèè òûëà ñòîïû íå âûñòóïàþò íàä ïîâåðõíîñòüþ êîæè, âèçóàëüíî ïóëüñàöèÿ àðòåðèé òûëà ñòîïû íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïàòîðíî ïóëüñàöèÿ àðòåðèé òûëà ñòîïû óìåðåííî âûðàæåíà, îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà ãëàäêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Îñìîòð: ßçûê ðàñïîëîæåí ïî ñðåäèííîé ëèíèè, íå óâåëè÷åí, ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûé, ñîñî÷êè óìåðåííî âûðàæåíû, íàëåò íà ÿçûêå îòñóòñòâóåò. Çóáû ñîõðàíåíû. Äåñíû, ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå, íàëåòà, ãåìîððàãèé, èçúÿçâëåíèé íåò. Ïðè îñìîòðå æèâîò íå óâåëè÷åí, îâàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âîëí ïåðèñòàëüòèêè è àíòèïåðèñòàëüòèêè íåò. Ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî, ïóïîê óìåðåííî âòÿíóò. Ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ îòñóòñòâóþò,ñòðèé, âûñûïàíèé, ó÷àñòêîâ ãèïåð- è äåïèãìåíòàöèè íà êîæå áðþøíîé ñòåíêè íåò, âåíîçíàÿ ñåòü íå ðàñøèðåíà. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö â ïóïî÷íîé è ëîáêîâîé îáëàñòÿõ, ðàçìåðîì 10õ0,5 ñì., ðîçîâîãî öâåòà, íå ñïàÿí ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, óìåðåííî áîëåçíåííûé.

Ïåðêóññèÿ: Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííûé òèìïàíèò, îäèíàêîâûé íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ áðþøíîé ïîëîñòè.

Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà: Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Çíà÷èòåëüíîãî óâåëè÷åíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî. Îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé â áðþøíîé ñòåíêå, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò. Ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà îòñóòñòâóåò. Áåëàÿ ëèíèÿ æèâîòà, ïàõîâûé êàíàë ñ äâóõ ñòîðîí, áåäðåííûå êîëüöà áåç èçìåíåíèé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû (ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà è ñèìïòîì Âîñêðåñåíñêîãî) îòðèöàòåëüíûå.

Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà: Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â òèïè÷íîì ìåñòå, â âèäå öèëèíäðà, äèàìåòðîì 3 ñì, ïëîòíî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííàÿ, óìåðåííî ïîäâèæíàÿ, íå óð÷èò.

Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â òèïè÷íîì ìåñòå, â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 3 ñì, ìÿãêîýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííàÿ, óìåðåííî ïîäâèæíàÿ, óð÷èò.

Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â îáëàñòè ïå÷åíî÷íîãî è ñåëåçåíî÷íîãî óãëîâ, â âèäå ìÿãêîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì 4 ñì, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííàÿ, ëåãêî ñìåùàåòñÿ, óð÷èò.

Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà ïàëüïèðóåòñÿ â òèïè÷íîì ìåñòå â âèäå ðîâíîé, áåçáîëåçíåííîé ñêëàäêè òîëùèíîé 1,5 ñì ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ. Øóì ïëåñêà îòñóòñòâóåò.

Ïðèâðàòíèê íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ: Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà âûñëóøèâàåòñÿ øóì êèøå÷íîé ïåðèñòàëüòèêè. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû íàä ïå÷åíüþ è ñåëåçåíêîé, ñîñóäèñòûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü: Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, êðàé ðîâíûé, ìÿãêèé, çàêðóãëåí, áåçáîëåçíåííûé, ëåãêî ïîäâîðà÷èâàåòñÿ.

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè íàõîäèòñÿ íà óðîâíå 5 ðåáðà, íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – íà óðîâíå ðåáåðíîé äóãè, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ëèíèè îò ïóïêà äî îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå – íà 2 ñì êíóòðè îò ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 14-11-9 ñì.

Äíî æåë÷íîãî ïóçûðÿ íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, Îðòíåðà, Êåðà, Ìåðôè, Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî îòðèöàòåëüíûå.

Ñåëåçåíêà: Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ðàçìåðû ñåëåçåíêè: ïîïåðå÷íèê – 4 ñì, äëèííèê – 6 ñì.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà: Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Òî÷êè äå Æàðäåíà, Ìåéî-ÐîáñîíàIè IIáåçáîëåçíåííûå.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð: Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ãèïåðåìèè êîæè, ïðèïóõëîñòè, ñãëàæèâàíèÿ êîíòóðîâ íå îáíàðóæåíî. Ïðè îñìîòðå íàäëîáêîâîé îáëàñòè îðãàíè÷åñêîãî âûáóõàíèÿ íå âûÿâëåíî.

Ïåðêóññèÿ: Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ïàëüïàöèÿ: Ïî÷êè è äíî ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà: Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû íåò. Êîæà íàä ùèòîâèäíîé æåëåçîé íå èçìåíåíà. Ïåðåøååê è äîëè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

ËÎÊÀËÜÍÛÉ ÑÒÀÒÓÑ (Status localis)

Ïàëüïèðóåòñÿ áîëåçíåííàÿ, òóãîýëàñòè÷íàÿ ïðîñòàòà 5ñì.

5. ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 28.11.2015.

Èññëåäóåìûé ïàðàìåòð

Ïîêàçàòåëü ïàöèåíòà

Åäèíèöà èçìåðåíèÿ

Íîðìà ëàáîðàòîðíîãî ïîêàçàòåëÿ

Ýðèòðîöèòû

Ëåéêîöèòû

Ïàëî÷êîÿäåðíûå

Ñåãìåíòîÿäåðíûå

Ýîçèíîôèëû

Áàçîôèëû

Ëèìôîöèòû

Ìîíîöèòû

Òðîìáîöèòû

Ãåìîãëîáèí

ÑÎÝ

4,9

8,4

–

397

134

1012/ë

109/ë

ã/ë

ìì/÷

3,8-5,3

4,0-9,0

1-6

45-72

0-5

0-1

18-40

2-9

180-400

115-145

2-15

Çàêëþ÷åíèå: Îáùèé àíàëèç êðîâè áåç èçìåíåíèé.

Àíàëèç íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû â êàïèëëÿðíîé êðîâè îò 28.11.2015

Èññëåäóåìûé ïàðàìåòð	Ïîêàçàòåëü ïàöèåíòà	Åäèíèöà èçìåðåíèÿ	Íîðìà ëàáîðàòîðíîãî ïîêàçàòåëÿ
Ãëþêîçà	6,6	ììîëü/ë	3,8-6,1

Çàêëþ÷åíèå: Ñîäåðæàíèå ãëþêîçû â êàïèëëÿðíîé êðîâè ïðåâûøàåò íîðìó.

Ìèêðîðåàêöèÿ íà ñèôèëèñ îò 28.11.2015

Ðåçóëüòàò: îòðèöàòåëüíûé.

Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ

Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè îò 30.11.2015

Çàêëþ÷åíèå: Ìàëûå ïîñòòóáåðêóëåçíûå èçìåíåíèÿ â âèäå ïåòðèôèöèðîâàííûõ î÷àãîâ â ïðàâîì ëåãêîì è ïíåâìîôèáðîçà.Ýìôèçåìà ëåãêèõ. Ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà,ïîñòâîñïàëèòåëüíîãî ôèáðîçà â íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî.Èçìåíåíèÿ â ñåðäöå è êðóïíûõ ñîñóäàõ õàðàêòåðíû äëÿ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Ïëåâðîñïàå÷íûå èçìåíåíèÿ.

Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè(ïå÷åíü, æåë÷íûé ïóçûðü, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ñåëåçåíêà, ïî÷êè) îò 30.11.2015.

Çàêëþ÷åíèå: Ìåòåîðèçì. ÓÇ ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà, çàñòîéíûõ ÿâëåíèé â æåë÷íîì ïóçûðå, óïëîòíåíèå ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íîé ñèñòåìû ïî÷åê.

õðîíè÷åñêèé ïðîñòàòèò ëå÷åíèå

6. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ÄÃÏÆ 2ñò., õðîíè÷åñêèé ïðîñòàòèò îáîñòðåíèå

Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî: îñòðàÿ çàäåðæêà ìî÷åèñïóñêàíèÿ

Ñîïóòñòâóþùèé: Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 3 ñòàäèÿ, ðèñê 4.ÈÁÑ, ñòåíîêàðäèÿ ÔÊ 3. ÕÑÍ 2À ÔÊ3.

ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÎÑÍÎÂÍÎÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß

Äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ïðîñòàòèò îáîñòðåíèå. Ýòîìó ñâèäåòåëüñòâóþò æàëîáû, ïðåäúÿâëÿåìûå áîëüíûì, à èìåííî: æàëîáû íà áîëè âíèçó æèâîòà, ïîçûâû ïîìî÷èòñÿ, îòñóòñòâèå ñàìîñòîÿòåëüíîãî ìî÷åèñïóñêàíèå. Ïðè ýòîì èç àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ âûÿñíåíî, ÷òî ó áîëüíîãî ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàëè îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïðîñòàòèòà è îí íàáëþäàëñÿ ïî ýòîìó çàáîëåâàíèþ ó âðà÷à-óðîëîãà â òå÷åíèè 3 ëåò. Â ðåçóëüòàòå ïàëüöåâîãî ðåêòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ áûëà âûÿâëåíà òóãîýëàñòè÷íîñòü è áîëåçíåííîñòü ïðîñòàòû.

Ñóììèðóÿ æàëîáû ïàöèåíòà, õàðàêòåð íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, äàííûå àíàìíåçà, ôèçèêàëüíûõ, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ó ïàöèåíòà õðîíè÷åñêîãî ïðîñòàòèòà â ñòàäèþ îáîñòðåíèÿ.

7.ËÅ×ÅÍÈÅ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ

1. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ: Ceftriaxoni 1ãð., â/ì, 2 ðàçà â äåíü,10 äíåé

2. ÍÏÂÑ: Dolac 1ìë., 30 ìã/ìë, â/ì, 3 ðàçà â äåíü, 4 äíÿ

3. Ñïàçìîëèòèê: Papaverini hydrochloridi 2% 2 ìë 3 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 5 äíåé.

ÄÍÅÂÍÈÊÈ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß

29.11.2015 07:52

Æàëîáû: íà ææåíèå âíèçó æèâîòà è â óðåòðå, çàòðóäíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå

Îáúåêòèâíî: Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî çà âðåìÿ íàáëþäåíèÿ îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7. Â ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, õðèïû îòñóòñòâóþò. Ïîêàçàòåëè ãåìîäèíàìèêè ñòàáèëüíûå. ÀÄ 130/80 ìì.ðò.ñò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 70 â ìèí. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, íåìíîãî áîëåçíåííûé íàä ëîíîì. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Íàïðÿæåíèå áðþøíîé ñòåíêè íåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå çàòðóäíåííî, áîëåçíåííîå, ñ ðåçüþ. Ìî÷à ñâåòëàÿ, äèóðåç äîñòàòî÷íûé. Ïîëó÷àåò ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíóþ òåðàïèþ.

30.11.2015 10:00

Æàëîáû: íà óìåðåííî çàòðóäíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå ñ áîëüþ è ðåçüþ

8.ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ ÏÎ ÄÀËÜÍÅÉØÅÌÓ ËÅ×ÅÍÈÞ ÍÀ ÀÌÁÓËÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ

1. Èñêëþ÷èòü èç ðàöèîíà: êîï÷åíîñòè, ñîëåíüÿ, êðåïêèé ÷àé, êîôå, ãàçèðîâêè è ò.ï.

2. Ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè: ïåøèå ïðîãóëêè, îñóùåñòâëÿòü òðåíèðîâêó ÿãîäèö è ïðîìåæíîñòè.

3. Íàáëþäåíèå ó âðà÷à-óðîëîãà ðàç â ìåñÿö.

4. Ïîñòîÿííûé êîíòðîëü ÀÄ è ïóëüñà

5. Êîíñóëüòàöèÿ ó âðà÷à-êàðäèîëîãà.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Скачать историю болезни [20,7 Кб] Информация о работе

История болезни:

Аденома предстательной железы

Выполнила:

студентка 311 ф. гр.

Галянина Кристина

Наименование лечебного учреждения – Республиканская клиническая больница.

Дата и время поступления – 2.05.2012г.10: 30

Отделение – Урология Палата – 34

Фамилия Имя Отчество –

Пол – муж.

Возраст и дата рождения – 73 года, 1.07.1938 г.

Группа крови – 1 (0) Rh (+)

Место жительства – г. Рузаевка.

Место работы – пенсионер

Кем направлен – Центральная городская больница города Рузаевки.

Вид транспортировки – может идти сам.

Диагноз направившегося учреждения – Аденома предстательной железы.

Диагноз при поступлении – Аденома предстательной железы.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО – Предъявлены жалобы на учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4–5 раз, затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания. Жалуется на появившуюся раздражительность, быструю утомляемость, нарушения сна.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ – считает себя больным около 8 лет, когда впервые появились выше описанные жалобы, но были менее выражены. Обратился в больницу по месту жительства, было назначено лечение двумя таблетированными препаратами, после чего через месяц наступило улучшение. В начале этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы стали более выраженными, в поликлинике по месту жительства было предложено направление.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Больной родился 1.07.1938 года в сельской местности. Воспитывался в семье один. Начал ходить в 1 год. В физическом и умственном развитии не отставал. В школу пошёл в 8 лет. Условия развития больного были хорошие. Питание хорошее. Мать больного умерла от пневмонии, отец от ДТП.

Семейный анамнез – вдовец. Имеет детей

Трудовой анамнез – на данный момент пенсионер, раньше работал руководителем ОГТ.

Материально-бытовые условия – благоприятные. Живёт в 1 комн. квартире площадью 34 кв. метра. Коммунальные услуги имеются.

Вредные привычки – не выявлено.

Наследственность – ни у кого из родственников не было данного заболевания.

Аллергический анамнез – аллергии нет.

Гемотрансфузионный анамнез – переливалась чужая кровь 2 раза. Первый раз – ножевое ранение, второй раз-перитонит.

Перенесённые заболевания и операции – аппендектомия, простудные: ОРВИ, грипп.

Контакт с инфекционными больными – не отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Состояние – удовлетворительное.

Сознание – полное, ясное.

Положение в постели – активное.

Телосложение – гиперстеническое.

Выражение лица – осмысленное.

Вес – 99кг.

Рост – 178см.

ОСМОТР КОЖИ, ПЖК

Кожа бледного оттенка, чистая. Тургор снижен. ПЖК выражена хорошо, около 3-4 см.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Осанка – не нарушена.

Походка – не нарушена.

Телосложение – гиперстенический.

Половины тела – симметричны.

Надплечия – расположены на одном уровне.

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей – в норме.

Позвоночник-физиологические изгибы: кифоз, лордоз., патологические изгибы: не наблюдаются.

Ключицы и лопатки – ключицы расположены на одном уровне, лопатки двигаются синхронно в такт дыхания.

Кости черепа, грудной клетки, таза – болезненности при пальпации и перекуссии не выявлено, очагов размягчения в костях нет.

Суставы – не увеличены. Но имеют небольшое ограничение пассивных и активных движений, болезненность есть.

Мышцы развития, симметричность, тонус мышц – Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно. Тонус слабый. Симметричны.

Мышечная слабость – выражена.

Сила мышц – ослаблена.

Активные движения (Объем) – не в полном объёме, имеется боль.

Мышцы брюшного пресса – не развиты

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Шейные – не увеличены.

Подчелюстные – не увеличены.

Подключичные – не увеличены.

Подмышечные – не увеличены.

Локтевые – не увеличены.

Паховые – увеличены до 4 мм, безболезненные, эластичные, не спаянные.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Тип дыхания – смешанный.

Форма грудной клетки – правильная, коническая

Участие в акте дыхания – участвует в такт дыханию.

Грудная клетка – пальпация грудной клетки информации о болевых точках не даёт. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хруста и крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный, гамма звучности сохранена.

Ритм дыхания – ритмичный

Ключицы и лопатки – ключицы симметричны. Лопатки двигаются в такт дыхания.

Ход рёбер – косой.

Эпигастральный угол – тупой

ЧДД – 17

Сравнительная перкуссия:

Спереди-наключичная ямка-сглажены, ассиметрии не наблюдается, одинаковый звук с обеих сторон.

С боков-подмышечная ямка – ассиметричности и западания не наблюдается одинаковый звук с обеих сторон.

Сзади – подлопаточная межрёберная область – ассиметрии не наблюдается, одинаковый звук с обеих сторон.

Топографическая перкуссия:

Линия

Правое

Левое

Около грудинная

5р

–

Среднеключичная

6р

–

Передняя подмышечная

7р

Средняя подмышечная

8р

Задняя подмышечная

9р

Лопаточная

10р

Околопозвоночная

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Дыхание – не нарушено.

Хрипы и шумы – не выявлены.

СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Верхушечный толчок – располагается в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Сердечный толчок – не определяется.

Дрожание в области сердца – не выявлено.

Пульс – 76 ударов в минуту, симметричный, хорошего наполнения и напряжения.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя – по верхнему краю 3-го ребра.

Левая – 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая – по правому краю грудины.

Верхняя – по верхнему краю 4-го ребра.

Левая – на 1 см кнутри от левой границы сердечной относительной тупости.

Сосудистый пучок – 5-6 см, не выходит за край грудины.

АД-140/90

ЧСС-76

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Боль в животе – отсутствует.

Диспептические расстройства – отсутствуют.

Аппетит – в норме.

Язык – слегка обложен белым налётом.

Отрыжка, изжога, тошнота и рвота – не наблюдается

Зев – слизистая оболочка розовой окраски.

Десны – не изменены розовой окраски.

Зубы – есть кариес. Всего зубов 25.

Асцит – не выявлено.

Поверхностная пальпация: Живот мягкий. В правой подвздошной области находится рубец после аппендектомии. Признаков в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики во время исследования не обнаружено. При пальпации зоны над лобком есть небольшая болезненность и набухание.

Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Стул – обычного цвета, регулярный – 1 раз в день, оформленный, без примесей.

Печень – Размеры печени по Курлову: по правой средне-ключичной линии 10 см; по передней срединной линии 9 см; по левой реберной дуге 7 см.

Симптом Ортнера – при постукивании ребром ладони по правой реберной дуге нет болезненности.

Селезёнка – не пальпируется, что соответствует норме.

Длинник – 8см.

Поперечник – 6см.

Поджелудочная железа – не пальпируется, что является нормой.

Аускультация: прослушиваются кишечные шумы, что обусловлено перистальтикой кишечника.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание – частое, иногда болезненное, никтурия.

Мочевой пузырь – при пальпации увеличение.

Цвет мочи, наличие примесей – соломенно-жёлтый, большое количество эпителия

Припухлость и гиперемия в поясничной области – не выявлено

Отеки – слабо выраженные отеки на ногах

Дизурические расстройства – затруднение мочеиспускания.

Почки – не пальпируются.

Симптом Пастернацкого – при поколачивании нет болезненности.

ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕНКРЕЦИИ

Жажда, сухость во рту, чувство голода, жара или зябкости у больного – не наблюдается

Ожирение, исхудание, выпадения волос – наблюдается ожирение. Индекс массы тела 31,2.

Симптомы тириотоксикоза – не выявлено.

Щитовидная железа при пальпации, наличие узлов – не пальпируется, узлов не обнаружено.

Тремор рук и век – не обнаружено.

Поджелудочная железа – не пальпируется.

Размеры носа, челюстей, ушных раковин – нормальных размеров

Размеры стоп и ладоней – нормальных размеров

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Состояние психики – адекватное, к контакту доступно.

Рефлексы – не угнетены.

Сон – 5-6ч.

Нарушений эмоциональной сферы – не наблюдается.

Обоняние и вкус. Реакция зрачка на свет, функция слухового аппарата. Расстройства речи. Нарушения функционирования вестибулярного аппарата. Движения мимической мускулатуры. – патологии не выявлено.

Тремор – есть небольшой тремор.

Пальпация про ходу нервных стволов – безболезненны.

Менингеальные симптомы – Кернига и Брудзинского не выявлены.

Умственное развитие – хорошее

МЕСТНЫЙ СТАТУС (STATUS LOKALIS)

Больной жалуется на учащённое, болезненное мочеиспускание в ночное время до 4-5 раз. При пальпации живота выявлено болезненность в области мочевого пузыря. При ректальном пальцевом исследовании определяется увеличение предстательной железы, имеющей выпуклую, гладкую поверхность, сглаженную серединную бороздку, равномерную тугоэластическую консистенцию, ровные чёткие контуры, верхний полюс слева не досягаем, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Аденома предстательной железы

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови.

Гемоглобин 137 г/л СОЭ 6 мм Лейкоциты 8*109/л.

Нейтрофилы сегментоядерные 72 % Эозинофилы 2 % Лимфоциты 38 % Моноциты 2 %

Биохимический анализ крови.

Общий белок плазмы 74 г/л Мочевина крови 8.0 ммоль/ АлАТ 0.43 мкмоль/ч

АСТ 0.36 мкмоль/ч Общий билирубин 20.2 мкмоль/ Глюкоза 4.9 ммоль/л

Заключение. В ОАК и БАК изменений нет

Кровь на сахар.

Показатели

Норма

Сахар

4,8

Заключение.

Изменений нет. Кровь соответствует норме.

Дополнительные методы исследования:

Анализ мочи:

Цвет мочи соломенно-желтый Прозрачность прозрачная прозрачная Относительная плотность 1.026 Белок отр. до 0.012 г/л Лейкоциты 5–7 в п/зр.

Эпителий 3–4 в п/зр.

Кровь на ПСА=7,8 нг/мл

Ультрасонографическое исследование

Мочевой пузырь при адекватном наполнении деформирован, узловатый. Содержимое гипоэхогенное, с незначительным количеством эхогенного осадка. Объем мочевого пузыря – 363 мл, объем остаточной мочи 309 мл.

Prostata: форма неправильная, контуры неровные, бугристые, эхогенность – смешанная, неравномерная, структура неоднородная. В проекции левой доли исходит узловатое образование диаметром 24 мм с капсулой, негомогенной внутренней эхоструктурой, пониженной эхо генности. В проекции правой доли – узловатое образование диаметром, 19 мм.

УЗИ

Заключение:

Анализ мочи:

Лейкоцитурия и повышение количества эпителия в моче.

Ультрасонографическое исследование:

Эхоскопические признаки гиперплазии предстательной железы, узловатые образования предстательной железы.

УЗИ:

Увеличение предстательной железы и сужение мочеиспускательного канала

ПСА – свидетельствует об увеличении предстательной железы.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

На основании жалоб – учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4–5 раз, затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания.

Объективные данные – болезненная пальпация над лобком и увеличение мочевого пузыря.

Данные дополнительного исследования – а анализе мочи определяется лейкоцитурияи повышения количества эпителия; Ультрасонография: признаки гиперплазии предстательной железы, узловатые образования предстательной железы; На УЗИ увеличение предстательной железы и сужение мочеиспускательного канала. ПСА

План ЛЕЧЕНИЯ И УХОДА ЗА БОЛЬНЫМ:

Консервативные методы лечения: Празозин, пепонен, проскар, серпес.

При аденоме предстательной железы малоэффективны. Предполагается произвести аденомэктомию. Согласие больного на операцию получено.

КЛИНИКА ФАРМАКОЛОГИЧЕКОГО ХАРАКТЕРА ПРЕПАРАТОВ

Название препарата

Показание к применению

Доза

Празозин

Аденома предстательной железы

По 1 мг 3-4 раза в день

Пепонен

Аденома предстательной железы

По 1-2 капсулы 3 раза в сутки

Проскар

Аденома предстательной железы

По 1 таблетки 1 раз в сутки

Серпес

Аденома предстательной железы

По 2 таблетки 2 раза в день

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

4.05.2012

Состояние больного удовлетворительное. Жалуется на болезненное и учащённое мочеиспускание в ночное время Сознание ясное. Положение активное. Я зык влажный, обложен слегка белым налётом. АД 140/90 мм. рт. ст. ЧДД 17 в минуту. Пульс 77 ударов в минуту. Стул в норме. Диурез нарушен, количество выпитой жидкости преобладает над выделенной.

7.05.2012

Состояние больного удовлетворительное. Жалуется на болезненное и учащённое мочеиспускание в ночное время Сознание ясное. Положение активное. Я зык влажный, обложен слегка белым налётом. АД 130/90 мм. рт. ст. ЧДД 17 в минуту. Пульс 81 ударов в минуту. Стул в норме. Диурез нарушен, количество выпитой жидкости преобладает над выделенной.

8.05.2012

Состояние больного удовлетворительное. Жалуется на болезненное и учащённое мочеиспускание в ночное время Сознание ясное. Положение активное. Я зык влажный, обложен слегка белым налётом. АД 140/90 мм. рт. ст. ЧДД 118 в минуту. Пульс 79 ударов в минуту. Стул в норме. Диурез нарушен, количество выпитой жидкости преобладает над выделенной.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

ООО поступил в урологическое отделение Республиканской клинической больнице 2.05.2012 в 10.40 с диагнозом аденома предстательной железы.

В отделении проведены следующие диагностические приемы: опрос, объективное исследование, ректальное исследование предстательной железы, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование мочеполовых органов. На основе полученных данных был выдвинут окончательный диагноз: аденома предстательной железы.

Прогноз: благоприятный.

Рекомендации: диспансерное наблюдение уролога, здоровый образ жизни.

Скачать историю болезни [20,7 Кб] Информация о работе

Источник