Доказательная медицина лечение простатита
Предстательная железа – «второе сердце мужчины» – болит и страдает, судя по статистике, у большинства мужского населения страны. Простатит лечат также активно, как радикулит и геморрой, – долго и дорого. Но так ли он страшен? На самом деле бояться нужно рака простаты. Он похож на мину замедленного действия, не дает симптомов и заподозрить его можно только с помощью специального теста или во время личного визита к врачу.
О мифах и реальных угрозах мужскому здоровью рассказал «Доктору Питеру» Дмитрий Ильин, врач-уролог, онколог, заместитель руководителя Центра роботической хирургии Мариинской больницы.
Неоправданное лечение
– Главный уролог Минздрава Дмитрий Пушкарь говорит, что такой болезни как простатит вообще не существует. А вы как считаете?
– Болезнь, конечно, существует. Простатит бывает острый и хронический. Думаю, что Дмитрий Юрьевич тем самым выразил негативное отношение к избыточной рекламе и вниманию, которое уделяется в нашей стране этой болезни. У многих мужчин в течение жизни случаются какие-то расстройства мочеиспускания, но они были и прошли. Часто на неприятные ощущения в промежности жалуются пациенты, которые ведут нерегулярную половую жизнь. В таких случаях может помочь простой массажа простаты. Но мужчины – пациенты очень мнительные, а если постоянно прислушиваться к себе, то можно очень много чего услышать. В результате составляются масштабные схемы лечения этого «грозного» заболевания (таблетки, свечи, прогревания и т.д.), часто совершенно неоправданные. Такой индустрии лечения хронического простатита, как в России, нет во всем мире. Мы должны ориентироваться на доказательную медицину, на клинические рекомендации, и если хронический простатит вызван бактериями, нужно назначить курс лечения антибиотиком, к которому эти бактерии чувствительны. Есть еще такое состояние, как «хроническая тазовая боль», когда мужчина испытывает симптомы простатита и сильно страдает от них, но микробы никакими методами диагностики не находятся. Это отдельная группа пациентов, они требуют комплексного лечения, но не широко рекламируемыми способами.
– То есть простатит это больше коммерческий вымысел, чем реальная болезнь?
– Есть острый простатит, требующий срочного, иногда даже хирургического лечения. Сильные боли в промежности, затрудненное мочеиспускание, лихорадка, отекшая предстательная железа, в ней может образоваться гнойник. Подобное состояние встречается у мужчин очень редко. А вот с хроническим простатитом не все так очевидно. Приходит пациент, жалуется на боли в промежности, которые мешают ему спать, есть, заниматься спортом, сексом и так далее. И часто причина дискомфорта в нерегулярной половой жизни. Предстательная железа, как любая железа внутренней секреции, вырабатывает свой секрет в определенном ритме, который связан в том числе с ритмом половой жизни. Если этот режим нарушается, она может, например, выделить слишком много секрета, и при этом она не опорожняется. В этом накопленном секрете, опять же, при неблагоприятных условиях, может развиться инфекция. У сексуально активных мужчин старшей возрастной группы могут быть такие же признаки простатита, особенно если половая жизнь нерегулярная (одна неделя часто, потом месяц перерыв). Но в целом в старшей возрастной группе (после 50 лет) мы редко видим проявление простатита. В основном это симптомы увеличения предстательной железы, то есть аденомы.
Робот – ассистент
– Есть связь между аденомой и раком предстательной железы?
– Прямой связи нет. У мужчин старшего возраста предстательная железа растет за счет доброкачественного компонента, расположенного в центре органа. Это называется аденомой предстательной железы. А рак простаты значительно чаще возникает на периферии органа.
– Почему рак простаты называют самым мужским раком?
– Во многих странах мира по частоте встречаемости рак предстательной железы опережает даже рак легкого. И смертность, соответственно, высокая. Чем коварен рак простаты? Он очень медленно развивается, не имеет специфических симптомов, но именно в этот период его лечение наиболее эффективно. В момент, когда появляются симптомы, почти всегда заболевание находится в запущенной стадии, мы в силах только продлить жизнь, но не спасти ее. Сегодня самый простой способ хотя бы заподозрить болезнь – сдать анализ крови на ПСА (простатспецифический антиген). Он повышается при разных состояниях, в том числе при раке. Если значение ПСА превышают норму, проводятся дополнительные обследования – биопсия предстательной железы, МРТ малого таза.
Сейчас в мировом урологическом сообществе идет огромная дискуссия о том, кому стоит делать ПСА, и что делать дальше с пациентами, у которых его значения выше нормы. Ведь благодаря медленному росту, у части мужчин рак простаты вообще может себя никак не проявить в течение всей жизни. Наша задача – находить тех пациентов, у которых высока вероятность того, что именно рак сыграет свою фатальную роль. Это так называемый клинически значимый рак. Стараемся оперировать тех, кто выиграет от этого лечения. Тех, у кого ожидаемая продолжительность жизни будет высокой – больше десяти лет.
Читайте также: Петербургские урологи удалили пациенту гигантскую аденому простаты
– Кто в группе риска?
– Факторы риска – наследственность, генетическая предрасположенность. Если в роду есть родственник «первой линии» – отец, брат – страдающий этим заболеванием, то обследоваться надо уже с 45 лет, потому что риск заболеть возрастает у такого мужчины в 2-3 раза. Если болеют два родственника «первой линии», то риск развития заболевания увеличивается в 6-11 раз. Расовая принадлежность тоже играет большую роль. Представители негроидной расы чаще болеют раком простаты, азиаты – реже.
– В чем заключается лечение рака предстательной железы?
– Способов несколько. Хирургическое лечение. Лучевая терапия. Оба метода имеют доказанную сопоставимую эффективность с точки зрения победы над опухолью. А кому-то показано так называемое активное наблюдение – как я уже говорил, рак может никак не проявляться много лет, а вот если начнется ухудшение, наша задача его вовремя прооперировать. Мариинская больница специализируется на раннем выявлении и самом современном хирургическом лечении рака предстательной железы. Меньше чем за два года мы выполнили больше 200 уникальных урологических операций с использованием робота «Да Винчи». В России всего 29 клиник, где представлена робот-ассистированная хирургия, наша – одна из них. Это новый уровень хирургического лечения: ЗD-изображение, большая свобода движений инструментов, превышающая возможности человеческой кисти и стандартной лапароскопической хирургии позволяют очень аккуратно удалять предстательную железу, а главное – качественно сшивать мочевой пузырь с мочеиспускательным каналом так, что в результате у подавляющего большинства пациентов уже в первую неделю после операции восстанавливается нормальное мочеиспускание, а качество жизни улучшается.
Немного алкоголя и много секса
– Эффективно лечится рак простаты?
– На ранних стадиях, если опухоль не вышла за пределы органа, то 99% пациентов в течение десяти лет не погибнут от этого заболевания. Это не значит, что все умрут через десять лет. Это значит, что только в 1 проценте случаев в данный промежуток времени может произойти гибель пациента от прогрессирования опухоли. Если опухоль вышла за границы опухоли, поражены лимфоузлы, кости, то конечно, выживаемость пациентов снижается. Российская статистика такова – больше 40 процентов всех впервые выявленных в 2018 году опухолей имели распространенную или запущенную стадии. То есть два из пяти пациентов приходят к врачу с опухолью, уже вышедшей за допустимые границы органа. Риск смерти у них уже заведомо выше.
– То есть вместо того, чтобы лечить безостановочно простатит, лучше сдать анализ ПСА?
– Да, от хронического простатита у нас еще никто не умер. А вот от рака предстательной железы умирает много мужчин.
– Как-то можно предупредить болезнь?
– Универсального рецепта нет. Отказаться от курения. Ограничить употребление белковой пищи и животных жиров. Есть данные, что избыточное потребление алкоголя, как и полный отказ от алкоголя, повышает возникновение риска рака простаты. Некоторые исследования показали, что мужчинам лучше совершать в месяц не менее 21 полового акта, в таком случае риск заболеть раком снижается.
– Когда мужчине, даже если его ничего не беспокоит, надо обращаться к урологу?
– После 40 лет стоит хотя бы показаться врачу. А вот проводить полное обследование – сдавать кровь на ПСА, делать УЗИ – рекомендовано мужчинам после 50 лет.
Ирина Фигурина
© Доктор Питер
Источник
Согласно ряду эпидемиологических исследований распространенность хронического простатита (ХП) в общей популяции составляет 5-8% [1]. Это самое частое урологическое заболевание у мужчин до 50 лет и третье по частоте у лиц старше 50 лет.
Многие врачи рассматривают ХП как воспалительное заболевание преимущественно инфекционного генеза с возможным присоединением аутоиммунных нарушений, характеризующееся поражением паренхимы и интерстициальной ткани предстательной железы. В то же время необходимо отметить, что хронический абактериальный простатит (ХАП) в 8 раз более распространен, нежели бактериальная форма заболевания, составляющая до 10% всех случаев [2].
В настоящее время используется классификация простатита, разработанная Национальным Институтом Здоровья в 1995 году (табл. 1).
Категории I и II соответствуют традиционному выделению острого и хронического бактериального простатита. Выделение новых категорий – синдрома хронической тазовой боли, воспалительного и невоспалительного простатита (категория III) и бессимптомного воспалительного простатита (категория IV) – направлено на решение проблем и устранение недостатков традиционной системы классификации.
Различными авторами высказываются многочисленные, часто противоположные, суждения об этиопатогенезе заболевания. Можно выделить следующие наиболее важные факторы, влияющие на возникновение и поддержание хронического заболевания:
• инфекция (условно-патогенная флора, заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП), вирусы);
• факторы, способствующие развитию в предстательной железе нарушений кровообращения, застойных явлений и конгестии;
• нейровегетативные расстройства моторной функции предстательной железы и нижних мочевых путей (повышенная чувствительность a1-адренорецепторов, динамическая обструкция нижних мочевых путей, уретропростатические рефлюксы, гиперактивность мочевого пузыря);
• нейрогенные нарушения функции мышц тазового дна (гипертонус, часто в сочетании с диссинергией замыкательного аппарата мочевого пузыря, гипотония);
• нарушения иммунитета (иммунодефицит, аутоиммунный процесс);
• аллергический статус (инфекционно-аллергический или аллергический процесс);
• гормональный дисбаланс;
• дефицит витаминов и микроэлементов;
• психосоматические нарушения.
Вероятно, все эти процессы в той или иной степени часто связаны между собой и могут играть роль в патогенезе ХП. Nickel C.J. определяет заболевание, как «мультифакторный каскад» патологических превращений [1].
Инфекция считается наиболее вероятной причиной возникновения ХП. Наиболее часто острые и хронические бактериальные простатиты вызываются грамотрицательной флорой (в первую очередь, кишечной палочкой, на долю которой приходится до 80% всех случаев заболевания). К другим возбудителям хронического простатита относятся: Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas.
В настоящее время при обследовании больных ХП все чаще обнаруживают уреаплазмы, хламидии, трихомонады, гарднереллы, анаэробы, коагулазо-негативные стафилококки, грибы рода Candida, которые относятся к вероятным этиологическим факторам этого заболевания. В 90% случаев инфекция проникает в предстательную железу через уретру, а простатит является осложнением воспаления мочеиспускательного канала. Следует подчеркнуть, что при проникновении возбудителей может возникнуть как острый или хронический простатит, так и бессимптомное носительство микроорганизмов без каких-либо признаков воспалительного процесса. Это зависит не столько от путей инфицирования, сколько от биологических свойств возбудителей и индивидуальных особенностей защитных реакций организма. Даже внедрение заведомо патогенных микроорганизмов не всегда влечет за собой развитие воспаления.
К возможным этиологическим факторам ХП также относятся герпетическая и цитомегаловирусная инфекция. По оценкам разных авторов, простатит вызывается или поддерживается вирусом простого герпеса (ВПГ) в 2,9-21,8% случаев. Наиболее часто ХП при герпетическом уретрите проявляется в катаральной форме, при этом течение заболевания отличается упорным и рецидивирующим характером [11]. Необходимо отметить, что в клинической практике диагноз хронического вирусного простатита ставится урологами редко. С одной стороны, это связано с тем, что вирусологические методы диагностики не входят в стандарт обследования больных с ХП, с другой – пациентам с ХП традиционно проводится обследование на ЗППП невирусной природы. Между тем при стертых абактериальных простатитах можно предположить, что патогенным агентом является вирус.
В патогенезе поражений предстательной железы наряду с инфекционными агентами заметную роль играют факторы, способствующие развитию воспалительного процесса. К ним относятся разнообразные причины, снижающие сопротивляемость организма в целом (простудные заболевания и интоксикации), а также местные нарушения кровообращения (в первую очередь застойные явления в малом тазу). Ткачук В.Н. и соавт. считают, что инфекция может играть существенную причинную роль только в сочетании с предрасполагающими факторами (особенности венозной системы и аномалии предстательной железы, возрастные гормональные, иммунные изменения) и факторами, вызывающими гемодинамические нарушения в железе (вследствие переохлаждения, травмы, гиподинамии, дизритмии половой жизни) [3].
Многие факторы, такие как половые излишества, прерванный половой акт, злоупотребление алкоголем и т.д., обусловливающие усиленный прилив крови к органам малого таза и последующий венозный стаз в предстательной железе (что объединяется под термином «конгестия») особенно часто имеют место у мужчин в период активной половой жизни. По-видимому, этим частично объясняется тот факт, что простатиты часто наблюдаются у мужчин в возрасте 20-45 лет. В этот же период отмечается и наивысшая заболеваемость уретритами, вызываемыми инфекциями, передаваемыми половым путем.
Факторами, способствующими возникновению и развитию ХП, могут быть иммунные нарушения и изменения аллергического статуса. При длительном течении заболевания может возникнуть сенсибилизация организма тканями предстательной железы, влекущая за собой аллергизацию организма как местного, так и общего характера. Возникновение воспалительных реакций замедленного типа к живым возбудителям – микроорганизмам и их токсинам связано с непосредственным воздействием агента и продуктов распада на ткани органа. В дальнейшем стойкий воспалительный процесс в предстательной железе может поддерживаться за счет аутоиммунных механизмов. С другой стороны, повреждение паренхимы железы при воспалении и повышение сосудистой проницаемости приводят к тому, что в кровеносное русло начинают поступать органоспецифические белки-антигены, на что организм отвечает выработкой к ним антител. Эти антитела могут не только играть защитную роль, нейтрализуя антиген в крови, но и оказывать цитотоксическое действие на клетки предстательной железы. В результате происходит дополнительное прогрессирующее повреждение ткани органа, а следовательно, постоянное поддержание поступления в кровь органоспецифических антигенов. При рецидивирующем простатите образуются комплексы антиген-антитело, которые оседают на базальных мембранах, в результате чего патологический процесс прогрессирует.
Некоторые ученые придерживаются нейромышечной теории патогенеза СХТБ [5]. Различные повреждения на уровне регуляторных центров спинного мозга способны приводить к изменению мышечного тонуса, чаще по гиперспастическому типу, при которых нарушения уродинамики (спазм шейки мочевого пузыря, псевдодиссинергия) сопутствуют или являются следствием этих состояний.
Симптомы ХП можно разделить на три основные группы: боль, дизурия и сексуальные расстройства. Боль и ощущение дискомфорта в промежности являются самыми распространенными симптомами ХП. Второе место по распространенности занимает боль и дискомфорт в надлобковой области, третье – боль и дискомфорт при эякуляции. У ряда больных ХП отмечаются симптомы нижних мочевых путей, обусловленные инфравезикальной обструкцией в результате дисфункции шейки мочевого пузыря, сфинктера, стриктуры уретры или детрузорно-сфинктерной диссинергией [4].
Диагностика ХП складывается из клинической картины, включающей синдром тазовых болей, расстройств мочеиспускания, сексуальной дисфункции. На сегодняшний день разработано несколько систем опроса больных ХП. Одним из последних является опросник Национального Института здоровья. Данный опросник (NIH-CPSI) содержит 9 вопросов и предназначен для оценки болевого синдрома, дизурии и качества жизни.
Лабораторная и инструментальная диагностика ХП включает в себя:
• мазок из уретры;
• микроскопию секрета предстательной железы;
• посев отделяемого из уретры и секрета простаты;
• обследование на ЗППП;
• комплексное уродинамическое исследование;
• урофлоуметрию с определением остаточной мочи;
• ультразвуковое исследование с определением объема предстательной железы;
• электромиографию мышц тазового дна.
В настоящее время единого подхода к лечению больных ХП нет. Причинами этого является неясность этиологии и патогенеза этого заболевания. Поэтому для лечения этих состояний предложено многообразие различных лекарственных средств, среди которых можно выделить следующие основные группы:
• антибиотики и противомикробные препараты;
• противовирусные препараты (ацикловир, валацикловир);
• нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, кетопрофен);
• миорелаксанты и спазмолитики (баклофен);
• a1-адреноблокаторы (теразозин, доксазозин, альфузозин, тамсулозин);
• растительные экстракты (Serenoa repens, Pigeum africanum);
• ингибиторы 5a-редуктазы (финастерид);
• антихолинергические препараты (троспия хлорид, оксибутинин, толтеродин);
• иммуномодулирующие препараты (полиоксидоний, циклоферон, виферон и др.);
• биорегуляторные пептиды (простатилен, витапрост);
• комплексы витаминов и микроэлементов (селцинк и др.);
• антидепрессанты и транквилизаторы (амитриптилин, диазепам, сальбутамин);
• препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, антикоагулянты (пентоксан, простагландин E1, реополиглюкин);
• энзимы (лидаза, вобензим).
Терапия ХП должна быть направлена на все звенья этиологии и патогенеза заболевания, учитывать активность, категорию и степень распространенности процесса и являться комплексной [7]. В то же время в связи с тем, что причина возникновения ХП IIIA и IIIB точно не установлена, применение многих из указанных выше лекарственных средств основано только на эпизодических сообщениях об опыте их использования, часто сомнительном с точки зрения доказательной медицины [9].
Основными препаратами в лечении ХП являются противомикробные. До 40% больных ХП отвечают на лечение антибиотиками как при наличии бактериальной инфекции в анализах, так и без таковой [1]. Сегодня многие авторы считают оправданным проведение пробного курса антибиотикотерапии больным ХП, а в случаях, когда простатит поддается лечению, терапию продолжают в течение еще 4-6 недель или даже более длительного периода. Выбор антибиотика для лечения простатитов определяется его фармакокинетическими свойствами, заключающимися в первую очередь в проникновении препарата в ткань предстательной железы и создании бактерицидных концентраций для микроорганизмов.
Сегодня лечение ХП не представляется без антибиотиков и противомикробных препаратов, среди которых наиболее предпочтительными являются фторхинолоны, отличающиеся широким спектром антимикробного действия, высокой бактерицидной активностью и хорошей фармакокинетикой. Фторхинолоны в отличие от нефторированных хинолонов имеют большой объем распределения, создают высокие концентрации в органах и тканях, проникают внутрь клеток. Исключение составляет норфлоксацин (Нолицин), наиболее высокие концентрации которого отмечаются в кишечнике, мочевыводящих путях и предстательной железе. Норфлоксацин применяется только для лечения инфекций мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит), простатита и гонореи. Нолицин (норфлоксацин) является препаратом выбора при неосложненном остром бактериальном простатите в дозировке 400 мг 2 раза в сутки, а также в такой дозировке применяется при терапии хронического бактериального простатита и синдрома инфицированной хронической тазовой боли.
Антибиотики из группы тетрациклинов обладают высокой активностью в отношении атипичных микроорганизмов. Наиболее удобен для этой цели доксициклина гидрохлорид, назначаемый в 1 прием 200 мг, затем по 100 мг 2 раза в сутки после еды в течение 14-21 дня.
Широко применяют в лечении как простатитов бактериальной природы, так и простатитов, обусловленных внутриклеточной инфекцией, препараты из группы макролидов, что вызвано их способностью накапливаться в ткани предстательной железы в высоких бактерицидных концентрациях.
При выявлении у больных цитомегаловирусной и герпетической инфекции (особенно при синдроме хронической тазовой боли) назначаются системные противовирусные препараты, а также иммуномодуляторы.
Данные литературы свидетельствуют о том, что a1-адреноблокаторы, мышечные релаксанты и физиотерапия снижают выраженность проявлений симптомов ХП [1,8]. Использование a1-адреноблокаторов показано для лечения синдрома хронической тазовой боли (воспалительного и невоспалительного вариантов) и хронического бактериального простатита. Использование a1-адреноблокаторов не позволяет полностью избежать рецидива заболевания после отмены препарата, однако существенно снижает выраженность симптомов и увеличивает время до возникновения рецидива [9]. Рекомендуемая продолжительность терапии должна быть не менее 6-8 месяцев.
Применение нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как диклофенак, кетопрофен или нимесулид, может оказаться эффективным при лечении некоторых пациентов с ХП. Анальгетики нередко используются при лечении пациентов с СХТБ, однако имеется мало данных об эффективности их применения в течение продолжительного периода времени [1].
Среди растительных экстрактов наиболее изученными являются препараты Serenoa repens (пермиксон) и Pygeum africanum (таденан, трианол). Противовоспалительное и противоотечное действие пермиксона реализуется путем ингибиции фосфолипазы А2, других ферментов арахидонового каскада – циклооксигеназы и липоксигеназы, ответственных за образование простагландинов и лейкотриенов, а также влиянием на сосудистую фазу воспаления, проницаемость капилляров, сосудистый стаз [10]. Также с положительным эффектом применяются: экстракт цветочной пыльцы (цернилтон) экстракт зверобоя – гелариум, а также простанорм, представляющий собой смесь экстрактов травы зверобоя, золотарника канадского, корня солодки и эхинацеи пурпурной. В целом для применения у больных СХТБ растительных экстрактов имеется достаточно теоретических и экспериментальных обоснований, что, однако, должно быть подтверждено корректными клиническими исследованиями.
Среди отечественных специалистов также весьма популярны различные варианты иммунотерапии. Из препаратов, стимулирующих клеточный и гуморальный иммунитет, выделяют: препараты вилочковой железы (тималин, тактивин, тимоген), интерфероны, индукторы синтеза эндогенного интерферона, синтетические средства (полиоксидоний, иммуномакс, иммунофан, изоприназин). К назначению специальной иммунокорригирующей терапии надо относиться с осторожностью и начинать ее только в случае выявления патологических сдвигов по результатам иммунологического обследования.
Среди пациентов с ХП довольно часто встречается депрессия, что зачастую требует назначения транквилизаторов, антидепрессантов и психотерапии (амитриптилин, диазепам, сальбутамин) [6].
Для коррекции гемодинамических расстройств у больных ХП возможно применение реополиглюкина, и простагландина E1.
Простатилен и витапрост широко применяются отечественными специалистами при лечении абактериального простатита. Препараты представляют собой комплексы биологически-активных пептидов, выделенных из предстательных желез крупного рогатого скота. Помимо описанного выше иммуномодулирующего действия простатилена, отмечен его симптоматический эффект при ХП, противовоспалительное, микроциркуляторное и трофическое действие. В то же время исследований, в которых бы использовались современные методы оценки клинической картины СХТБ, для препаратов данной группы до настоящего времени проведено не было.
Комплексы витаминов и микроэлементов играют важное вспомогательное значение при лечении больных ХП. Среди них наиболее часто используются витамины группы B, витамины А, E, С, цинк и селен. Высокой антиоксидантной и антирадикальной активностью обладает витамин Е. Селен является антипролиферативным агентом и рассматривается как онкопротектор, в том числе в отношении рака предстательной железы. В связи с изложенным применение препаратов, содержащих сбалансированные объемы необходимых витаминов и микроэлементов, является оправданным.
В течение многих лет препараты лидазы применялись в комплексной терапии больных ХП. В последнее время наиболее часто для системной энзимотерапии в комплексном лечении больных ХП применяется вобэнзим.
Для лечения хронического простатита предложено большое число разнообразных препаратов и групп препаратов, применение которых основывается на информации об их влиянии на различных этапах патогенеза заболевания. За небольшим исключением, все это слабо подтверждено данными доказательных исследований. Надежды на улучшение результатов лечения ХП (особенно группы больных с тазовой болью) связаны с прогрессом в области диагностики и дифференциальной диагностики этих состояний, совершенствованием и детализацией клинической классификации заболевания, накоплением достоверных клинических результатов, характеризующих эффективность и безопасность лекарственных средств.
Литература
1. Nickel J.C. Urologic Clinics of North America. 1999, vol. 26, N4.
2. Roberts R.O., Lieber M.M., Bostwick D.G. et al. A review of clinical and pathological proitis syndromes Urology 1997.
3. Ткачук В.Н., Горбачев А.Г., Агулянский Л.Н. Хронический простатит. Л., 1989.
4. Caropreso D, Moon T. D. Current Urology Reports 2000, I: 148-154.
5. Abrams P., Blaivas J.G., Stanton S.L., Andersen J.T. The standardization of lower urinary tract ed by the International Continence Society. Int Urogynecol J 1990; 1:45-58.
6. Wenninger K., Heiman J.R., Rothman I., Berghuis J.P., Berger R.E. Sickness impact of chronic nonbacterial proitis and its correlates / / J. Urol. – 1996. – Vol. 155. – N 3. – P. 965-968.
7. Сивков А.В., Ощепков В.Н., Егоров А.А. Терапия хронического абактериального простатита//Пленум Правления Российского общества урологов. Материалы. Саратов, 8 июня 2004 г., С 216.
8. Nickel J.C., Weidner W. Infect Urol 2000.
9. Лопаткин Н.А., Сивков А.В., Аполихин О.И. и др. Хронический простатит. Монография на CD-ROM. НИИ урологии МЗ РФ, М., 2004.
10. Paubert-Braquet M., Cousse H., Raynaud J. P. et al. Effect of the lipidosterolic ct of Serenoa repens and its major components on basic fibroblast growth factor-induced proliferation of cultures of human proe biopsies. Eur. Urol. 1998; 33: 340-347.
11. Семенова Т.Б. Простой герпес. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. // Автореф. дисс…. д.м.н. 2000. М. 48 С.
Источник