Уродинамическое исследование при хроническом простатите

Толстова С. С.

По классическому определению простатит – это воспалительное заболевание предстательной железы, обуславливающее появление болей в промежности, гениталиях, поясничной и тазовой областях, а также наличие ирритативных симптомов со стороны нижних мочевых путей. Термин простатит охватывает спектр болезней простаты и процессов, происходящих в предстательной железе, нижних мочевых путях от хронического болевого синдрома при абактериальном простатите до его бактериального варианта.

Национальным Институтом Здоровья (США) рекомендована следующая классификация простатита, на основе которой мы представили рабочую классификацию, принятую в НИИ урологии МЗ РФ:

• Острый бактериальный.
• Хронический бактериальный.
• Хронический простатит (синдром хронической тазовой боли), абактериальный простатит.
• Асимптоматический воспалительный простатит.

Клиническая классификация простатических синдромов, принятая в НИИ урологии:

• Острый простатит.
• Хронический инфекционный простатит.
• Хронический неинфекционный простатит:
  • С наличием воспалительного компонента.
  • Воспалительный компонент отсутствует.
• Асимптоматический простатит.

В обеих классификациях нас интересует третий тип простатита, т. е. неинфекционный или абактериальный.

Первый и второй типы верифицируются наличием бактериальной инфекции и в основном легко поддаются лечению современными антибактериальными препаратами. Четвертый тип простатита не влияет на качество жизни пациента.

Хронический простатит: выбор метода лечения

Третий тип простатита – хронический – объединяет наибольшую группу пациентов с характерными для данного заболевания симптомами. Это хроническое, подтачивающее физические и душевные силы организма заболевание, которое диктует необходимость сложного диагностического подхода и выбора оптимального метода лечения, результат которого зачастую приводит к разочарованию и пациента, и врача. Характерным признаком данного заболевания является симптомокомплекс, при котором боль является основным компонентом и обычно конкурирует по выраженности с такими симптомами как учащенное мочеиспускание, императивные позывы, дизурия, ночная поллакиурия, уменьшение скорости мочеиспускания. К моменту обращения к врачу длительность симптомов у данных пациентов – в среднем более года, а возраст – около сорока лет. Как правило, этому предшествовали длительные курсы антибактериальной терапии и альфа-блокаторами при сохранении симптомов в определенной степени. Несмотря на выраженность симптомов, мало, что можно выявить в результате осмотра и лабораторных исследований. Лишь при пальцевом ректальном исследовании определяется болезненность простаты при пальпации. Многие лабораторные анализы, например секрет предстательной железы, который выявляет количество лейкоцитов, не является достоверным в определении связи воспаления с симптомами у данного пациента и зачастую является негативным. Посев также как правило стерильный.
Именно в отношении третьего типа простатита, трудности в диагностике оставляют неясным и этиологию заболевания, и выбор лечения. Поэтому множество теорий, касающихся патофизиологии заболевания варьируют от наличия недиагностируемого инфекционного агента, такого как вирусы, до аутоиммунных, анатомических и неврологических расстройств и нарушения процесса мочеиспускания.

Данные современных исследований

Третий тип простатита являлся, например, в США поводом для проведения нескольких национальных научных проектов под эгидой Национального Института Здоровья. Некоторые из них были сосредоточены на роли уродинамических исследований в диагностике и уточнении значения различных расстройств мочеиспускания в симптомокомплексе простатита. Было сделано предположение, что хроническое наличие симптомов со стороны нижних мочевых путей у мужчин молодого возраста часто неправильно диагностировали как наличие хронического абактериального простатита, в то время как это была группа пациентов с наличием недиагностируемого нарушения мочеиспускания. Для выяснения данного предположения были проведены видеоуродинамические исследования 137 мужчинам в возрасте до пятидесяти лет, с предварительным диагнозом хронический простатит. Был произведен анализ исследований, проведенных с января 1990 по июнь 1996 г.

Распределение уродинамических нарушений было следующим:

• первичная обструкция в области шейки мочевого пузыря – 54%;
• функциональная обструкция мембранозного отдела уретры, т. н. псевдодиссинергия – 24%;
• нарушение сократительной способности детрузора – 17%;
• аконтрактильный детрузор – 5%.

Нестабильность детрузора была выявлена у 49% мужчин. Это исследование позволило сделать следующие выводы:

• Нарушение мочеиспускания среди мужчин молодого возраста является распространенным заболеванием.
• Имеет место недостаточная диагностика.

Обструкция в области шейки мочевого пузыря

Была изучена группа пациентов из 31 мужчины, в возрасте от 26 до 51 года и длительностью симптомов 25-126 месяцев (в среднем 38,3), находившихся на длительном лечении по поводу хронического небактериального простатита. Пациентам в качестве выбранного метода лечения проводилась коррекция (инцизия) шейки мочевого пузыря после верификации диагноза с помощью видеоуродинамических исследований. Ранее данным пациентам проводилось лечение курсами антибактериальных препаратов и/или альфа-блокаторов с различной степенью эффективности. Сроки антибактериальной терапии были равны в среднем 50 дням, а эмпирический курс альфа-блокаторов у 24 пациентов оказался неэффективным. У этих пациентов по данным видеоуродинамического обследования была выявлена инфравезикальная обструкция, локализованная в шейке мочевого пузыря. Средняя скорость потока мочи до операции у данных пациентов равна 9,2 мл/с, при максимальном давлении детрузора 76,3 см вод. ст. Пациентам была произведена инцизия шейки мочевого пузыря под перидуральной анестезией в области 5 часов от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка. Скорость мочеиспускания при этом улучшилась и составляла 16,4 и 15,7 мл/с через 3 и 6 месяцев соответственно. У оставшихся пациентов несмотря на улучшение скорости потока мочи симптомы сохранялись. Эти находки указывают на то, что у многих пациентов, лечившихся эмпирически по поводу хронического небактерильного простатита, на самом деле имела место инфравезикальная обструкция. Видеоуродинамические исследования позволяют легко диагностировать инфравезикальную обструкцию, а в качестве лечения выполнить трансуретральную инцизию шейки мочевого пузыря.

Псевдодиссинергия

В исследовании контролируемых, но дисфункциональных сокращений наружного сфинктера уретры во время мочеиспускания (псевдодиссинергия) было установлено, что этиологическим фактором развития хронического простатита третьего типа является данное нарушение мочеиспускания. Были получены результаты обследования 43 мужчин в возрасте 23-50 лет с хроническим нарушением мочеиспускания вследствие псевдодиссинергии. Пациенты с бактериальной инфекцией или лейкоцитами, определенными в анализе секрета простаты были исключены из исследования. Из оставшихся мужчин 39 (91%) были первенцами. Средняя продолжительность проявления симптомов была равна 44 месяцам. Средняя продолжительность курса антибактериальной терапии – 70 дней. Эмпирический курс терапии альфа-блокаторами был неэффективен. Среднее значение шкалы заболевания простаты I-PSS = 17,5+3,7, а максимальной скорости потока 13,3+4,2 мл/с, среднее значение давления детрузора при максимальной скорости потока было равно 46,3 см вод. ст.

На основании проведенного анализа видеоуродинамических исследований диагноз псевдодиссинергии уточнялся по следующим критериям: электрическая активность наружного сфинктера уретры во время мочеиспускания в отсутствие напряжения передней брюшной стенки. Короткое и прерывистое закрытие мембранного отдела уретры во время фазы мочеиспускания, определяемого при электромиографии и видеоуродинамическом исследовании. Изменение модели мочеиспускания и лечение обратной биологической связью позволило уменьшить интенсивность симптомов у 35 пациентов (83%) к шестому месяцу. Данные результаты указывают на то, что некоторые пациенты, которым был установлен диагноз хронический абактериальный простатит и назначено соответствующее лечение, на самом деле имели функциональную инфравезикальную обструкцию. В данном случае уродинамическое исследование позволяет диагностировать это известное нарушение и назначить соответствующее эффективное лечение, а именно изменение модели мочеиспускания и обратная биологическая связь.

Заключение

Эффективность консервативных и инвазивных методов лечения такого нарушения мочеиспускания у мужчин, которое первично диагностировано как хронический абактериальный простатит, с его долгим и неэффективным консервативным лечением показало, что видеоуродинамические методы исследования могут быть показаны для подтверждения диагноза и назначения эффективного и наиболее подходящего метода терапии. Это особенно показано при выявлении и лечении таких видов терапии как инфравезикальная обструкция в области шейки мочевого пузыря. Накапливая опыт по диагностике и лечению такого заболевания как абактериальный простатит, мы надеемся сообщить вам о новых результатах наших исследований.