Таваник 28 дней от простатита
Комбинированная терапия пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты и хроническим бактериальным простатитом левофлоксацином (Таваник) и альфузозином (Дальфаз СР) в реальной клинической практике (исследование ТАДАУРЕЛЬ).
Цель. Оценка клинической эффективности комбинированной терапии левофлоксацином (Таваник) и альфузозином (Дальфаз СР) пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) с симптомами нижних мочевых путей (СНМП) и хроническим бактериальным простатитом (ХБП), в реальной российской клинической практике. Материалы и методы. В исследование было включено 290 пациентов с ДГПЖ/СНМП и ХБП в возрасте старше 40 лет (средний возраст составил 56,4 + 9,7 лет) из 39 центров России. Пациенты получали комбинированную терапию левофлоксацином (Таваник) 500 мг в таблетках и альфузозином (Дальфаз СР) 10 мг 1 р/сут в течение 28 дней с последующим продолжением лечения альфузозином (Дальфаз СР) 10 мг 1р/сут в течение 11 месяцев. Эффективность терапии оценивалась по Международной шкале оценки простатических симптомов IPSS, индексу качества жизни QoL, шкале симптомов хронического простатита Национального института здоровья США (NIH-CPSI). Безопасность оценивалась на основании зафиксированных нежелательных явлений. Результаты. В конце исследования к 12-му месяцу терапии средний итоговый показатель шкалы IPSS снизился с 16,3 ± 3,6 до 6,1 ± 3,3, что отражает значительное улучшение со стороны симптомов простаты. Среднее изменение показателя по IPSS составило -10,1 ± 4,2 балла (p < 0,001). Итоговый показатель шкалы NIH-CPSI снизился с 24,1 ± 4,5 до 5,0 ± 3,3. Среднее изменение показателя по NIH- CPSI относительно исходного уровня составило -19,1 ± 5,5 балла (p < 0,001). Среднее изменение индекса качества жизни улучшилось, снизившись с 3,2 ± 0,8 до 1,2 ± 0,7. Среднее изменение индекса в конце исследования относительно исходного уровня составило -2,0 ± 1,0 (p < 0,001). К моменту окончания исследования состояние 217 пациентов (74,8%) оценивалось как «значительное улучшение» и 63 пациентов (21,7%) – как «улучшение». Нежелательные явления были зафиксированы у 4 пациентов (1,4%) и были представлены дорсопатией, поллинозом, острой респираторной вирусной инфекцией и впервые диагностированной бронхиальной астмой. Выводы. Комбинированная терапия левофлоксацином (Таваник) и альфузозином (Дальфаз СР) продемонстрировала высокую эффективность и хорошую переносимость у пациентов, страдающих ДГПЖ/СНМП и ХБП.
Введение
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) связана с возрастными изменениями у мужчин пожилого возраста. Распространенность ДГПЖ, как по зарубежным, так и по российским данным, составляет примерно 50% у мужчин в возрасте 60 лет и 88% – у мужчин в возрасте 80 лет [1]. Установлено, что примерно у половины таких пациентов разовьется умеренно выраженная или тяжелая клиническая симптоматика со стороны нижних отделов мочевыводящих путей (СНМП, от принятого в англоязычной литературе термина lower urinary tract symptoms, LUTS) [2]. Тяжесть симптомов и качество жизни могут быть оценены с помощью различных методик. В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов [3], чаще всего для ведения больных с ДГПЖ используются методы, основанные на субъективных критериях оценки, – Международная шкала оценки простатических симптомов (International Proe Symptom Score, IPSS) и индекс качества жизни (Quality of life, QoL). Умеренная симптоматика соответствует 8-19 баллам по шкале IPSS, а тяжелая – 20 и более баллам по шкале IPSS и 3 и более баллам по шкале оценки QoL. ДГПЖ часто сочетается с хроническим бактериальным простатитом (ХБП), что усугубляет течение заболевания и выраженность обструктивных и ирритативных симптомов у пациентов, ухудшая качество жизни и, возможно, неблагоприятно влияя на результаты хирургического вмешательства [4]. Хронический бактериальный простатит представляет большие трудности при постановке точного диагноза, так как его симптомы в большинстве своем общие с симптомами хронической тазовой боли (СХТБ). Около 10% пациентов с ХБП/СХТБ имеют бактериальную инфекцию [5]. Использование шкалы симптомов хронического простатита Национального института здоровья США (National Institutes of Health Chronic Proitis Symptom Index, NIH-CPSI) позволяет более точно определить симптомы болезни у пациентов. Анкетный опросник NIH-CPSI был разработан J.C. Nickel и соавт. в 1999 г. как диагностический инструмент для этиологических и клинических исследований, чтобы определить симптомы болезни пациента и то, насколько заболевание повлияло на его качество жизни [6]. Современное лечение бактериального простатита включает назначение антимикробной терапии и альфаадреноблокаторов. Антибактериальная терапия хронического бактериального простатита основана главным образом на эмпирическом назначении антибактериальных препаратов, что обусловливает выбор антибиотиков широкого спектра действия, направленного на грамположительные, грамотрицательные микроорганизмы и атипичные патогены. Этим требованиям отвечают фторхинолоны, которые также обладают благоприятным фармакокинетическим профилем, включая предпочтительную аккумуляцию в ткани простаты и простатической жидкости, по сравнению с беталактамными антибиотиками [7], и высокую экскрецию с мочой [8]. При ХБП предпочтительным является применение фторхинолонов в таблетках в течение 4-6 недель после установления диагноза. Фармакокинетика левофлоксацина является наиболее благоприятной для лечения бактериального простатита, по сравнению с другими представителями класса фторхинолонов. Эффективность 28-дневного курса лечения левофлоксацином 500 мг внутрь один раз в день была продемонстрирована в открытом многоцентровом исследовании, проведенном в 7 странах Европы. В исследование были включены 117 пациентов с бактериологически доказанным ХБП, подтвержденным культуральными исследованиями (средняя длительность наблюдения составляла 48 месяцев). Микробиологическую эффективность лечения определяли через 1 и 6 месяцев, а клиническую эффективность – через 2 недели, затем через 1, 3 и 6 месяцев после завершения лечения. Среди возбудителей, идентифицированных в начале исследования, 48,7% относились к грамотрицательным бактериям (в 34,9% случаев – E. coli) и 51,3% – к грамположительным бактериям (в 17% случаев – Enterococcus faecalis, в 13,2% – Staphylococcus epidermidis). Через 1 месяц после окончания лечения эрадикация микроорганизмов была достигнуа у 79% пациентов, с поддержа- нием уровня эрадикации через 6 месяцев в 92% случаев [9]. Альфа-1-адреноблокаторы умень- шают тонус сократительных ком- понентов гладких мышц уретраль- ных и стромальных компонентов простаты. Значительное клини- ческое улучшение отмечено при терапии альфа-1-адреноблокато- рами у пациентов как с ДГПЖ, так и с хроническим простатитом, осо- бенно в отношении уменьшения количества обострений проста- тита. Пациенты с очень высоким внутриуретральным давлением из-за увеличенной адренергичес- кой стимуляции вследствие про- статита и ДГПЖ отвечают лучше на терапию альфа-1-адренобло- каторами. Лечение альфа-1-адре- ноблокаторами, в частности аль- фузозином, должно продолжаться не менее чем до 6-8 месяцев бес- симптомного периода [10].
Целью исследования ТАДАУРЕЛЬ была оценка эффективности лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы с симптомами со стороны нижних отделов мочевых путей и хроническим бактериальным простатитом при использовании комбинированной терапии левофлоксацином и альфузозином в реальной клинической практике в России.
Материалы и методы
Дизайн исследования: открытое, несравнительное, многоцентровое исследование-наблюдение. Исследование было начато после получения одобрения Независимого этического комитета. В ходе исследования любые приложения или изменения в протоколе должны были быть направлены в Этический комитет. Этический комитет должен был быть также проинформирован о любых событиях, которые могли повлиять на безопасность пациентов или поставить под угрозу дальнейшее продолжение исследования. Пациенты давали письменное информированное согласие на участие в исследовании после получения информации и объяснения целей ис- следования, обязательств, прав и обязанностей участника иссле- дования. Набор пациентов про- водился с июля 2008 по 2010 г. Длительность исследования со- ставила 12 месяцев.
В исследование было включено 290 пациентов из 39 центров в разных городах России с ДГПЖ/ СНМП и хроническим бактери- альным простатитом, соответствовавших критериям включения:
? мужской пол, возраст старше 40 лет;
? уже установленный диагноз ДГПЖ/СНМП и ХБП;
? назначение препаратов альфузозин (Дальфаз СР) 10 мг и левофлоксацин (Таваник) 500 мг в течение 28 дней с последующей терапией препаратом альфузозин (Дальфаз СР) 10 мг в течение 11 месяцев;
? оценка 8-19 баллов по IPSS, не выше 3 баллов по шкале QoL, оценка по шкале симптомов хронического простатита Национального института здоровья США (NIH-CPSI) выше 14;
? подписанное информированное согласие до включения в исследование.
Критериями исключения были:
? любые сопутствующие заболевания, не позволяющие оценить результаты проводимого исследования;
? включение в другие научныепроекты или клинические исследования.
Согласно структуре шкал, снижение значений показателей индекса IPSS и NIH-CPSI говорит об уменьшении выраженности симптоматики и улучшении качества жизни.
В ходе первичного анализа эффективности была проведена оценка. Согласно структуре шкал, снижение значений показателей индекса IPSS и NIH-CPSI говорит об уменьшении выраженности симптоматики и улучшении качества жизни.
В ходе первичного анализа эффективности была проведена оценка время промежуточных визитов через 3 и 6 месяцев после первого визита пациенту проводился физикальный осмотр, оценивались эффективность и безопасность лечения, фиксировались нежелательные явления, регистрировались данные по опросникам. Через 9 и 12 месяцев после первого визита пациентов опрашивали по телефону, во время разговора врача с пациентом проводилась очередная оценка эффективности и безопасности лечения. Опрос также включал сбор сведений о сопутствующих заболеваниях, появившихся за данный период времени, о приеме сопутствующих лекарственных препаратов, регистрировались ответы на вопросы международного опросника IPSS, QoL и опросника NIH-CPSI. Особый акцент был сделан на соблюдении режима приема препарата и фиксировании нежелательных явлений.
Результаты
В анализ безопасности и эффективности лечения было включено 290 человек. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 56,4 ± 9,7 года. В основном в исследование были включены пациенты европеоидной расы (n = 201; 69,3%). По социальному статусу распределение пациентов было следующим: служащие – 178 (61,4%) пациентов, рабочие – 48 (16,6%) пациентов, неработающие – 51 (17,6%) пациент и инвалиды – 11 (3,8%) пациентов. Средняя продолжительность заболевания на момент начала исследования была равна 44,3 ± 48,5 месяца, при этом длительность ДГПЖ/СНМП с момента постановки диагно- за равнялась 37,5 ± 46,6 месяца, а средняя длительность ХБП с момента постановки диагноза – 41,5 ± 68,3 месяца. Чаще всего до включения в исследование пациенты принимали альфа-1-адреноблокаторы (n = 54; 18,6%) и антибиотики (n = 40; 13,8%). Однако пациенты ранее не получали левофлоксацин (Таваник) и альфузозин (Дальфаз СР). Самыми распространенными сопутствующими заболеваниями в анамнезе были сердечно-сосудистые заболевания (n = 69; 23,8%), заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (n = 49; 16,9%) и заболевания органов дыхания (n = 37; 12,8%).
Оценка эффективности
В ходе исследования наблюдалось снижение среднего итогового показателя по IPSS, что свидетельствует о клинически значимом улучшении симптомов со стороны предстательной железы. Так, на первом визите среднее значение этого показателя составляло 16,3 ± 3,6 балла, к финальному визиту оно снизилось. Среднее изменение показателя по IPSS составляло -10,1 ± 4,2 балла и было статистически значимым (p < 0,001).
Аналогичная динамика наблюдалась и для итогового показателя по NIH-CPSI. Так, на первом визите среднее значение показателя составляло 24,1 ± 4,5 балла, к финальному визиту оно снизилось до 5,0 ± 3,3 балла. Среднее изменение показателя по NIH-CPSI относительно исходного уровня составило -19,1 ± 5,5 балла и бы- ло статистически значимым (p < 0,001).
Среднее значение индекса QoL по шкале IPSS снижалось в ходе исследования, что свидетельствует о положительной динамике качества жизни пациентов. Так, на первом визите среднее значение индекса было 3,2 ± 0,8 балла, к финальному визиту оно снизилось до 1,2 ± 0,7 балла. Среднее изменение индекса к финальному визиту составляло -2,0 ± 1,0 балла и было статистически значимым (p < 0,001).
Оценка безопасности
Всего 17 из 290 (5,9%) пациентов досрочно прекратили принимать исследуемый препарат Дальфаз СР. В основном (n = 10; 3,4%) прекращение приема было обусловлено экономическими причинами. Клиническая эффективность терапии была оценена как «значительное улучшение» и «улучшение» у 217 из 290 (74,8%) и у 63 из 290 (21,7%) пациентов соответственно.
При оценке безопасности комбинированного лечения альфузозином и левофлоксацином в ходе исследования нежелательные явления, не относящиеся к серьезным, отмечены лишь у 4 из 290 (1,4%) пациентов. В частности, у этих пациентов развились следующие нежелательные явления: дорсопатия, поллиноз, острая респираторная вирусная инфекция и впервые диагностированная бронхиальная астма (неаллергический вариант). Однако выраженность этих явлении была легкой, они не были связаны с приемом исследуемых препаратов и быстро купировались. Серьезных нежелательных явлений в ходе исследования зафиксировано не было.
Обсуждение результатов исследования
При анализе результатов данного оригинального исследования, проводившегося в условиях реальной клинической практики, отмечается, что средний возраст пациентов, равный 56 годам, отражает связь нарушений мочеиспускания не только с ДГПЖ, но и с хроническим простатитом. Социальный статус не имеет особого значения для развития данных заболеваний, так как известно, что ДГПЖ связана с возрастными изменениями, а хронический простатит бактериальной природы обусловлен наличием возбудителей в предстательной железе, и особенно с формиро- ванием биопленок в протоках простаты. К важным моментам может быть отнесена средняя продолжительность заболевания (37,5-41,5 месяца), что свидетельствует о хроническом процессе в предстательной железе.
Анализ данных о предшествующей терапии пациентов свидетельствует о том, что им ранее уже назначали и антибактериальные препараты, и альфа-1-адреноблокаторы, причем это были одни из основных лекарственных препаратов, получаемых пациентами (13,8-18,6%). Однако интересно, что ранее врачи не назначали пациентам ни левофлоксацин, ни альфузозин, хотя они являются препаратами выбора в соответствии с европейскими и российскими руководствами.
Среди сопутствующих заболеваний на первом месте отмечены сердечно-сосудистые заболевания (23,8%). Это следует иметь в виду при назначении альфа-1- адреноблокаторов. Этот класс препаратов создавался для лечения артериальной гипертонии. Несмотря на то что в настоящее время альфа-1-адреноблокаторы
препаратами выбора лечения артериальной гипертензии не являются, необходимо помнить о том, что они не совместимы с другими альфа-1-адреноблокаторами и усиливают эффекты гипотензивных средств. При одновременном назначении с дигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов увеличивается риск развития артериальной (ортостатической) гипотонии и коллапса.
Оценка результатов лечения только по опросникам в настоящем исследовании, конечно, недостаточна для решения вопроса о необходимости, например, оперативного лечения. В то же время четкое снижение средних итоговых показателей по шкале IPSS, по индексу оценки качества жизни, а также по опроснику NIH-CPSI показывает эффективность лечения этих хронических заболеваний, не всегда требующих оперативного лечения. В случае отсутствия данных об эффективности лечения или сохранения симптомов нарушения мочеиспускания врачи-урологи, безусловно, должны назначать комплексное урологическое обследование пациента для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
Настоящее исследование, отражающее реальную урологическую клиническую практику, показало, что совместное применение левофлоксацина и альфузозина достаточно безопасно. Ко- нечно, нельзя относить развитие острого респираторного вирус- ного заболевания у одного из па- циентов к последствиям данной терапии, так же как и впервые вы- явленную бронхиальную астму. Ни один пациент не прекратил принимать эти препараты в свя- зи с нежелательными побочными реакциями.
Заключение
Проведенное исследование продемонстрировало высокую эффективность и хорошую переносимость комбинированной терапии левофлоксацином (Таваник) 500 мг и альфузозином (Дальфаз СР) 10 мг у пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы с клинически выраженными симптомами со стороны нижних отделов мочевых путей и хроническим бактериальным простатитом, в условиях реальной клинической практики в России. В результате терапии специфические симптомы хронического бактериального простатита значительно уменьшились. Особенно следует отметить хороший профиль безопасности при комбинированном применении препаратов, а также значительное улучшение качества жизни пациентов в условиях длительной поддерживающей терапии.
Литература:
1. Berry S.J., Coffey D.S. et al. The development of human benign proic hyperplasia with age // J. Urol. 1984. Vol. 132. No 3. P. 474-479.
2. Oishi K., Boyle P., Barry J.M. et al. Epidemiology and natural history of benign proic hyperplasia // Proceedings of the 4th International Consultation on Benign Proic Hyperplasia (BPH) / ed. by C. Chate- lain, L. Denis, K.T. Foo et al. United Kingdom: Health Publications, Ltd, 1998. P. 25-59.
3. Pocket Guidelines // European Assotiation of Urology, 2012. P. 123- 144.
4. Madersbacher S., Alivizatos G., Nordling J. et al. EAU 2004 Guidelines on assessment, therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign proic obstruction (BPH Guide- lines) // Eur. Urol. 2004. Vol. 46. No 5. P. 547-554.
5. Schaeffer A.J. Proitis: US perspective // Int. J. Antimicrob. Agents. 1999. Vol. 11. No 3-4. P. 205-211.
6. Litwin M.S., McNaughton-Collins M., Fowler F.J. et al. The National In- stitutes of Health chronic proitis symptom index: development and validation of a new outcome measure. Chronic Proitis Collaborative Re Network // J. Urol. 1999. Vol. 162. No 2. P. 369-375.
7. Goto T., Makinose S., Ohi Y. et al. Diffusion of piperacillin, cefotiam, minoclycine, amikacin and ofloxacin into the proe // Int. J. Urol. 1998. Vol. 5. No 3. P. 243-246.
8. Wagenlehner F.M., Kinzing-Schippers M., S?rgel F. et al. Concentrations in plasma, urinary excretion and bactericidal activity of levofloxacin (500 mg) versus ciprofloxacin (500 mg) in healthy volunteers receiv- ing a oral dose // Int. J. Antimicrob. Agents. 2006. Vol. 28. No 6. P. 551-559.
9. Naber K.G., Roscher K., Botto H., Schaefer V. Oral levofloxacin 500 mg once daily in the treatment of chronic bacterial proitis // Int. J. An- timicrob. Agents. 2008. Vol. 32. No 2. P. 145-153.
10. Naber K., Lobel B., Weidner W. et al. Further insights into endocrine disease. The enigma of proitis. The International proe health Council. France, Saint Malo, 2004. P. 20-24.
Минздравсоцразвития ФГБУ «НИИ урологии» Д.м.н., проф. Т.С. ПЕРЕПАНОВА
Источник
Таваник (левофлоксацин) обладает широким спектром антимикробного действия. Он входит в новую группу фторхинолонов, отличительной особенностью которых наряду с высокой активностью в отношении многих грамотрицательных бактерий является повышенная активность в отношении грамположительных микробов, атипичных микроорганизмов и анаэробов. Важным свойством препарата является его высокая активность в отношении внутриклеточных патогенов [5].
Таваник блокирует ДНК-гиразу (топоизомеразу II) и топоизомеразу IV, нарушает суперспирализацию и сшивку разрывов ДНК, ингибирует синтез ДНК, вызывает глубокие морфологические изменения в цитоплазме, клеточной стенке и мембранах.
Таваник, как и другие фторхинолоны, имеет выраженный постантибиотический эффект – продолжение антимикробного действия после удаления препарата из среды, длительность которого зависит от вида микроорганизма и величины ранее действовавшей концентрации [5].
Таваник характеризуется высокой степенью биодоступности и устойчивостью к трансформации в организме. Он хорошо проникает в разные органы и ткани; в тканях мочеполовой системы концентрация Таваника при использовании в терапевтических дозах соответствует или превышает концентрацию в сыворотке крови [3,4].
Выводится препарат преимущественно с мочой (70%), в которой создаются высокие концентрации, достаточные для подавления чувствительной к нему микрофлоры в течение долгого времени [5].
Длительная циркуляция препарата в организме в терапевтических концентрациях позволяет применять его 1 раз в сутки [5].
Как правило, Таваник хорошо переносится пациентами. Из побочных эффектов (3-10% случаев) следует отметить тошноту, рвоту, диарею, запор, головную боль, фототоксичность, реакции гиперчувствительности, удлинение интервала QT на ЭКГ, тендинит. Противопоказаниями к приему препарата служат гиперчувствительность, возраст до 18 лет, беременность, кормление грудью, эпилепсия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [5].
Таваник применяется в урологической практике для лечения таких заболеваний, как неосложненные и осложненные инфекции мочевых путей (ИМП), бактериальный простатит, неспецифический уретрит и некоторые виды специфических уретритов (вызванных инфекциями, передаваемыми половым путем), а также орхит и эпидидимит.
Неосложненные
инфекции мочевых путей
Острая неосложненная ИМП – эпизод острой инфекции нижних (уретрит, цистит) или верхних (пиелонефрит) мочевых путей у пациентов при отсутствии у них каких-либо нарушений оттока мочи из почек и мочевого пузыря, структурных изменений в органах мочевой системы и серьезных фоновых заболеваний, которые могут утяжелить ее течение или привести к неэффективности проводимой терапии.
Рецидивирующая неосложненная ИМП – возникновение более двух эпизодов ИМП в течение 6 месяцев или трех эпизодов в течение 1 года.
Бессимптомная бактериурия – наличие двух последовательных (с промежутком в 1 неделю) положительных результатов бактериологического исследования мочи, при которых был выявлен один и тот же штамм возбудителя ИМП; клинические проявления заболевания при этом отсутствуют [2].
Неосложненные ИМП чаще встречаются у женщин. Каждая вторая женщина в мире, по меньшей мере, 1 раз в жизни переносит эпизод ИМП, из них у 25-40% женщин в течение ближайших 6-12 месяцев отмечается рецидив заболевания.
Лечение острых неосложненных ИМП можно проводить амбулаторно; госпитализация необходима лишь в серьезных случаях.
Richard G.A. et. al. изучили эффективность и безопасность применения Таваника в дозировке 250 мг один раз в сутки в сравнении с ципрофлоксацином в дозировке 500 мг дважды в сутки в течение 10 дней в лечении 385 пациентов, страдающих инфекцией мочевыводящих путей в рамках рандомизированного двойного слепого мультицентрового исследования. Всем больным перед началом лечения выполнен посев мочи, по данным которого у всех пациентов выявлен рост патогенной микрофлоры и микробное число составило 105 микробных тел в 1 мл мочи. Клиническое выздоровление отмечено у 92% пациентов, получавших Таваник, и у 88% пациентов, получавших ципрофлоксацин. Побочные эффекты отмечены у 4 и 3% пациентов соответственно. Авторы делают вывод, что эффективность и безопасность терапии Таваником сравнима с таковыми при использовании ципрофлоксацина, а в некоторых случаях даже превосходит их [7,8].
Схемы лечения больных острыми неосложненными инфекциями мочевых путей представлены ниже.
Острый неосложненный цистит: Таваник внутрь 250-500 мг 1 раз в сутки в течение 3-5 сут.
Острый неосложненный пиелонефрит легкого течения: Таваник внутрь 250-500 мг 1 раз в сутки в течение 7-14 суток.
При отсутствии улучшения или ухудшении состояния пациента показана госпитализация для дополнительного обследования, выявления осложняющих факторов, дренирования мочевых путей и возможного оперативного лечения. Госпитализация показана также при исходном среднетяжелом и тяжелом течении острого неосложненного пиелонефрита, наличии симптомов интоксикации, уросепсиса [2].
Острый неосложненный пиелонефрит среднетяжелого и тяжелого течения: Таваник внутривенно 500 мг 1 раз в сутки в течение 3-5 суток, затем внутрь 500 мг 1 раз в сутки (суммарный курс лечения – 2-3 недели).
Неосложненные ИМП (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем) у молодых здоровых мужчин в возрасте от 15 до 50 лет встречаются очень редко. Как правило, ИМП у мужчин являются осложненными и обусловлены урологическими аномалиями, инфравезикальной обструкцией, инструментальными вмешательствами и дренированием мочевых путей [2].
Неспецифический уретрит у молодых мужчин: Таваник внутрь 250-500 мг 1 раз в сутки в течение 7 суток.
При обострении рецидивирующей неосложненной ИМП возможно применение Таваника по схемам, приведенным выше. Однако длительный прием препарата в качестве поддерживающей терапии часто является необоснованным из-за высокого риска развития дисбактериоза.
Осложненные
инфекции мочевых путей
Осложненная ИМП – ИМП, которая развивается на фоне структурных или анатомических аномалий мочеполовых органов, а также сопутствующих заболеваний, снижающих защитные силы организма и увеличивающих риск восходящей инфекции или неэффективности лечения.
Для осложненной ИМП характерно наличие одного или более из следующих факторов:
• наличие постоянного мочепузырного катетера, катетера-стента, дренажей, интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря;
• наличие остаточной мочи;
• обструктивная уропатия (инфравезикальная обструкция, нейрогенный мочевой пузырь, камни, опухоли мочевых путей и т.д.);
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс и другие функциональные аномалии;
• реконструктивные операции на мочевых путях;
• химическое или радиационное поражение уротелия;
• пери- и послеоперационная ИМП;
• почечная недостаточность, сахарный диабет, трансплантация почки, иммунодефицитные состояния [2].
Тактика лечения зависит от тяжести заболевания и возможности устранения осложняющих факторов. В противном случае полное излечение ИМП невозможно. Лечение осложненной ИМП часто требует госпитализации больного. При этом антибактериальную терапию желательно проводить под контролем бактериологического исследования мочи.
Из антибактериальных средств наиболее эффективны фторхинолоны, которые экскретируются преимущественно почками, имеют широкий спектр антимикробного действия и достигают высокой концентрации как в моче, так и в тканях органов мочеполовой системы.
Y. Kawada, Y. Aso et. al. сравнили эффективность терапии Таваником в дозировке 250 мг дважды в сутки (135 пациентов) и офлоксацина в дозировке 200 мг дважды в сутки (126 пациентов) в терапии пациентов с осложненной мочевой инфекцией. Положительный клинический эффект получен у 83,7% пациентов в группе терапии Таваником и у 79,4% пациентов в группе терапии офлоксацином. С точки зрения статистики различий в эффективности лечения двух вышеописанных групп не было. Побочные эффекты отмечены у 4,9% пациентов в группе офлоксацина. В группе Таваника подобных эффектов отмечено не было, что, по мнению авторов, говорит о лучшей переносимости препарата [6].
Несмотря на то, что согласно различным исследованиям эффективность препарата близка к эффективности других хинолонов, очевидными преимуществами Таваника являются низкий уровень побочных эффектов, хорошая переносимость и возможность однократного суточного приема. При наличии камней почек или мочевого пузыря эрадикация возбудителя может способствовать торможению их роста. Если полное удаление камней невозможно, больному требуется длительная антимикробная терапия.
Присоединение инфекции на фоне обструкции верхних мочевых путей является крайне опасным и требует их экстренного дренирования. Проведение активной антимикробной терапии можно начинать только после устранения обструкции из-за высокого риска развития бактериотоксического шока.
Лечение бессимптомной бактериурии при наличии у больных постоянных катетеров или дренажей в мочевых путях, а также при интермиттирующей катетеризации мочевого пузыря не рекомендуется, т.к. приводит к селекции резистентных штаммов микроорганизмов и неэффективно для лечения микроорганизмов, входящих в состав пленки-biofilm. При наличии клинических проявлений таким больным показаны 7-10-дневные курсы антибиотиками широкого спектра действия.
Наличие сахарного диабета или иммунодефицита является показанием к лечению даже бессимптомной бактериурии.
В клиники урологии ММА имени И.М. Сеченова Таваник был назначен 114 пациентам с неосложненными инфекциями и 86 пациентам с осложненными инфекциями мочевых путей (острый обструктивный пиелонефрит) в возрасте от 19 до 63 лет (средний возраст 41 год). Среди пациентов с неосложненными инфекциями у 76 пациенток имел место острый цистит, у 38 – острый необструктивный пиелонефрит. Препарат назначался больным в дозировке 500 мг в сутки в течение 10 дней при неосложненных инфекциях и 14 дней – при осложненных. Результаты лечения оценивались на основании субъективной оценки эффективности и безопасности лечения пациентами и врачом, а также анализа объективных показателей: мониторинга анализов крови и мочи, ультразвукового мониторинга. Отсутствие клинического эффекта лечения определялось как сохранение или усиление клинических проявлений после 2 дней лечения.
В результате анализа данных, полученных в процессе исследования, положительный клинический и лабораторный эффект от лечения достигнут у 91% пациентов с неосложненными и у 82% – с осложненными инфекциями. При контрольном бактериологическом исследовании, выполненном через 2 недели после лечения, у пациентов с хорошим клиническим эффектом антибиотикотерапии, роста возбудителя не выявлено. Побочные эффекты применения Таваника отмечены у 3% пациентов. Наиболее часто встречались побочные реакции в виде тошноты и диареи. Следует отметить, что вышеописанное явления имели крайне низкую степень выраженности. Ни одному из пациентов не потребовалось проведение специального лечения в связи с вышеуказанными побочными реакциями, и ни один из них не покинул исследование.
Таким образом, фторхинолоны в настоящее время сохранили лидирующее место в лечении инфекций мочевых путей. По клинической эффективности эти препараты сравнимы с аминогликозидами и цефалоспоринами нового поколения, а в некоторых случаях (при смешанных инфекциях) превосходят их. Действие препаратов носит преимущественно патогенетический характер, и направлено на элиминацию из организма возбудителей воспаления.
При осложненных ИМП (за исключением случаев резистентности) Таваник применяют по следующей схеме: Таваник внутривенно 500 мг 1 раз в сутки в течение 7-14 суток.
При наличии показаний длительность лечения может быть увеличена до 3 недель.
ИМП при почечной недостаточности или трансплантации почки: Таваник внутрь 250-500 мг 1 раз в сутки в течение 10-14 суток.
В случае применения Таваника у больных с почечной недостаточностью следует учитывать, что при снижении клубочковой фильтрации <20 мл/мин. требуется регулирование дозы или увеличение интервалов между приемами препарата.
Лечение ИМП у больных с пересаженной почкой продолжается не менее 10-14 суток [2].
Бактериальный простатит
Простатит – воспаление предстательной железы, которое может быть острым или хроническим (симптомы сохраняются >3 месяцев) [2].
Сегодня лечение хронического простатита не представляется без антибиотиков и противомикробных препаратов, среди которых наиболее предпочтительными являются фторхинолоны, отличающиеся широким спектром антимикробного действия, высокой бактерицидной активностью и хорошей фармакокинетикой. Фторхинолоны в отличие от нефторированных хинолонов имеют большой объем распределения, создают высокие концентрации в органах и тканях, проникают внутрь клеток.
Лечение простатита должно быть комплексным: помимо антимикробной терапии, необходимо адекватное дренирование выводных протоков ацинусов предстательной железы (при хроническом простатите проводится массаж простаты), а также применение различных физических методов (физиотерапии) с целью улучшения кровотока и обеспечения более активного противовоспалительного эффекта.
При выборе антибактериального средства следует учитывать спектр его антимикробной активности, а также способность проникать в ткань предстательной железы.
Фторхинолоны обладают хорошим внутритканевым проникновением, широким спектром антимикробной активности и являются препаратами выбора при лечении простатита. Возможность однократного применения делает предпочтительным назначение Таваника.
В клиники урологии ММА имени И.М.Сеченова эффективность Таваника оценена у 96 пациентов с хроническим бактериальным простатитом. Всем больным для подтверждения диагноза «хронический простатит» проводилась микроскопия секрета простаты. В редких случаях (около 10%), когда не удавалось получить сок предстательной железы, выполнялась спермограмма.
Большинству пациентов выполнялось исследование соскоба из уретры методом ПЦР. Отказ от выполнения соскоба уретры у ряда пациентов был связан с отрицательным результатом данного анализа до обращения в нашу клинику.
Материалом для бактериологического посева являлась сперма, собранная утром в день исследования в стерильную банку. Данный анализ проводился не всем пациентам. Критерием отбора для выполнения данного исследования являлся длительный анамнез лечения хронического простатита, что могло быть причиной множественной антибиотикорезистентности возбудителя.
Критерием исключения из исследования являлась полирезистентная флора, выявленная при бактериологическом исследовании.
Возбудители, выявленные при бактериологическом исследовании у пациентов основной и контрольной группы, обладали чувствительностью к большинству препаратов, в том числе фторхинолонам.
Оценка эффективности препарата проводилась через 1 месяц после начала лечения. Контрольное обследование включало микроскопическое исследование секрета простаты, бактериологическое исследование спермы и исследование соскоба из уретры методом ПЦР.
После лечения больных хроническим бактериальным простатитом жалобы полностью отсутствовали у 79 (82,3%) больных. У 3 пациентов отмечалось уменьшение клинической симптоматики. У 14 пациентов жалобы сохранялись, однако только у 5 среди 14 при контрольном микроскопическом исследовании секрета простаты сохранялись признаки воспаления.
Процент больных, у которых возбудители при контрольном обследовании не были выявлены, составил 89,6.
Клиническая эффективность применение Таваника у больных хроническим бактериальным простатитом составила 85,4%, эффективность микробиологическая – 89,6%.
Схемы лечения:
Острый бактериальный простатит:
Таваник внутривенно 500 мг 1 раз в сутки в течение 2-4 недель, затем внутрь 500 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель.
Хронический бактериальный простатит:
Таваник внутрь 500 мг 1 раз/сут. в течение 4 недель.
Эпидидимит и орхит
Эпидидимит – воспаление придатка яичка.
Орхит – воспаление яичка.
Орхоэпидидимит – сочетанное воспаление яичка и его придатка.
При выборе антибиотика для лечения эпидидимита и орхоэпидидимита у молодых сексуально активных мужчин необходимо помнить, что в 2/3 случаев заболевание может быть вызвано хламидийной инфекцией. У пожилых пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и нарушениями мочеиспускания возбудителями могут быть уропатогенные микроорганизмы. Препаратами выбора при этом являются фторхинолоны благодаря широкому спектру их антимикробной активности и хорошего внутритканевого проникновения [2].
В зависимости от тяжести течения воспалительного процесса фторхинолоны применяют перорально или парентерально.
Орхит, эпидидимит, орхоэпидидимит легкого течения: Таваник внутрь 500 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель.
Орхит, эпидидимит, орхоэпидидимит среднетяжелого и тяжелого течения: Таваник внутривенно 500 мг 1 раз в сутки в течение 1 недели, затем внутрь 500 мг 1 раз в сутки в течение 1 недели.
Заболевания,
передаваемые половым путем
Особое место