Сестринское вмешательство при молочнице

Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Поэтому для развития патологического процесса необходимо наличие дополнительных предрасполагающих факторов, которые подавляют защитные свойства организма. В организме человека грибы рода Candida преимущественно встречаются в отделах желудочно-кишечного тракта. В разных отделах ЖКТ в 50–60% наблюдений обнаруживается несколько видов дрожжеподобных грибов. Кроме того, кандиды выявляются в полости рта у 30% взрослых женщин. Также кандиды обладают тропизмом к тканям, богатым гликогеном, например, слизистой оболочке влагалища, что и обуславливает их патогенность в отношении мочеполовой сферы. При исследовании вагинального отделяемого больных КВВ наиболее часто обнаруживают вид Candida albicans [23]. Это доминирующий возбудитель заболевания (выявляется у 90–95% больных). Агрессивные свойства грибов рода Candida возрастают при угнетении защитных свойств макроорганизма, а также в ассоциации с вирусами, риккетсиями, патогенными бактериями, другими видами грибов. Патогенность грибов рода Candida обусловлена, с одной стороны, способностью к адгезии. Способность к адгезии у представителей различных видов Candida различается: наиболее высока эта способность у С. albicans, C. tropicalis, C. dubliniensis, наименьшая – у C. glabrata, C. crusei. 

Факторами риска развития кандидозного воспалительного процесса являются гормональный дисбаланс, нарушения системного и местного иммунитета, изменения нормального микробиоценоза полостей вследствие нерационального применения антибактериальных препаратов и других факторов [4]. Заболевание не относится к инфекциям, передаваемым половым путем, однако это не исключает возможности возникновения кандидозного баланопостита у мужчин – половых партнеров женщин с КВВ. Стойкая тенденция к увеличению заболеваемости КВВ вызывает особую тревогу в отношении не только здоровья женщин, но и сохранения репродуктивной функции. По ряду данных, пик заболеваемости приходится на период ранней репродукции, т.е. на 22,7 года [16]. Также стоит подчеркнуть, что кандидоз мочеполовых органов в 2–3 раза чаще встречается при беременности, чем у небеременных женщин [3]. Столь высокая частота возникновения кандидоза влагалища в этот период обусловлена рядом факторов: изменениями гормонального баланса, накоплением гликогена в эпителиальных клетках влагалища, иммуносупрессорным действием высокого уровня прогестерона и присутствием в сыворотке крови фактора иммуносупрессии, связанного с глобулинами. 

К эндогенным факторам риска развития КВВ относят эндокринные заболевания (сахарный диабет, ожирение, патологию щитовидной железы и др.), фоновые гинекологические заболевания, нарушения состояния местного иммунитета; к экзогенным факторам риска – прием антибактериальных, глюкокортикостероидных, цитостатических препаратов, иммунодепрессантов, лучевую терапию; ношение тесной одежды, белья из синтетических тканей, регулярное применение гигиенических прокладок, длительное использование внутриматочных средств, влагалищных диафрагм; спринцевания, использование спермицидов [14]. 

В клинической картине преобладают жалобы на зуд, жжение, дискомфорт в области наружных половых органов, появление творожисто-белых выделений. Часто отмечается усиление зуда во второй половине дня и в ночное время. Некоторые женщины предъявляют жалобы на рези при мочеиспускании и ухудшение состояния во время менструации. При осмотре выявляется отек вульвы, гиперемия, наличие белесоватого творожисто-белого налета на слизистых оболочках, иногда кровоточивость слизистых оболочек. Правда, в последние годы клиническая картина КВВ становится все менее яркой, а клиническая симптоматика – все более стертой. Развернутая классическая картина отмечается лишь у четверти пациенток, выделения из влагалища отмечают только 50,0% женщин, зуд и жжение – 57,5%. У трети женщин практически единственной жалобой является чувство дискомфорта в области гениталий, усиливающееся в предменструальный период. В то же время почти у четверти (24,2%) пациенток развивается клиника уретрита, у каждой десятой (13,3%) – проктита, что ранее не считалось характерными для женщин симптомами заболевания [7].  Стертость клинической симптоматики, длительное хроническое течение, отсутствие своевременной терапии обусловливают увеличение частоты встречаемости многоочагового инфицирования, когда поражаются два или даже три отдела. 

Эффективное лечение даже единственного эпизода КВВ является очень ответственной задачей, так как успешная терапия впервые возникшего заболевания может предотвратить рецидивирующий кандидоз [13]. Это имеет практическое значение не только с точки зрения профилактики развития рецидивирующего кандидоза, но и для улучшения качества жизни женщин. Тем более что в последние годы значительно увеличилась частота стертых и атипичных форм заболевания – хронических, резистентных к проводимой терапии, а также КВВ, вызванного Candida non albicans [8]. 

Тактика ведения больных в значительной степени определяется формой течения и этиологической структурой инфекционно-воспалительного процесса. Разная чувствительность дрожжевых грибов рода Candida определяет индивидуальный подход к выбору противогрибковой терапии, особенно при рецидивах заболевания. Грибы рода Candida колонизируют/инфицируют преимущественно многослойный плоский эпителий, что объясняется гликогенофилией гриба. Первоначально кандиды инфицируют поверхностные слои эпителия, при этом воспалительная реакция слабо выражена или отсутствует. При таких формах поражения достаточно эффективны и предпочтительны местнодействующие противогрибковые препараты [11]. 

В целом терапия КВВ строится на: 1) этиотропной терапии – применение антимикотиков и 2) патогенетической терапии – выявление и устранение факторов риска и сопутствующих заболеваний. Сюда же относятся меры по укреплению неспецифического иммунитета. Связано это с тем, что подтверждено вовлечение в процесс всего комплекса иммунологической защиты (выработка антител, роль комплемента, Т-лимфоцитов и пр.) [21]. Наибольшее применение в лечении КВВ находят: а) противогрибковые препараты полиеновой группы (натамицин, нистатин, леворин, амфотерицин В), имидазолового ряда (клотримазол, кетоконазол, омоконазол, миконазол, бифоназол), триазолового ряда (флуконазол, итраконазол); б) гипосенсибилизирующие препараты (дрожжевые грибы являются полноценными антигенами); в) поддерживающая витаминотерапия; г) иммуномодуляция, которая проводится по строгим показаниям; д) местное лечение с использованием препаратов йода, местных антимикотиков и других средств [6]. 

К сожалению, эффективность многих терапевтических методов лечения до сих пор остается неудовлетворительной [25]. Именно поэтому так важен поиск новых лекарственных препаратов для лечения КВВ, удобных в использовании и в то же время эффективных. К числу таких антимикотических препаратов относится и сертаконазол, который выпускается под торговым названием Залаин [15]. Европейские исследователи разработали вещество, содержащее 2 синергичных класса в одной молекуле: 1-(2-арил-2-замещенную-этил) азоловую группу и бензотиофеновую группу. В основе действия сертаконазола лежит двойной механизм действия в отношении любых возбудителей КВВ; препарат обладает фунгицидным и фунгистатическим действием в низких терапевтических дозах, приводя к разрыву плазматической мембраны грибковой клетки. Разрушение плазматической мембраны вызывает деструкцию скелетона клетки и гибель ее содержимого в результате лизиса органелл [19]. 

Действие бензотиофена может объяснять фунгицидную активность сертаконазола в низких концентрациях, отличающую препарат от других производных имидазола, а также его эффективность в отношении штаммов грибов с перекрестной резистентностью к имидазолам. 

Важным преимуществом сертаконазола является то, что синергия компонентов обуславливает фактически тройной механизм действия: фунгицидный эффект (за счет разрыва плазматической мембраны грибковой клетки), фунгистатический (азоловая структура препятствует синтезу эргостерина, одного из основных компонентов мембраны грибковой клетки), а также блокада диморфной трансформации грибов. Сертаконазол также оказывает противозудное действие. Кроме того, Залаин помимо противогрибкового действия обладает и антибактериальной активностью в отношении грамположительных стрептококков и стафилококков [4]. Препарат Залаин выпускается в виде суппозиториев (300 мг), применяемых для однократного введения (на курс лечения). При необходимости назначается вторая свеча на 7–10-й день (при рецидивирующем КВВ). Также Залаин выпускается в форме крема для наружного применения.  

Целый ряд проведенных исследований подтверждает эффективность и широкий спектр действия сертаконазола [18]. Препарат показал высокую эффективность (94%) в отношении любого вида вагинального кандидоза как при монокандидозной инфекции, так и при смешанной кандидозо-бактериальной инфекции. Воздействуя на грибы не только рода Candida albicans, но и non-Candida albicans, препарат быстро устраняет клинические проявления при остром и хроническом течении заболевания, что вместе с отсутствием побочных реакций позволяет рекомендовать его применение пациенткам с различными клиническими формами вульвовагинита местно в виде свечей (300 мг) или в сочетании с кремом 1–2 раза на курс лечения. 

Применение крема Залаин показано при кандидозном вульвите или выраженных поражениях половых губ и прилегающих участков. Сертаконазол хорошо переносится, при его применении отмечается высокий уровень комплаентности пациенток. Это связано также с тем, что для сертаконазола не требуется длительного курса лечения. Стандартная схема представляет собой однократное использование суппозитория с возможностью повторить введение свечи через неделю [4]. 

Применение сертаконазола является одним из возможных решений проблемы резистентности к противогрибковым средствам. При рецидивирующем ВВК и системном кандидозе препарат сертаконазол (залаин) можно применять по 1 свече вагинально вместе с системными антимикотиками [5]. А отсутствие собственной системной абсорбции препарата после интравагинального введения позволяет применять сертаконазол во время беременности и в период лактации (естественно, в том случае, если потенциальная польза для матери превосходит возможный риск для плода или ребенка). К достоинствам Залаина можно отнести возможность совместного использования у женщины с КВВ вместе с ее партнером. Это важно, так как у 57,1% мужчин – постоянных половых партнеров женщин, страдающих хроническим рецидивирующим УГК, диагностирован малосимптомный кандидозный баланопостит. Применение крема Залаин значительно повышает эффективность лечения и качество жизни пациентов. 

Высокая клиническая эффективность Залаина, короткий курс лечения, удобство применения, низкая частота побочных эффектов, широкий спектр действия позволяют считать оправданным применение свечей и крема Залаин в лечении КВВ и рекомендовать их применение в повседневной врачебной практике. 

Список литературы 

1. Алимова Н.Г. Оптимизация лечения острого кандидозного вульвовагинита у женщин репродуктивного возраста: Автореф. дис. … д.м.н. М., 2009. 24 с.
2. Байрамова Г.Р. Генитальный кандидоз с позиций практикующего врача // Патология шейки матки и генитальные инфекции / Под ред. В.Н. Прилепской. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – С. 219–224.
3. Вульвовагинальный кандидоз: как избежать рецидивов. Клиническая лекция / А.В. Соловьёва, Н.Д. Плаксина, Г.А. Сильвестрова; / под ред. В.Е. Радзинского. – М.: Редакция журнала StatusPraesens. – 2013. – 16 c.
4. Инструкция по медицинскому применению препарата Залаин.
5. Кира Е.Ф., Беженарь В.Ф., Савичева А.М. и др. Эффективность и безопасность сертаконазола (залаин) и натамицина (пимафуцин) в лечении острого урогенитального кандидоза у женщин// Акушерство и гинекология. – 2007. – № 6 – C.50–53.
6. Логутова Л.С., Матюхина Е.Г. Рационализация подходов к лечению пациенток с кандидозным вульвовагинитом // Status Preasens. – 2016. – № 1 (30). – С. 91–105
7. Луцевич К.А., Решетько О.В., Рогожина И.Е., Луцевич Н.Ф. Клиническая эффективность сертаконазола (Залаина) при местном лечении вульвовагинального кандидоза во время беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2008. – № 3. – С.77–80.
8. Прилепская В.Н. Генитальный кандидоз. Современные подходы к лечению// Акушерство и гинекология. – 1996. – № 6. – C. 27–30.
9. Прилепская В.Н. Вульвовагинальный кандидоз. Принципы диагностики и лечения// Фарматека. – 2010. – № 14 – C. 78–85.
10. Рахматулина М.Р., Гущин А.Е., Цой Е.Г. Вагинальная кандидозная инфекция: клинические особенности и методы диагностики/ Вестник дерматологии и венерологии. – 2015. – № 2. – С.122–128.
11. Рахматулина М.Р., Цой Е.Г. Урогенитальный кандидоз: проблемы терапии и возможности их решения. Акушерство и гинекология. – 2016. – № 5: С.121–125.
12. Савичева А.М. Диагностика и лечение урогенитального кандидоза // Трудный пациент. – 2006. – Т. 4, № 9. – С. 28–32.
13. Серов В.Н. Проблема вульвовагинального кандидоза в гинекологической практике // Российский медицинский журнал. – 2014. – № 6. – С. 418–422.
14. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. – М.: БИНОМ-Пресс, 2003. 289 c.
15. Таха Т.В., Нажмутдинова Д.К. Сертаконазол в лечении острого кандидозного вульвовагинита // Российский медицинский журнал. – 2013. – № 22. С.1088–1090.
16. Тютюник В.Л. Вагинальный кандидоз и беременность // Российский медицинский журнал. – 2001. – № 19. – С. 833–854.
17. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальным кандидозом// Акушерство и гинекология. – 2016. – № 4. – С.51–57.
18. Хамаганова И.В., Кальменсон В.В. Опыт применения сертаконазола при вульвовагинальном кандидозе // Вестник дерматологии и венерологии. – 2007. – № 3. – С.57–61.
19. Хамаганова И.В., Карамова А.Э., Шекрота А.Г., Макушина З.В. Применение сертаконазола в лечении микроспории гладкой кожи // Клин. дерматол. и венерол. – 2010. – № 3. – С. 32–35.
20. Guidelines for the Management of Sexually Transmitted Infections. – Geneva, WHO, 2001.
21. Monif G.R.G, Baker D.A. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. 5-th ed. – London, 2004.
22. Sexually transmitted and other reproductive tract infections. A guide to essential practice. – Geneva, WHO, 2005.
23. UK National Guidelines on Sexually Transmitted Infections and Closely Related Conditions // STI. – 1999. – Vol. 75, Suppl.1.
24. Sherrard J., Donders G., White D. European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge. Int. J. STD AIDS. 2011;22:421–429.