Рокситромицин применение при простатите

Авторами проведено сравнительное исследование эффективности рокситромицина и офлоксацина в лечении хронического абактериального простатита. Помимо антибактериальной пациенты получали патогенетическую терапию. Отмечается более высокая эффективность рокситромицина по сравнению с офлоксацином. Кроме того, при равной комплаентности рокситромицин продемонстрировал лучшую переносимость и обеспечил ближайший безрецидивный период у большего числа пациентов.

Таблица 1. Виды внутриклеточных возбудителей у пациентов обеих групп

Таблица 2. Сравнение результатов лечения

Введение

Проблема эффективного лечения хронического простатита в последние годы приобретает все большую актуальность. Известно, что около 16% мужчин в течение жизни имеют хотя бы один эпизод этого заболевания [1-3]. Терапия хронического простатита, в том числе абактериального, базируется на антибиотиках, хотя эффективность их суммарно не превышает 40% [4].

Антимикробная терапия при простатите ограничена узким кругом препаратов, создающих адекватную концентрацию в паренхиме предстательной железы, и первое место среди них принадлежит фторхинолонам. Однако фторхинолоны могут вызвать множество побочных реакций. Кроме того, растущий уровень резистентности ограничивает широкое применение этого класса лекарственных средств.

Альтернативой могут служить макролиды (эритромицин, олеандомицин, спирамицин, рокситромицин, джозамицин, мидекамицин, кларитромицин, азитромицин и диритромицин). Препараты этой группы хорошо проникают в паренхиму простаты, оказывают не только антибактериальный, но и противовоспалительный эффект [5-8]. Так, рокситромицин накапливается в предстательной железе в концентрации 2,8 мг/кг, проникает внутрь клеток, особенно в нейтрофильные лейкоциты и моноциты, стимулируя их фагоцитарную активность, что играет ключевую роль при инфицировании внутриклеточными микроорганизмами (хламидиями, микоплазмой).

Монотерапия антибиотиками недостаточно эффективна при всех видах простатита (остром, хроническом, бессимптомном) [9]. Очевидна необходимость приема патогенетических препаратов, среди которых хорошо себя зарекомендовали растительные препараты Простанорм и Канефрон Н, Афала, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [9].

Цель исследования

Оценить эффективность рокситромицина (Эспарокси производства LINDOPHARM, GmbH, представительство ЭСПАРМА ГмбХ, Германия) у больных хроническим простатитом категории IIIA (абактериальный с признаками воспаления) по классификации Национального института здоровья США.

Материал и методы исследования

В исследовании приняли участие 67 больных хроническим абактериальным простатитом с признаками воспаления в возрасте от 25 до 47 лет (в среднем 31,2 ± 4,8 года). Критериями включения были диагноз «хронический простатит категории IIIA» и сумма баллов по шкале симптомов хронического простатита и синдрома тазовых болей (National Institute of Health Chronic Proitis Symptom Index – NIH-CPSI) не менее 15. Критериями исключения являлись наличие факторов высокого риска туберкулеза, острые или обострение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний любой локализации, альтернативные заболевания, препятствующие нормальному мочеиспусканию (гиперактивный мочевой пузырь, опухоль мочевого пузыря или простаты, интерстициальный цистит, камень мочевого пузыря, стриктура уретры, цисто- и уретроцеле, сфинктерно-детрузорная диссинергия, нейрогенный мочевой пузырь), а также прием антибиотиков в течение трех месяцев до начала исследования.

Больные случайным образом были распределены в две группы. Пациенты основной группы (n = 35) получали рокситромицин (Эспарокси) по 150 мг дважды в день. Пациенты группы сравнения (n = 32) принимали офлоксацин по 400 мг дважды в день. Патогенетическая терапия была идентична в обеих группах: Простанорм (экстракт жидкий) по 15 капель трижды в день перорально, Канефрон Н по 50 капель трижды в день перорально, Афала сублингвально по одной таблетке четыре раза в день. Назначение Афалы позволило избежать приема НПВП, так как Афала обладает выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием в отношении предстательной железы [9]. Лечение продолжалось в течение месяца.

После включения в исследование пациенты подвергались унифицированному обследованию. Им выполняли трехстаканную пробу мочи [10], трансректальное ультразвуковое исследование простаты, посев секрета простаты на микрофлору, микроскопию секрета простаты, урофлоуметрию, исследование соскоба уретры на Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma parvum и Ureaplasma urealyticum методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Больные также самостоятельно заполняли опросник NIH-CPSI. Вcе перечисленные обследования повторяли через месяц. При контрольном обследовании через три месяца исследовали секрет простаты методом световой микроскопии нативного мазка и анализировали повторно заполненные опросники.

Результаты исследования

Исходно у всех пациентов число лейкоцитов в секрете простаты превышало 20 в поле зрения, ни у одного не был получен рост микрофлоры. Однако методом ПЦР были выявлены инфекции, передаваемые половым путем (ИППП): Chlamydia trachomatis у девяти больных основной группы и у восьми больных группы сравнения; Ureaplasma parvum – у пяти пациентов в каждой группе, Ureaplasma urealyticum – у шести и семи человек соответственно, Mycoplasma genitalium – у 11 больных в основной группе и у 10 – в группе сравнения (табл. 1). Таким образом, несмотря на то что по формальным признакам больные относились к категории «хронический простатит IIIA», в действительности инфекционный агент присутствовал почти у всех больных, и назначение антибиотиков им было безусловно показано.

Ведущей жалобой при обращении была боль в области промежности с иррадиацией в органы мошонки при эякуляции. Интенсивность боли в основной группе составила в среднем 8,7 балла, в группе сравнения – 9,2 балла. Нарушение мочеиспускания больные в основной группе оценили в среднем в 4,6 балла, в группе сравнения – 4,3 балла. Качество жизни по шкале симптомов пациенты оценили в среднем в 7,8 балла в основной группе и в 4,7 балла в группе сравнения. Сумма баллов в основной группе составила 21,1, в группе сравнения – 20,9. Статистически значимых различий не выявлено, обе группы были идентичны по клинико-лабораторным характеристикам.

По данным урофлоуметрии максимальная скорость потока мочи в основной группе составила в среднем 14,2 мл/с, а в группе сравнения – 16,1 мл/с.

Комплексную терапию в течение месяца завершили все пациенты. Незначительные побочные эффекты, не потребовавшие отмены препаратов, были отмечены у одного пациента в основной группе и у трех больных в группе сравнения.

Через месяц выраженная положительная динамика наблюдалась по всем параметрам (табл. 2). Достоверные различия получены по параметрам «боль», «качество жизни» и по сумме баллов. Мочеиспускание улучшилось в обеих группах одинаково, что подтверждает и урофлоуметрия – максимальная скорость потока мочи по завершении терапии выросла до 18,9 мл/с в основной группе и 19,1 мл/с в группе сравнения.

При контрольном обследовании через три месяца достоверно лучшие показатели были отмечены в основной группе. Ни у одного пациента, получавшего рокситромицин, не зарегистрировано обострения заболевания, в то время как среди принимавших офлоксацин таковых было трое. В секрете простаты повышенное содержание лейкоцитов обнаружено у трех (8,6%) больных основной группы и у семи (21,9%) пациентов в группе сравнения. В контрольной группе суммарный балл по шкале симптомов увеличился до 15,4, а в основной он остался практически на том же уровне – 11,8.

Что касается самого важного показателя – наличия внутриклеточных ИППП, то в основной группе методом ПЦР ДНК хламидии были идентифицированы у двух больных (5,7%), а микоплазмы – у трех (8,6%). В группе сравнения хламидии по-прежнему обнаруживались у трех (9,4%) пациентов, уреаплазма – у семи (21,9%), микоплазма – у четырех (12,5%). Таким образом, в целом в основной группе инфекционный агент был выявлен у пяти (14,3%) больных, а в группе сравнения почти в три раза чаще – у 14 (43,7%).

Обсуждение результатов

Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли занимает по частоте третье место в структуре обращений к урологу поликлиники [11]. По данным M.M. Collins и соавт. [12], каждый четвертый пациент, обратившийся к урологу, страдает хроническим простатитом. До сих пор считается, что до 90% случаев приходится на абактериальный простатит (категория IIIA/IIIB).

Учитывая, что хронический простатит – собирательное понятие в силу разнообразия этиологических факторов и патогенетических механизмов, лечение больных хроническим простатитом трудно стандартизировать. Оно преимущественно эмпирическое [13] и базируется на назначении антибиотиков, альфа-адреноблокаторов и НПВП. В отечественной и восточной медицинской литературе большое внимание уделяется фитотерапии, физиолечению [9, 14].

Хронический простатит категории IIIA считается абактериальным, но с признаками активного воспаления, что проявляется в первую очередь высоким числом лейкоцитов в секрете простаты и болью. Вопрос, насколько хронический простатит IIIA истинно абактериален, остается открытым. Множество публикаций демонстрируют эффективность антибиотиков у таких больных [15-18]. В связи с этим встает вопрос: что является точкой приложения этих препаратов? Вероятно, имеет место недостаточная диагностика инфекционного агента. Кроме того, из числа потенциальных этиологических возбудителей исключаются такие микроорганизмы, как хламидия и микоплазма. Работы школы профессора М.И. Когана в отношении недооценки микроб­ного фактора у больных урогенитальными инфекциями также подтверждают эту гипотезу [19].

Фторхинолоны произвели революцию в лечении больных хроническим простатитом, так как эта группа антибиотиков создает бактерицидную концентрацию в ткани предстательной железы, что недоступно, например, цефалоспоринам. Однако фторхинолоны не могут применяться в качестве эмпирической терапии в регионах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом, их нежелательно назначать летом ввиду высокой фототоксичности, они имеют ограничения и по сопутствующим заболеваниям, и, самое главное, повсеместно растет резистентность микрофлоры к фторхинолонам [20, 21].

Альтернативой фторхинолонам можно считать назначение макролидов. В 1950-х гг. было обнаружено, что макролиды обладают не только антибактериальным, но и противовоспалительным действием [15]. Кроме того, рокситромицин может моделировать активность тучных клеток [7]. Рокситромицин хорошо проникает внутрь клеток, что обусловливает его высокую эффективность также в отношении внутриклеточных возбудителей (хламидия и микоплазма). Было показано, что по этому показателю макролиды превосходят фторхинолоны [22-23]. И что крайне важно в условиях напряженной эпидемической ситуации по туберкулезу, макролиды, в отличие от фторхинолонов, не сглаживают клиническую картину урогенитального туберкулеза и не препятствуют своевременной идентификации Mycobacterium tuberculosis.

Однако монотерапия даже самыми сильными антибиотиками у больных хроническим простатитом явно недостаточна [9, 24-25], рекомендуется также назначать комплексное патогенетическое лечение.

Выводы

Так называемый абактериальный простатит зачастую в действительности таковым не является. Сложившаяся точка зрения, что только некоторые патогенные микроорганизмы могут вызывать воспаление предстательной железы, нуждается в пересмотре.

Проведенное нами исследование демонстрирует более высокую эффективность рокситромицина (в нашем исследовании препарат Эспарокси) по сравнению с офлоксацином в лечении больных хроническим простатитом категории IIIA. При равной комплаентности рокситромицин лучше переносился и обеспечил ближайший безрецидивный период у большего числа пациентов. Следует также отметить, что в условиях высокой заболеваемости туберкулезом в качестве эмпирической терапии макролиды предпочтительнее фторхинолонов. Патогенетическая терапия усиливает и закрепляет действие антибиотиков при простатите.

Источник

Фторхинолон при хроническом бактериальном простатите

Хорошая фармакокинетика, высокая концентрация в ткани простаты, хорошая биодоступность. Эквивалентная фармакокинетика при приеме внутрь и парентеральном введении (у ципрофлоксацина, офлоксацина, левофлоксацина, спарфлоксацина). Ципрофлоксацин и офлоксацин имеют пролонгированную форму выпуска – таблетки ОД, позволяющие равномерно высвобождать действующее вещество в течение суток и тем самым поддерживать равновесную концентрацию препарата. Оптимальными при простатите следует считать левофлоксацин (флорацид), ципрофлоксацин, спарфлоксацин (особенно в ассоциации с внутриклеточными инфекциями, передаваемыми половым путем), в меньшей степени – норфлоксацин.

У всех фторхинолонов отмечена высокая активность в отношении типичных и атипичных возбудителей, в том числе Pseudomonas aeruginosa. К недостаткам относятся фото- и нейротоксичность. В целом фторхинолоны можно рассматривать как препараты первой линии в лечении больных на хронический простатит, но только после исключения туберкулеза.

Рекомендуемые дозы:

• левофлоксацин (таваник, флорацид, элефлокс) по 500 мг/сут;
• ципрофлоксацин (ципробай, ципринол) по 500 мг/сут;
• ципрофлоксацин (цифран ОД) по 1 000 мг/сут;
• офлоксацин (заноцин ОД, офлоксин) по 800 мг/сут;
• спарфлоксацин (спарфло) по 200 мг дважды в сутки.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Триметоприм

Хорошо проникает в паренхиму простаты. Наряду с таблетками существует форма препарата для внутривенного введения. В современных условиях к плюсам можно отнести невысокую стоимость триметоприма. Однако, хотя препарат и активен в отношении наиболее значимых возбудителей, он не действует на Pseudomonas spp., некоторых энтерококков и некоторых представителей рода Enterobacteriaceae, что ограничивает применение этого лекарства у больных на хронический простатит. Триметоприм выпускается в комбинации с сульфаметоксазолом (400 или 800 мг сульфаметоксазола + 80 или 160 мг триметоприма; соответственно таблетка комбинированного препарата содержит 480 или 960 мг активного вещества).

Рекомендуемые дозы:

• ко-тримаксазол (бисептол 480) по 2 таблетки дважды в сутки.

Тетрациклины

Также выпускаются в двух формах введения, высоко активны в отношении хламидий и микоплазм, поэтому их эффективность выше при хроническом простатите, ассоциированных с заболеваниями, передаваемыми половым путем. Оптимальным является доксициклин (юнидокс солютаб), имеющий лучшие фармакокинетические данные и переносимость.

Рекомендуемые дозы:

• доксициклин (юнидокс солютаб) – 200 мг/сут.

Макролиды

Макролиды (в том числе азалиды) должны применяться только при определенных условиях, поскольку имеется лишь небольшое количество научных исследований, подтверждающих их эффективность при простатите, и эта группа антибиотиков малоактивна в отношении грамотрицательных бактерий. Но совсем отказываться от использования макролидов не стоит, так как они достаточно активны в отношении грамположительных бактерий и хламидий; накапливаются в паренхиме простаты в высоких концентрациях и относительно нетоксичны. Оптимальными препаратами этой группы являются кларитромицин (фромилид) и азитромицин. Рекомендуемые дозы:

• азитромицин (сумамед, зитролид) по 1000 мг/сут первые 1-3 сут лечения (в зависимости от тяжести заболевания), затем по 500 мг/сут;
• кларитромицин (фромилид) по 500-750 мг дважды в сутки.

Прочие препараты

Можно рекомендовать комбинированный препарат сафоцид. Уникальность его состоит в том, что он содержит полный комбинированный однодневный курс лечения в одном блистере (4 таблетки): 1 таб. флуконазола (150 мг), 1 таблетка азитромицина (1,0 г) и 2 таблетки секнидазола А по 1,0 г. Такая комбинация, принятая одновременно, позволяет добиться бактерицидного эффекта в отношении Trichomonas vaginalis, грамположительных и грамотрицательных анаэробов, в том числе Gardnerella vaginalis (секнидазол), в отношении Chl trachomatis, Mycoplasma genitalium, грамположительной и грамотрицательной микрофлоры (азитромицин), а также в отношении грибов рода Candida (флуконазол).

Таким образом, сафоцид отвечает всем требованиям ВОЗ к препаратам, используемым для лечения инфекций, передаваемых половым путем, в том числе, лечение хронического простатита: эффективность не менее 95%, малая токсичность и хорошая переносимость, возможность однократного приема, пероральный прием, медленное развитие резистентности к проводимой терапии.

Показания к приему сафоцида: сочетанные неосложненные инфекции мочеполового тракта, передающиеся половым путем, такие как гонорея, трихомониаз, хламидиоз и грибковые инфекции, сопровождающие их специфические циститы, уретриты, вульвовагиниты и цервициты.

При остром неосложненном заболевании достаточно однократного приема комплекса сафоцид, при хроническом процессе необходим прием по полному комплекту в течение 5 сут.

Европейские рекомендации по ведению больных с инфекциями почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов, составленные коллективом авторов во главе с Naber K.G., настаивают, что при бактериальном хронический простатит, а также при хроническом простатите с признаками воспаления (категории II и III А) антибиотики следует назначать на 2 недели после установления первичного диагноза. После этого проводится повторная оценка состояния пациента, и антибиотикотерапия продолжается только при положительном результате культурального материала, взятого до лечения, или если пациент демонстрирует выраженное улучшение на фоне лечения антибиотиками. Рекомендуемая общая продолжительность лечения составляет 4-6 нед. Предпочтительна пероральная терапия, но дозы антибиотиков должны быть высокими.

Эффективность антибиотиков при так называемом воспалительном синдроме хронической тазовой боли (то, что мы рассматриваем как латентный хронический простатит) авторами руководства со ссылкой на исследования Krieger J.N. и соавт. также объясняется вероятным присутствием бактериальной микрофлоры, не выявленной обычными методами диагностики.

Приведем несколько вариантов базового лечения больных острым простатитом ХИП и латентным ХИП.

Схема лечения при остром простатите

Рекомендуются следующие лекарственные препараты:

• цефтриаксон по 1,0 г на 200 мл раствора хлорида натрия 0,9% внутривенно капельно 2 раза в сут в течение 5 сут, затем 5 сут внутримышечно;
• фуразидин (фурамаг) по 100 мг трижды в сутки 10 сут;
• парацетамол (перфалган) по 100 мл внутривенно капельно на ночь ежедневно по 5 сут;
• меглюмина натрия сукцинат (Реамберин) по 200 мл внутривенно капельно через день, всего 4 инфузии;
• тамсулозин по 0,4 мг ежедневно;
• другая симптоматическая терапия – индивидуально по показаниям.

Схема лечения при хроническом инфекционном и латентно-инфекционном простатитах

Важно – на первичном приеме должен быть выдержан алгоритм обследования. Вначале 3-стаканная проба мочи с ее бактериологическим исследованием, затем – пальцевое ректальное обследование, получение секрета простаты для его микроскопии и посева. Посев призван выявить неспецифическую микрофлору и микобактерии туберкулеза; по показаниям – инфекции, передаваемые половым путем. При обнаружении в секрете простаты лейкоцитов менее 25 в поле зрения следует провести тест-терапию тамсулозином (омник) в течение 5-7 сут с повторным массажем простаты и повторным исследованием ее секрета. Если число лейкоцитов не увеличится, а посевы будут отрицательными, заболевание следует отнести к неинфекционному простатиту (синдром хронической тазовой боли) и проводить соответствующую патогенетическую и симптоматическую терапию. Если при первичном анализе будет визуализировано более 25 лейкоцитов в поле зрения или их число возрастет после тест-терапии, заболевание следует рассматривать как инфекционное или латентно-инфекционное. В таком случае основой лечения становится антибактериальная терапия – эмпирическая в начале, и корригированная после получения результатов бактериологического исследования.

Источник