Раздражение вульвы при молочнице

Зуд – это самый характерный и распространенный симптом молочницы. Это связано с воспалительным процессом, который возникает вследствие распространения грибка. Избавиться от зуда при молочнице можно с помощью лекарственных средств или народных методов лечения.

Для правильного лечения заболевания нужно знать причины развития болезни. Молочница возникает из-за чрезмерного развития дрожжеподобного грибка Candida. Они проникают на слизистую половых органов и очень быстро размножаются.

Чтобы предотвратить или устранить появление молочницы, следует знать о факторах, которые провоцируют ее появление. К ним относятся:

• Перепад температур, резкая смена климата. Очень часто кандидоз появляется у женщин в отпуске в южных страна. Поэтому чтобы не испортить себе отдых, необходимо брать с собой в поездку лекарственные средства от молочницы;
• После приема антибиотиков нарушается не только микрофлора желудка, но и микрофлора влагалища;
• Если у женщины выделяется мало смазки, то во время полового акта могут возникать микротрещины, провоцирующие заболевание;
• Молочница появляется у беременных женщин или при приеме гормональных средств. В этот период очень сильно повышается концентрация эстрогенов в крови. Большинство лекарственных препаратов в этот период противопоказано. Поэтому при беременности женщинам необходимо особенно тщательно соблюдать личную гигиену;
• Длительное употребление  глюкокортикоидных средств;
• ВИЧ- инфекция, ведь иммунитет при этом заболевании очень низкий.

Почему чешется?

Внутренний зуд вызывает грибок, а внешний возникает из-за творожистых выделений, которые раздражают слизистые оболочки. Споры грибка покидая благоприятную для себя среду, пытаются закрепиться на половых губах, въедаясь в них. Поэтому снять зуд при молочнице, можно только избавившись от причины заболевания.

Как быстро убрать зуд

В первую очередь для лечения заболевания нужно обратиться к врачу. Он оценит стадию заболевания и назначит правильное лечение.

До обращения к врачу соблюдайте следующие правила:

• После посещения туалета тщательно подмывайтесь. Вода должна быть не горячая, а мыло лучше не использовать вообще, ведь оно пересушивает кожу. Это нужно для того, чтобы смывать творожистые выделения и остатки мочи, которые вызывают жжение;
• Не использовать тампоны. При менструации лучше пользоваться прокладками, которые нужно менять очень часто;
• Носить белье из натуральных материалов.  Стринги и танго запрещены;
• Не употреблять никотин и спиртное;
• Временно прекратить половую жизнь.

Лекарственные препараты для борьбы с заболеванием

Медикаментозные средства против молочницы направлены на борьбу с ее причиной – грибком. Такие препараты быстро убирают симптомы болезни, но лечиться нужно и дальше, чтобы не случилось рецидива.

Врачи рекомендуют следующие лекарственные препараты от зуда:

1. Крем от зуда Клотримазол. Его можно использовать при первых симптомах заболевания. Он эффективно борется с грибком, а также обладает успокаивающим действием. Перед применением крема необходимо обеспечить чистоту влагалища. Наносится препарат тонким слоем, нежными движениями. Похожий состав и действие имеет препарат Миконазол.
2. Клотримазол выпускается также в виде вагинальных таблеток. Они  облегчают течение заболевания, снимают воспалительный процесс и убивают грибок.
3. Вагинальные свечи Полижинакс. Они действуют очень быстро. Уже через несколько часов после применения чувствуется эффект. Препарат не только эффективно уничтожает грибок, но и восстанавливают трофику слизистых оболочек.
4. Свечи комплексного действия Тержинан. Если другие препараты убивают один или несколько видов грибка, то Тержинан  содержат компоненты, которые многие из их видов и оказывают  антисептическое действие.
5. Если молочница не запущена, поможет препарат в капсулах Дифлюкан. Для лечения достаточно всего одной капсулы.

Народные средства в борьбе с зудом

Народная медицина также предлагает множество средств  для борьбы с этим неприятным недугом. Они не вредят здоровью, а их эффективность подтверждают многие женщины.  Снять зуд и жжение при молочнице в домашних условиях можно с помощью таких народных средств:

1. Такие травы как ромашка, календула, шалфея повсеместно используются для лечения женских заболеваний. Помогают они и в борьбе с молочницей.  Обладая противомикробным действием, помогают облегчить зуд, смывают выделения. Используют травы в виде отвара. Применяют  для спринцевания и для ванночек.
2. Обычная пищевая сода при спринцевании также эффективно снимает симптомы молочницы. Ее действие основано на ощелачивании влагалища. После этого грибок перестает размножаться. Лечебный раствор готовят так: 1 ст. л. соды растворяют в 1 литре кипяченой воды. Можно добавить немного соли. Готовый раствор используют для спринцевания. Сода действует очень быстро, снимая боль и зуд.
3. Поможет в борьбе с жжением при молочнице и кора дуба. 2 ст.л. коры заварить кипяченой водой.  Отвар коры дуба обладает легким вяжущим действием, подсушивает и успокаивает воспаленные ткани. Применять раствор в виде ванночек. После процедуры нанести мазь от зуда при молочнице, которую назначил врач.
4. Буру и глицерин применяют в виде примочек. Они уменьшают зуд, успокаивают кожу, снимают  припухлость промежности.
5. Ванночки из марганцовки не только снимают симптомы молочницы, но и разрушают структуру грибов. Нужно быть осторожными при приготовлении раствора. Он должен быть некрепким, иначе можно повредить нежные слизистые оболочки влагалища.
6. Сухие листья эвкалипта залить кипятком. Дать отвару настоятся несколько часов. Его необходимо обязательно укутать. Готовый раствор можно использовать для спринцевания, ванночек и смачивать в нем тампоны.
7. 3% перекись водорода действует также как сода. Плюс к этому действию она еще и подкисляет среду.
8. Уменьшить зуд при молочнице поможет обычный йод. Его применяют в виде ванночек. На 1 литр воды необходимо 1 ст.л. йода.
9.  Для быстрого снятия симптомов молочницы спринцевание требуется делать минимум 2 раза в сутки. Процедура эффективна не только для борьбы с заболеванием, но и эффективно восстанавливает нормальную микрофлору влагалища, так называемые лактобациллы.

Хозяйственное мыло в борьбе с недугом

Это простое и доступное средство имеет щелочной рН, который очень не любят грибы. Их обычная среда обитания с повышенной кислотностью. Поэтому мыло можно смело использовать для подмывания и спринцевания. Это  предотвратит размножение грибов кандида и разрушит их мицелий.  Хозяйственное мыло действительно эффективно, но лечение им – очень длительный процесс. Оно снимает зуд и жжение, убирает творожистые выделения при молочнице.

Хозяйственное мыло нужно натереть на терке и залить кипяченой водой. Этим раствором можно спринцеваться. После процедуры рекомендуют  немного полежать. По истечении 20 минут, несколько раз поспринцеваться обычной водой, чтобы вымыть все оставшееся мыло. Такой же эффект имеет и дегтярное мыло.

Преимуществом народных средств является их натуральность и отсутствие побочных эффектов. Но полностью избавиться от заболевания вам вряд ли удастся. Народные средства используются в комплексе с лекарственными препаратами.

Если симптомы молочницы застали вас дома, а противогрибковых средств не оказалось, облегчить неприятные ощущения поможет Мирамистин. Он наверняка найдется у многих в домашней аптечке.  Он эффективно устраняет зуд и жжение. Следует просто обработать им стенки влагалища. Также поможет облегчить жжение и Хлоргексидин.

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) – самое распространенное женское заболевание. По оценкам специалистов, 75% женщин сталкиваются с этой инфекцией хотя бы раз в жизни, 45-50% из них имеют в анамнезе несколько рецидивов. 

Виды вульвовагинального кандидоза

Вульвовагинальный кандидоз обычно вызывается возбудителем C. albicans, но иногда может быть связан и с другими представителями рода Candida. Типичные симптомы кандидоза включают: зуд, болезненность, диспареунию, дизурию и аномальные выделения из влагалища. Но для вульвовагинального кандидоза ни один из этих симптомов не является специфичным.

Вульвовагинальную грибковую инфекцию классифицируют на неосложненную и осложненную. 

Классификация ВВК проводится:

• на основании клинической картины;
• микробиологии; 
• факторов восприимчивости пациента к микроорганизму;
• ответ на терапию.

Факторы восприимчивости: 

• возраст;
• состояние иммунной системы – наличие хронических заболеваний, СД, любой онкологии;
• ВИЧ-инфицирование;
• беременность;
• генетическая предрасположенность;
• неблагоприятные условия окружающей среды (антисанитария, недостаток питания).

Примерно у 20% женщин происходят осложнения ВВК, требующие особого индивидуального подхода – специальных диагностических и терапевтических мер.

Классификация вульвовагинального кандидоза: неосложненный ВВК

• По частоте случаев: спорадические или нечастые;
• По клинической картине: слабый/умеренный ВВК;
• По возбудителю: скорее всего, это будут Candida albicans;
• По восприимчивости: неиммунокомпрометированные женщины (нормальный иммунитет, отсутствие хронической патологии).

Классификация вульвовагинального кандидоза: осложненный ВВК

• По частоте случаев: рекуррентный.
• По клинической картине: тяжелый.
• По возбудителю: кандидоз Nonalbicans.
• По факторам восприимчивости: женщины с сахарным диабетом, иммунокомпрометирующими состояниями, например, ВИЧ-инфекция, истощением или с проводимой иммуносупрессивной терапией, например, кортикостероидами.

Диагностические рекомендации в отношении вульвовагинального кандидоза

Диагноз кандидозного вагинита предполагается клинически по наличию дизурии и зуда вульвы, а также боли, отека и покраснения половых органов. Признаки ВВК включают в себя: отек вульвы, трещины, экскориации и густые творожистые влагалищные выделения. 

Кандидоз – диагностика в мазке

Диагноз может быть поставлен женщине, у которой есть признаки и симптомы вагинита:

1. Влажный препарат (добавляется физиологический раствор, 10% KOH) или грамм пятна влагалищных выделений демонстрирует почкование дрожжей, гифов или псевдогифов. Для этого исследования применяется микроспория.
2. Культура (метод бактериологического посева) или другой тест (молекулярно-биологические методы) дает положительный результат для вида дрожжей.

Candida вагинит ассоциируется с нормальным рН влагалища. 

Примечания для микроскопического исследования: 

• Получение материала проводится универсальным гинекологическим зондом со стенки влагалища, как правило, верхнебоковой.
• Прямая микроскопия должна проводиться в течение нескольких минут после взятия образца, если исследуется нативный материал. Если существует потребность хранения материала, его фиксируют этиловым спиртом 96%.
• Использование 10% KOH во влажных препаратах улучшает визуализацию дрожжей и мицелия, разрушая клеточный материал, который может скрывать дрожжи или псевдогифы. 
• Обследование влажного препарата с KOH следует проводить всем женщинам с симптомами или признаками ВВК. Женщинам с полученным положительным результатом следует проводить лечение. 

Если получены отрицательные результаты исследования влажного препарата, но у женщины существуют признаки или симптомы кандидозного вагинита, должны быть рассмотрены культуральные методы диагностики. Если Candida культуры не могут быть выполнены, для этих женщин рассматривается эмпирическое лечение. 

Примечания для культурального исследования:

• Забор материала проводится с использованием ватного (дакронового) тампона со стенки влагалища (верхнебоковой).
• После взятия образец немедленно помещают в стерильную пробирку.
• Время от забора материала до начала посева должно составлять не более 2 часов, но чем раньше – тем лучше.
• Дрожжи можно культивировать только при наличии их определенного количества, иначе можно получить ложноотрицательный результат.
• Посев на флору проводится на агар Сабуро (Sabouraud)/агар Сабуро с хлорамфениколом/хромогенный селективный агар.

Бактериологическое исследование рекомендуется для идентификации разновидности (Candida albicans или Nonalbicans) во всех случаях, кроме острого/неосложненного, а также для определения чувствительности возбудителя к препаратам при неудаче лечения. Причем анализ на чувствительность Candida к противогрибковым средствам рекомендуется проводить не во всех случаях, а в рецидивирующих/устойчивых к терапии.

Посев на чувствительность к азолам рекомендуется проводить перед повторным лечением, без него смена терапии нецелесообразна. Чувствительность к флуконазолу прогнозирует чувствительность к другим пероральным и топическим азолам.

Идентификация Candida путем культивирования при отсутствии симптомов или признаков не является показанием к лечению, поскольку приблизительно у 10-20% женщин Candida sp. и другие дрожжи находятся в составе нормальной флоры влагалища. 

Примечания для молекулярно-биологического исследования:

• Проводятся для идентификации участков ДНК или специфических фрагментов РНК. Современные, высокоточные.
• Материал для исследования берут из влагалища с помощью дакронового тампона (аналогично другим методам).
• Образец после забора сразу помещают в пробирку Эппендорф со специальной средой для транспортировки, после чего отправляют в лабораторию.
• Допускается хранение образца в холодильном оборудовании при диапазоне температур 2-6°C, но не более 24 часов. 

 Другие примечания к диагностике:

Candida вагинит ассоциируется с нормальным рН влагалища.

В повторных случаях ВВК мазок для культуры должен быть взят и после лечения, чтобы увидеть, присутствует ли C. albicans. Повторное исследование лучше всего проводить через четыре недели после лечения.

Результаты исследования мазка могут вводить в заблуждение и должны быть повторены, если симптомы, наводящие на мысль о кандидозной инфекции, повторяются. При этом важно понимать, что C. albicans может присутствовать и не причинять симптомы (с этим связан ложноположительный результат), поэтому диагностика проводится в комплексе с клиническим обследованием.

Очень важно правильно осуществить взятие материала. Мазки снаружи влагалища могут быть отрицательными, даже когда дрожжи присутствуют внутри влагалища, и есть типичная сыпь на вульве. Также симптомы у пациентки могут быть связаны с основным состоянием кожи (возрастные изменения, повышенная чувствительность к смене средств для интимной гигиены и т.д.).

Ученые спорят, являются ли виды nonalbicans candida причиной заболевания или нет. Если nonalbicans candida обнаружены, то перед лечением рекомендуется выполнить тест на чувствительность, используя методы диффузии. При обнаружении C. glabrata важно правильно подобрать лечение, поскольку этот вид часто устойчив к стандартным дозам пероральных и местных азолов.

Вульвовагинальный кандидоз может возникать одновременно с другими ЗППП, поэтому рекомендуется комплексная диагностика.

Лечение неосложненного вульвоваагинального кандидоза

С неосложненным вульвоваагинальным кандидозом эффективно справляются непродолжительные курсы лечения – одиночная доза и режимы 1-3 дня. По сравнению с пероральным/топическим нистатином более эффективно местное применение азольных препаратов, поэтому в настоящее время он не используется. 

Лечение вульвовагинального кандидоза

Правильно подобранное гинекологом лечение азолами (синтетическими противогрибковыми средствами) приводит по завершении курса терапии к купированию симптомов и негативных культур у 80-90% пациенток.

Рекомендуемые режимы лечения:

Безрецептурные интравагинальные средства: 

• Клотримазол, форма выпуска: крем 1%, в количестве 5 г во влагалище на ночь продолжительностью от 7 до 14 дней;
• Клотримазол, форма выпуска: крем 2%, в количестве 5 г во влагалище на ночь продолжительностью 3 дня; 
• Миконазол, форма выпуска: крем 2%, в количестве 5 г во влагалище на ночь продолжительностью 7 дней;
• Миконазол, форма выпуска: крем 4%, в количестве 5 г во влагалище на ночь продолжительностью 3 дня;
• Миконазол, форма выпуска: вагинальные суппозитории по 100 мг, по одному суппозиторию на ночь продолжительностью 7 дней;
• Миконазол, форма выпуска: вагинальные суппозитории по 200 мг, по одному суппозиторию на ночь продолжительностью 3 дня;
•  Миконазол, форма выпуска: вагинальные суппозитории по 1200 мг, однократное применение;
• Тиоконазол, форма выпуска: мазь 6,5%, однократное применение в количестве 5 г интравагинально на ночь.

Интравагинальные рецептурные средства:

• Бутоконазол, форма выпуска: крем 2% (разовая доза биоадгезивного продукта), 5 г интравагинально в одном применении;
• Терконазол, форма выпуска: крем 0,4%, в количестве 5 г интравагинально ежедневно курс 7 дней;
• Терконазол, форма выпуска: крем 0,8%, в количестве 5 г интравагинально ежедневно курс 3 дня;
• Терконазол, в дозировке 80 мг по одному вагинальному суппозиторию ежедневно курс 3 дня.

Пероральное средство: Флуконазол 150 мг внутрь в разовой дозе.

Топические препараты, используемые в этих режимах, имеют масляную основу, поэтому могут повреждать диафрагмы и презервативы из латекса. Дополнительную информацию о совместимости смотрите в маркировке барьерных методов контрацепции.

Интравагинальные препараты клотримазола, миконазола и тиоконазола доступны без рецепта (OTC). К сожалению, это имеет неблагоприятные последствия, в первую очередь для самой пациентки: 

• Даже если у женщины ранее был диагностирован вульвоваагинальный кандидоз и были даны рекомендации по лечению, это не значит, что новый случай со схожими симптомами имеет этот же диагноз;
• Если у пациентки симптомы сохраняются после использования препарата OTC или у нее наблюдается рецидив симптомов в период 2-х месяцев после лечения по поводу ВВК, требуется проведение клинической оценки и лабораторной диагностики повторно;

Ненужное или нецелесообразное использование (в первую очередь без консультации с гинекологом или по рекомендации работников аптек) этих препаратов становится распространенным явлением. Это приводит к задержке терапии как кандидозного, так и вульвовагинита других этиологий, что в свою очередь грозит неблагоприятным исходом заболевания.

Лечение половых партнеров при неосложненных формах вульвокандидоза

Неосложненный ВВК обычно не передается через половой акт; таким образом, рекомендации не настаивают на лечении сексуальных партнеров. Однако, как показывает практика, у некоторых мужчин все-таки возникает баланит, характеризующийся эритематозными участками на головке полового члена в сочетании с зудом или раздражением. В таком случае им необходима консультация уролога с последующей диагностикой и лечением.

Аллергия, непереносимость и побочные реакции, возможные при терапии вульвовагинальных кандидозов

Топические противогрибковые средства обычно не дают системных побочных эффектов, хотя возможны местные реакции, такие как жжение или раздражение слизистой/кожи.

Пероральные азолы иногда вызывают тошноту, боль в животе и головную боль. При этом терапия пероральными азолами редко ассоциируется с аномальным повышением уровня печеночных ферментов. Клинически важные взаимодействия возникают, когда пероральные противогрибковые препараты применяются вместе с другими лекарственными средствами. Например, повышает риск побочных эффектов совместный прием со статинами. 

Лечение осложненного вульвоваагинального кандидоза

Женщинам с осложненным ВВК для подтверждения клинического диагноза и выявления нетипичных видов грибковой инфекции, в том числе видов nonalbicans, в частности, Candida glabrata (как наиболее частого возбудителя) необходимо назначить культуральное исследование вагинального образца. Рекомендации по забору/проведению исследования указаны выше.

Микроскопическое исследование не применяется и нецелесообразно, поскольку C. glabrata не образует псевдогифов или гифов и практически не распознается при микроскопии. 

Лечение рецидивирующего вульвовагинального кандидоза

Рецидивирующий вульвовалгинальный кандидоз (РВВК), обычно определяемый как четыре или более эпизодов симптоматического ВВК в течение 1 года, встречается редко, так как большинство женщин с повторяющимися кандидозами не имеют явных предрасполагающих или лежащих в их основе состояний. C. glabrata и другие виды Nonalbicans Candida наблюдаются у 10-20% женщин.

Примерно у 5-10% пациенток c C. albicans инфекция сохраняется несмотря на адекватную традиционную терапию. У некоторых женщин это может быть признаком дефицита железа, сахарного диабета или иммунной проблемы. Поэтому требуется провести соответствующие тесты на анемию, уровень глюкозы, иммунный статус, ВИЧ. Если возникает резистентность к лечению, должны быть определены подвиды и чувствительность дрожжей.

Рецидивирующие случаи вульвовагинальных кандидозов обусловлены персистирующей инфекцией, а не повторной инфекцией. Поэтому лечение направлено на ограничение разрастания видов Candida. При этом важно понимать, что обычные противогрибковые режимы терапии не столь эффективны против этих видов nonalbicans, как против C. albicans.

Отдельный случай РВВК, вызванный подвидом C. albicans, как правило, хорошо реагирует на кратковременную топическую/пероральную терапию азолом. Несмотря на это, рекомендуется более длительное первоначальное лечение, направленное на достижение ремиссии инфицирования грибками. Только после этого назначается поддерживающее противогрибковое лечение.

Рекомендуемый режим первоначального лечения РВВК:

• Увеличение длительности местного применения препаратов до 14 дней (минимум семи, 3-5 дневные курсы не рассматриваются);
• Применение флуконазола перорально по другой схеме: трехкратный прием в дозировке 100/150/200 мг с промежутком 72 часа, т.е. на 1-й, 4-й, 7-й дни.

Рекомендуемый режим поддерживающего лечения РВВК: флуконазол перорально в дозировке 100/150/200 мг один раз в неделю на протяжении полугода.

Альтернативный режим поддерживающего лечения РВВК: местное интравагинальное применение азолов на протяжении полугода (кратность ежедневно или несколько раз в неделю зависит от выбранного гинекологом препарата).

Примечания:

• Топическое периодическое лечение (альтернативный режим) рассматривается только в случае невозможности применения перорального лечения. 
• В подавляющем большинстве, поддерживающие режимы терапии эффективны в уменьшении РВВК. Однако, у 30%-50% женщин заболевание вернется после поддерживающей терапии.
• Пациентки с симптомами, остающиеся культур-позитивными несмотря на поддерживающую терапию, должны постоянно наблюдаться у специалиста.

Лечение тяжелого вульвовагинального кандидоза

Тяжелые случаи кандидозного вульвовагинита, т. е. сопровождающиеся обширной эритемой вульвы, выраженным отеком, экскориацией и образованием трещин, связаны с негативной реакцией на лечение, которая происходит в ответ на короткий курс местной или пероральной терапии.

Рекомендации лечения тяжелого ВВК:

• увеличить интравагинальное применение противогрибковых препаратов до двух недель;
• флуконазол в дозировке 150 мг применять двукратно (в 1-й день и на 3-й день).

Особенности лечения кандидоза, связанного с возбудителем Non Albicans Candida

По крайней мере у 50% женщин с положительными культурами для Non albicans Candida инфекция протекает с минимальными признаками или вообще бессимптомно. Успешное лечение таких кандидозов часто бывает трудным. Клиницисты должны приложить все усилия, чтобы исключить другие причины вагинальных симптомов у женщин с выявленными дрожжами nonalbicans.

Оптимальное лечение нетипичных ВВК до сих пор не разработано. Способы терапии включают более продолжительное лечение (больше 14 дней) с режимом местного (предпочтительно бутоконазол, терконазол) или перорального азола (но не флуконазол), например, итраконазола (как терапия первой линии). 

В Европе назначается борная кислота, препятствующая росту грибов. Она применяется в виде интравагинальных желатиновых капсул в дозировке 600 мг ежедневно в течение 14 дней, но в России препарат недоступен.

ВВК часто возникает в период беременности. Среди беременных женщин рекомендуется применять только топическую терапию противогрибковыми азолами, продолжительностью 7 дней.

Женщины с основным иммунодефицитом, лица с плохо контролируемым сахарным диабетом или другими иммунокомпрометирующими состояниями (например, ВИЧ), а также лица, получающие иммуносупрессивную терапию (например, лечение кортикостероидами), не реагируют на краткосрочную терапию. Им назначают более длительное (т. е. 7-14 дней) традиционное лечение.

Особенности лечения кандидоза у пациенток с ВИЧ

Показатели колонизации вагинальных кандидозов у женщин с ВИЧ-инфекцией выше, чем у серонегативных женщин со сходными демографическими и риск-поведенческими характеристиками, причем они коррелируют с нарастанием выраженности иммуносупрессии. У женщин с ВИЧ-инфекцией также чаще встречается симптоматический ВВК. 

На основании имеющихся данных терапия неосложненного и осложненного ВВК у женщин с ВИЧ-инфекцией не должна отличаться от таковой у серонегативных женщин. Хотя длительная профилактическая терапия Флуконазолом в дозе 200 мг еженедельно эффективна в снижении колонизации C. albicans и устранении симптоматической ВВК. Однако, этот режим не рекомендуется для женщин с ВИЧ-инфекцией при отсутствии осложненной формы. 

Установлено, что кандидозная инфекция ассоциирована с повышением сероконверсии ВИЧ у ВИЧ-негативных женщин и повышением цервиковагинального уровня ВИЧ у женщин с ВИЧ-инфекцией. Однако, влияние лечения ВВК на приобретение и передачу ВИЧ пока не определено.

Поделиться ссылкой: