Простатит классификация диагностика лечение

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Начиная с давнего времени, урологи признавали клинические различия между острым и хроническим воспалением простаты. При этом различали активный, латентный и бактериальный простатит. После обнаружения роли микроорганизмов в этиологии этого заболевания простатит классифицировался как первичный (вызванный гонококковой инфекцией) и вторичный – как следствие других инфекций. В 1930-х гг. была выделена третья группа простатитов – так называемые упорные, то есть не получившие разрешения после курса проведенной терапии. В середине XX в. был описан «молчащий» простатит, который протекает бессимптомно, несмотря на признаки воспаления в моче и секрете простаты.

В 1978 г. Drach G.W. и соавт. была предложена классификация на основе 4-стаканного теста Meares и Stamey. Эта классификация включала хорошо известные формы острого и хронического бактериальных простатитов, абактериальный простатит и простатодинию.

• Бактериальный простатит ассоциировался с инфекцией мочевыводящих путей, значительным числом воспалительных клеток в секрете простаты, выделением бактериального возбудителя при посеве секрета простаты.
• Острый бактериальный простатит характеризовался внезапным началом, повышением температуры тела, выраженной симптоматикой поражения мочеполовых путей.
• Бактериальный хронический простатит проявлялся рецидивирующей симптоматикой, вызванной персистенцией бактериального агента в секрете простаты, несмотря на проводимую антибактериальную терапию.
• Абактериальный простатит характеризовался высоким числом воспалительных клеток в секрете простаты, однако документированная инфекция мочеполовых путей в анамнезе отсутствовала, при посеве секрета простаты бактерии не обнаруживались.
• Простатодиния не характеризовалась изменениями секрета простаты в сравнении с нормой, инфекция в мочеполовых путях отсутствовала, бактериологический анализ был отрицательным.

Урологическое сообщество, остро нуждавшееся в систематизации простатитов и принципов их терапии, приняло такую классификацию как руководство к действию. Однако по прошествии 20 лет стало очевидно несовершенство этой классификации и основанного на ней алгоритма диагностики и лечения, особенно в отношении простатодинии, симптомы которой нередко были обусловлены заболеваниями других органов.

Диагноз и классификация простатитов в начале XX в. основывалась на микроскопических и культуральных находках в эксприматах половых желез (секрет простаты, эякулят), а также в порции мочи, полученной после массажа простаты, и/или в биоптатах простаты.

Неопределенность в систематизации хронического простатита послужила основанием для создания новой классификации. Она была предложена вниманию урологической общественности на согласительной встрече по простатиту Национального института здоровья США и Национального института диабета, заболеваний органов пищеварения и почек (NIH и NIDDK) в Мэриленде в декабре 1995 г. На этой встрече была разработана классификация для исследовательских целей, а уже в 1998 г. Международная сеть сотрудничества по проблеме простатита (International Proitis Collaborative Network – IPCN) оценила трехлетний опыт применения этой классификации и подтвердила ее действенность на практике. Категории I и II соответствуют острому и хроническому бактериальным простатитам по традиционной классификации. Нововведением является категория III – синдром хронической тазовой боли, воспалительный и без воспаления, а также асимптоматический простатит (категория IV).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Классификация простатитов NIH

• I Острый бактериальный простатит – Острое инфекционное воспаление простаты
• II Бактериальный хронический простатит – Повторные инфекции мочевыводящих путей, хроническая инфекция простаты
• III – Хронический абактериальный простатит (ХАП), синдром хронической тазовой боли – Дискомфорт или боль в области малого таза, различные симптомы нарушения мочеиспускания, сексуальные нарушения, состояния при невыявленной инфекции
  • IIIA Синдром хронической тазовой боли с признаками воспаления – Повышенное число лейкоцитов в эякуляте, секрете простаты, третьей порции мочи
  • IIIB Синдром хронической тазовой боли без признаков воспаления – Незначительное число лейкоцитов в эякуляте, секрете простаты, третьей порции мочи
• IV Асимптоматический простатит – Признаки воспаления в биоптате простаты эякуляте, секрете простаты, третьей порции мочи – без клинических проявлений

Очевидно, что классификация имеет ряд недостатков. Так вряд ли целесообразно объединять острый и хронический простатит. Острый простатит – довольно многообразное заболевание, которое заслуживает отдельной классификации, выделяющей серозное, гнойное, очаговое, разлитое и прочие виды воспаления с вероятными осложнениями.

Наибольшие споры вызывает категория III. Прежде всего, в оригинале классификации категория III обозначена как синдром хронической тазовой боли. Выделение синдрома в отдельную строчку клинической классификации смущает очевидной нелогичностью, поэтому в России хронический простатит категории III принято называть абактериальным простатитом. Однако определение «абактериальный простатит» тоже не вполне точно, так как воспаление простаты может быть вызвано не только бактериальной микрофлорой, но и микобактериями туберкулеза, вирусами, простейшими и т.п. Вероятно, наиболее удачным можно считать термин «неинфекционный».

Встает другой вопрос – насколько ХАП действительно абактериален, особенно категория III А. Категория III А подразумевает клинические и лабораторные симптомы хронического простатита, то есть в секрете простаты присутствует повышенное количество лейкоцитов, хотя роста микрофлоры нет. Сам факт асептического воспаления в данном случае весьма сомнителен, скорее всего, имеет место недостаточная квалификация бактериологов или неполное оснащение бактериологической лаборатории. Кроме того, пациенты с заболеванием IIIA в своей жизни получили не один курс антибактериальной терапии, что могло привести к трансформации микроорганизмов в L-формы и персистенции их в паренхиме железы. L-формы не дают роста на обычных стандартных средах. Или, скажем, воспаление вызвано наэробной микрофлорой, которую большинство бактериологических лабораторий выявить не в состоянии.

Простата представляет собой две доли, в свою очередь каждая из них состоит 18-20 отдельных железок, открывающихся самостоятельными протоками в единый проток. Как правило, происходит первичное внедрение инфекционного агента в один из ацинусов или небольшую группу железок.

Хронический простатит развивается с выделением большого числа лейкоцитов и микроорганизмов. Затем в результате лечения или путем мобилизации собственных защитных сил организма происходит отграничение очага хронического воспаления: выводные протоки забиваются гнойно-некротическим детритом и по анализам прослеживается мнимое улучшение. Подобному улучшению лабораторных показателей (вплоть до нормализации) может способствовать и выраженный воспалительный отек выводных такое состояние следует отнести к категории IIIA или даже IIIB, хотя фактически в данном случае хронический простатит был и остается инфекционным (бактериальным). Подтверждает этот факт повышенное количество леикоцитов в секрете простаты после следующих действий:

• курса массажа простаты;
• краткого курса локальной трансперинеальной низкоинтенсивной лазерной терапии (ЛТ) (обе эти манипуляции способствуют очищению выводных протоков железы);
• назначения а-адреноблокаторов (оптимально с диагностической целью использовать тамсулозин, как не влияющий на артериальное давление – соответственно, его можно применять в полной дозировке с 1-х сут).

Считается, что в структуре хронического простатита до 80-90% приходится на абактериальный хронический простатит. Существует мнение, что для признания простатита бактериальным нужно обнаружить в специфическом материале предстательной железы (секрет, порция мочи после массажа, эякулят) при повторных обострениях (рецидивах) преимущественно одного и того же патогенного бактериального возбудителя – отличного от микрофлоры мочеиспускательного канала, при этом случаев лишь 5-10% случаев хронического простатита соответствуют указанному критерию. Однако та же группа ученых рекомендует всем больным на хронический простатит назначать антибактериальную терапию на длительный срок и зачастую получает положительный результат лечения. Чем иным, кроме наличия латентной недиагностированной инфекции, можно объяснить подобный феномен?

Косвенным подтверждением высокой частоты хронического простатита служат результаты широкомасштабного исследования СЕЗАН – СЕксуального Здоровья АНализ.

Согласно полученным данным, 60% мужчин вступают в случайные половые связи, но только 17% из них всегда применяют презерватив. Наивно полагать, что в наше время отсутствия строгой морали и цензуры им попадутся исключительно здоровые партнеры; безусловно, значительная часть мужчин будет инфицирована (в лучшем случае – условно-патогенной микрофлорой, обуздать которую сможет локальный иммунитет), что при неблагоприятных условиях послужит причиной развития уретрогенного простатита.

Безусловно признанными причинами бактериального воспаления простаты являются: Е. coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Грамположительные

энтерококки, а тем более внутриклеточные инфекции (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы и микобактерия туберкулеза) многим исследователям кажутся сомнительными причинными фаторами, которые вызывают хронический простатит.

Существует мнение, что в нашей стране резко выражена гипердиагностка урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, гарднереллеза. Подтверждением этому служат следующие доводы:

• трудно выявить указанных возбудителей;
• нет полностью достоверных тестов;
• встречаются ошибочные заключения о хламидийной природе простатита на основании обнаружения соответствующих микроорганизмов в эпителии мочеиспускательного канала

Тем не менее, полностью пренебрегать внутриклеточными половыми инфекциями не стоит. Согласно последним исследованиям, установлено, что хламидии препятствуют естественному апоптозу клеток, что может привести к развитию опухолей. Установлено, что около 14% мужчин в настоящее время или в анамнезе имеют установленный диагноз – хронический простатит, однако лишь в 5% случаев выявляется бактериальный возбудитель (преимущественно кишечная палочка и энтерококки). Несмотря на подавляющее преобладание абактериальной формы заболевания, автор считает оправданным короткий начальный курс противомикробной терапии.

Сомнения в истинно неинфекционной природе хронического простатита категории III A и его частоте высказывают и другие исследователи. Так, М.И. Коган и соавт. (2004) справедливо полагают, что выраженность воспалительного процесса зависит не только от вида и степени микробной обсемененности, но и от наличия продуктов их жизнедеятельности.

Присутствие в тканях несвойственных человеческому организму липидов приводит к встраиванию их в биологические мембраны, изменению физико-химических свойств клеток, нарушению их проницаемости и в конечном итоге к деструкции.

В одном исследовании при диспансерном осмотре обследовали 776 человек без жалоб и урологического анамнеза. У всех результаты анализов мочи и крови были в норме, при ректальном исследовании также патология не была обнаружена. Однако у 44,1% мужчин в секрете выявили лейкоцитоз. У 107 из них получен рост неспецифических микроорганизмов: гемолитический стафилококк – у 48 (44,8%), эпидермальный стафилококк – у 28 (26,2%), стрептококк – у 11 (10,3%), кишечная палочка – у 5 (14%); только у 5 (4,7%) роста микрофлоры не было.

В другом исследовании исследовали секрет у 497 больных хроническим простатитом. У 60,2% выявлена микрофлора, причем у 66,9% из них был один возбудитель, а у остальных – от двух до семи. В микробном пейзаже преобладали хламидии (28,5%) и стафилококки (20,5%). Трихомонады выявлены в 7,5% случаев, уреаплазмы – в 6,5%; с частотой от 1,5-4,5% встречались гемолитический стрептококк, кишечная палочка, гарднереллы, герпес, грибы рода Candida, гонококк, протей, энтерококк, энтеробактер, синегнойная палочка.

Низкая высеваемость микрофлоры может быть обусловлена погрешностями стандартной схемы исследования. Это наглядно продемонстрировано работой В.М. Куксина (2003), который двукратно увеличил частоту положительных посевов, после того как сократил время между забором материала и посевом до 5 мин.

Таким образом, анализ отечественной литературы и данные, полученные при исследованиях, свидетельствуют о том, что частота хронического абактериального простатита весьма завышена; необнаружение микрофлоры в эксприматах половых желез отнюдь не означает ее отсутствие.

Предложен следующий вариант классификации простатита:

• острый простатит:
  • серозный или гнойный;
  • очаговый или разлитой;
• осложненное течение или без осложнений – хронический инфекционный простатит:
  • бактериальный хронический простатит;
  • вирусный хронический простатит;
  • специфический хронический простатит с уточнением инфекционного агента (вызванный микобактериями туберкулеза или возбудителями, передаваемыми половым путем);
  • типичный хронический простатит (вызванный анаэробной инфекцией);
  • смешанно-инфекционный (вызванный несколькими возбудителями);
  • латентно-инфекционный, при котором не удалось несколькими методами (бактериологический посев, микроскопия окрашенного по Грамму мазка, ДНК-диагностика) установить наличие микробного фактора, но на фоне антибактериальной терапии получен положительный эффект;
• неинфекционный хронический простатит:
• аутоиммунный хронический простатит;
• ишемический хронический простатит, вследствие нарушения микроциркуляции вызванного различными причинами (переохлаждение, сдавление аденоматозным узлом или другими окружающими тканями, варикоз вен малого таза и т.п.), последствиями перенесенной травмы промежности, в том числе после верховой езды, езды на велосипеде, при некоторых видах спорта;
• химический хронический простатит, развившийся при определенных нарушениях гомеостаза, сопровождающихся резким изменением химических свойств мочи, и рефлюксом ее в выводные протоки предстательной железы;
• дистрофически-дегенеративный хронический простатит, простатоз – преимущественно исход ХИП. При этой форме отсутствуют признаки воспаления и инфекции, а ведущим клиническим симптомом служит хроническая тазовая боль вследствие недостаточности кровообращения, локальных неврологических нарушений, дистрофических изменений ткани простаты. При этой форме простатита преобладают фиброзно-склеротические изменения;
• хронический простатит, как и любое другое хроническое заболевание, может быть в фазе обострения, затихания, ремиссии, возможно непрерывно-рецидивирующее течение хронического простатита.
• возможен первично-хронический простатит (что встречается чаше) и хронизация неадекватно леченного острого простатита (что бывает редко).

Синдром хронической тазовой из классификации простатита должен быть исключен, поскольку этот комплекс симптомов отражает патологическое состояние многих органов и систем, лишь малая часть которых действительно связана с воспаление простаты.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Источник