Простатит киста на простате лечение

Киста простаты – это врожденное или приобретенное образование предстательной железы, представляющее собой инкапсулированную полость с жидкостью. Часто небольшие кисты не имеют клинических проявлений, и только у 5% пациентов симптомы включают боль в тазовой области, гемоспермию, болезненное семяизвержение, дизурические расстройства. Золотой стандарт диагностики – ТРУЗИ. Для исключения злокачественного опухолевого процесса выполняют МРТ простаты, исследование крови на уровень ПСА. Тактика ведения варьирует от динамического наблюдения до оперативного вмешательства: ТУР, лазерная марсупиализация, пункция со склерозированием, открытая хирургия.

Общие сведения

Киста простаты встречается менее чем у 1% мужчин. С доступностью способов визуализации, как полагают некоторые исследователи, эта цифра может быть увеличена до 5-8,6%. Врожденная кистозная полость диагностируются в 10% случаев, приобретенная – в 90%.С возрастом вероятность появления данной патологии возрастает. Наибольший риск имеют мужчины, практикующие случайный секс без презерватива. Описаны паразитарные кисты в простате, они встречаются в эндемичных районах и вторичны по отношению к инфекционному заболеванию. Размеры кистозных полостей вариативны и в среднем составляют 0,5-1,2 см. Встречаются гигантские кисты до 7 см, они преимущественно врожденные.

Киста простаты

Причины

Причины появления врожденных и приобретенных кист простаты различаются. В первом случае патология обуславливается аномалиями развития в период эмбриогенеза, во втором – рядом состояний, оказывающих негативное влияние на функционирование предстательной железы:

Урологические заболевания. Длительно существующий хронический простатит с частыми обострениями, фиброз, простатолитиаз приводят к формированию кистозного новообразования. Кисты в железе образуются при некоторых формах рака простаты. У мужчин с ДГПЖ и фоновой атрофией на ультразвуковом исследовании также могут визуализироваться небольшие кистозные полости.
Поведенческие факторы. Все, что создает застой крови в органах малого таза (малоподвижный образ жизни, склонность к запорам, отсутствие регулярного семяизвержения) нарушает работу железистых структур органа. Сок предстательной железы сгущается и остается в ацинусах. Дальнейшая секреция приводит к образованию кисты.
Травматизация. Любые операции на простате могут осложняться воспалительным процессом с разрастанием фиброзной ткани, что негативно влияет на выработку секрета. Предстательную железу можно травмировать при медицинских манипуляциях: цистоскопии, бужировании уретры, катетеризации, при выполнении трансректальной биопсии. Полость такой кисты заполнена кровью.

Патогенез

Киста простаты может локализоваться в любой ее зоне. Механизм образования зависит от патогенетического фактора. При выраженном воспалении в содержимом кисты присутствуют бактерии, лейкоциты, в этом случае кистозное новообразование – стремление организма отграничить инфекционный процесс.

Неинфекционная киста простаты образуется под воздействием повреждения и сопутствующих процессов пролиферации, направленных на восстановление ткани. Рубцовые изменения не дают выйти секрету наружу, он скапливается в железистых дольках, а затем инкапсулируется. Развивающаяся опухоль сдавливает ацинусы, что приводит к неадекватному дренированию железы.

К врожденной патологии приводит нарушение дифференцировки Мюллеровых протоков на фоне дефицита антимюллерова гормона, вырабатываемого семенниками. Возможными негативными факторами, влияющими на отсутствие редукции этих протоков и низкий уровень АМГ, рассматривают воздействие алкоголя, наркотиков, радиации, некоторых перенесенных заболеваний на ранних сроках беременности. Если образуется несколько многокамерных кист, вероятно формирование сочетанных пороков мочеполовой системы.

Классификация

Единой классификации, которая учитывала бы все аспекты, в современной андрологии не разработано. Киста простаты бывает истинной (первичной, врожденной) и ложной (вторичной, приобретенной, ретенционной). Выделяют следующие виды образований:

Киста срединной линии (Мюллерова протока). Образование располагается по медианной линии над семенным бугорком. Сообщение с мочеиспускательным каналом отсутствует. К срединным кистам также относят кисту предстательной маточки (утрикулярную кисту, расположена ближе к уретре), эякуляторного протока.
Киста паренхимы. Простая киста простаты, выявляется в виде изолированного поражения в толще железы. Является приобретенной за счет нарушения оттока сока простаты. Сопровождается воспалительными изменениями. Могут быть множественные кисты паренхимы предстательной железы. Чаще они локализованы в переходной или периферической зоне.
Сложные кисты. В эту группу входят инфекционные кисты, в том числе, туберкулезной этиологии, осложненные (гнойные) формы и геморрагические образования (вследствие некроза, инфаркта железы, кровотечения после выполнения биопсии). Локализация любая.
Кистозная опухоль. Кистозная карцинома – сложная злокачественная опухоль больших размеров, расположена чаще по срединной линии, с вовлечением семенных пузырьков. Цистаденома – редкая доброкачественная опухоль, также происходит из железистого эпителия, в процессе развития образует кистозную полость. Сюда же относят дермоидную простатическую кисту, содержащую элементы кератинизации.
Киста простаты, вторичная к некоторым заболеваниям. Полость формируется при инфекционных паразитарных заболеваниях (эхинококкоз, шистосомоз). Размеры зависят от длительности инфицирования. Расположение любое.

Симптомы кисты простаты

Клиническая картина зависит от размеров кисты: если она меньше 5 мм, симптомы отсутствуют. Месторасположение кистозного новообразования также оказывает влияние на проявления патологии. При срединной кисте больше 5 см появляются обструктивные и ирритативные симптомы со стороны мочевыводящих путей: частое мочеиспускание малыми порциями, невозможность сразу начать мочевыделение, дискомфорт, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. У некоторых пациентов присутствует гематурия, боли внизу живота, в прямой кишке.

Для кисты эякуляторного протока типичны дизурия, примесь крови в сперме. Если кистозное образование паренхимы простаты давит на шейку мочевого пузыря, появляются расстройства мочеиспускания, при этом киста имеет размер менее 3 см. При всех больших кистах возможны боли при семяизвержении, болезненность в области промежности при сексуальном контакте. У пациентов с сопутствующей патологией, влияющей на ослабление иммунной системы (ВИЧ, сахарный диабет, состояние после химиолучевой терапии), киста простаты способна нагнаиваться с трансформацией в абсцесс. При этом повышается температура до 38-39°С с ознобом, страдает общее самочувствие (слабость, утомляемость), значительно выражены боли в промежности и при акте мочеиспускания.

Осложнения

Киста простаты поддерживает синдром хронической тазовой боли, что ухудшает качество жизни. При присоединении инфекции у ослабленных пациентов происходит гнойное расплавление тканей. Полость больших размеров сдавливает ткани предстательной железы, что проявляется деформацией органа с диспареунией. У некоторых мужчин происходит разрыв кисты с кровотечением.

Новообразования больших размеров могут приводить к острой и хронической задержке мочи с частыми рецидивирующими инфекциями урогенитального тракта. Кисты предстательной железы рассматривают в качестве причин обструктивной азооспермии при 2-х стороннем поражении. При этом в семявыбрасывающем протоке также формируется кистозная полость.

Диагностика

В большинстве наблюдений киста простаты диагностируется случайно при выполнении исследования по другому поводу, например, при повышении уровня ПСА. При пальпации кистозная полость округлой формы, эластична, но не всегда пальцевое ректальное исследование обнаруживает кисту. Алгоритм диагностики включает:

Способы визуализации. ТРУЗИ с высокой точностью позволяет установить диагноз; показывает размеры, контуры, плотность содержимого, перегородки. МРТ простаты проводят при подозрении на опухолевую форму заболевания, томограммы демонстрируют взаимоотношение образования с окружающими тканями.
Лабораторная диагностика. Для определения сопутствующего воспалительного процесса и его причины исследуют секрет предстательной железы. Если в нем повышено количество лейкоцитов, назначают ПЦР-анализы на ЗППП. При кисте эякуляторного протока в спермограмме может выявляться олигоспермия. Посев биоматериала обоснован для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Дифференциальную диагностику проводят с раком предстательной железы. Для этого оценивают кровь на простатспецифический антиген в динамике, при повышении его уровня выполняют трансректальную биопсию. Киста в простате подозрительна на озлокачествление, если ее содержимое неоднородное, есть кальцификация, перегородки.

Лечение кисты простаты

Маленькие бессимптомные кисты не требуют активной тактики, за ними наблюдают с помощью ультразвукового исследования. Пациентов ведет уролог, но может потребоваться консультация андролога, генетика. Оперативное лечение показано при больших размерах новообразования, при осложнениях, включая ожидаемые. Открытые операции ввиду высокой травматичности редки. Вмешательства, которые могут быть выполнены при кисте простаты:

Дренирование. Трансректальная или чрезпромежностная пункция выполняется для эвакуации экссудата. С целью предотвращения рецидива по завершении манипуляции вводится склерозант, вызывающий «склеивание» стенок. Полученная жидкость направляется на морфологическое исследование.
ТУР (TURED). Трансуретральная резекция эякуляторных протоков – один из способов лечения срединных кист простаты при обструктивном виде мужского бесплодия. К недостаткам относят вероятность развития повторного стеноза устьев, снижение интенсивности оргазма.
Лазерная марсупиализация. Вскрытие кисты осуществляют гольмиевым лазером с формированием широкого соустья. Доступ – через мочеиспускательный канал, под контролем трансректального ультразвука. Операция малотравматична, имеет меньший процент осложнений, не нарушает оргастические ощущения, так как не затрагивает семенной бугорок.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни благоприятный при правильной тактике ведения. Профилактика включает здоровый образ жизни, регулярный секс, отказ от случайных половых связей. Посещение уролога, своевременное, адекватное лечение воспалительных заболеваний простаты – важные аспекты в профилактике образования кист. Специалисты рекомендуют избегать ситуаций, провоцирующих конгестивные явления в малом тазу: следить за регулярностью стула, не использовать прерванный половой акт как способ контрацепции, заниматься спортом.

Источник

На IV научно-практической конференции с живой хирургией «Лопаткинские чтения» заместитель по научно-лечебной работе, главный врач клиники Российского научного центра рентгенорадиологии (РНЦРР) д.м.н. Андрей Юрьевич Павлов рассказал о тактике лечения кист предстательной железы.

А. Ю. Павлов
Д.м.н., заместитель по научно-лечебной работе, главный врач клиники Российского научного центра рентгенорадиологии (РНЦРР)

Как напомнил Андрей Юрьевич, киста предстательной железы – это инкапсулированное полое образование в ткани железы (простат-везикулярного комплекса), заполненное жидкостным компонентом и способное быть причиной нарушений мочеиспускания.

Часто, однако, диагностика и лечение кист оказываются сопряжены с рядом сложностей.

Важно знать моменты эмбриогенеза предстательной железы для лучшего понимания проблемы. Предстательная железа закладывается на третьем месяце внутриутробного периода, когда парамезонефральные протоки редуцируются за исключением дистальных концов, которые впоследствии сформируют предстательную маточку. В начале четвертого месяца наблюдается врастание тяжей уретрального эпителия, в которых образуются канальцы, в соединительную ткань, окружающую мочеиспускательный канал. К концу четвертого месяца образуется около 50 таких выростов, что соответствует числу простатических железок у взрослого человека. К седьмому месяцу развиваются фиброзномышечные перегородки, формируя дольчатое строение органа.

Врожденные кисты простатической маточки развиваются в семенном бугорке и соединяются с задней частью уретры в результате растяжения маточки предстательной железы, располагаются по срединной линии позади верхней половины простатической части уретры. Кисты семенных пузырьков возникают вследствие врожденной атрезии семявыбрасывающего протока. Кисты Мюллерова протока возникают из нередуцированных эмбриональных остатков этого протока, располагаются по срединной линии позади верхней половины простатической части мочеиспускательного канала, соединены с семенным бугорком, однако не соединены с задней частью уретры. Кисты предстательной железы располагаются в латеральный доле и редко сочетаются с другими аномалиями.

Приобретенные кисты предстательной железы могут возникнуть вследствие ряда различных причин. В частности, при воспалительном процессе ретенционные кисты развиваются вследствие дилатации железистых долек при приобретенный обструкции мелких протоков. Они могут появляться в любой зоне предстательной железы, но наиболее часто – в периферической. Другая возможная причина их развития – опухоли. Кистозная карцинома встречается очень редко и имеет схожую ультразвуковую картину со срединной кистой предстательной железы. Дифференциальная диагностика выполняется с помощью МРТ и ПСА. Гораздо более частое кистозное поражение предстательной железы – доброкачественная кистозная гиперплазия предстательной железы. Это изменение можно обнаружить в переходной зоне в качестве случайной находки, в большинстве случаев находят множественные мелкие кисты. Наконец, при травматическом повреждении предстательной железы свойственно быстрое нарастание симптоматики и яркой клиники обструкции.

Основой, определяющей правила воздействия на кисту, вызывающую клинические проявления и заслуживающую пристального внимания врача, можно считать сообщение этой кисты с семявыносящими путями: семявыбрасывающим протоком, семявыносящим протоком либо семенными пузырьками. Как подчеркнул Андрей Юрьевич, 95% кист простат-везикулярной зоны протекают бессимптомно. Несмотря на редкость клинических проявлений, достаточно большое число больных они приводят на операционный стол.

Если говорить об эпидемиологии, точных данных о распространенности кист предстательной железы на сегодня не существует в связи с преимущественно бессимптомным течением заболевания [1]. Широкое и повсеместное распространение трансректального ультразвукового исследования в течение последних десятилетий повысило диагностику кистозных образований простаты с 0,5 до 7,9% [2]. За последние 17 лет отмечен рост мужского фактора в бесплодных браках с 22 до 41% и, как следствие, рост обращаемости с целью диагностики [3]. Внедрение на территории США обязательного обследования предстательной железы у военнослужащих и летчиков после 45 лет выявило патологию у 32% из них, причем кисты как случайная находка были выявлены у 1,82%. По данным отечественных авторов, при проведении ТРУЗИ у 3000 пациентов кисты были выявлены у 342, или 11,4% [4].

Андрей Юрьевич привел собственные данные, согласно которым из 12 детей до 18 лет, которым проводилось ТРУЗИ по поводу инфравезикальной обструкции, у 5 (41,6%) были выявлены кисты предстательной железы. В средней возрастной группе (19–49 лет) этот показатель составил 2,5% – кисты обнаружились у 11 из 83 пациентов, и только двоим из них потребовалось лечение. В группе старшего возраста, после 50 лет, кисты выявлялись у 100% пациентов, однако не было обнаружено клинически значимых кист.

Среди клинических проявлений кист общими для взрослых и детей являются инфравезикальная обструкция, инфекции мочевыводящей системы, дизурия, эпидидимит и болевой синдром. У детей может выделяться инфравезикальная обструкция как моносимптом, а также недержание в дневное и ночное время. У взрослых отмечаются такие симптомы, как олигоспермия, гематоспермия, бесплодие, простатит, хронические тазовые боли и постэякуляторный болевой синдром.

Среди методов диагностики кист можно назвать в первую очередь урофлоуметрию, однако это исследование нельзя считать специфичным. Характерна дисфункциональная, возможно абдоминальная кривая микции со снижением скоростных показателей. Средняя скорость потока – 7,5–10 мл/сек, максимальная скорость потока – 12–15,6 мл/сек, выделенный объем – 144–425 мл, время мочеиспускания – 30–55,6 сек. Следующий метод – ТРУЗИ – позволяет не только обнаружить кисту, но также определить ее локализацию относительно просвета уретры, соотношение размера кисты с диаметром уретры и объемом предстательной железы.

Наиболее результативным является сочетание ультразвукового исследования и МРТ-диагностики. МРТ имеет ряд преимуществ перед КТ в изучении структуры предстательной железы. Наиболее информативным является использование Т2 взвешенного режима исследования. Рентгенологические методы диагностики признаны недостаточно информативными. В 90% случаев структура железы на компьютерных томограммах представляется однородной. Удается визуализировать лишь кальцийсодержащие конкременты и относительно крупные кистозные полости.

Микционная цистоуретрография способствует визуализации парауретральных кистозных образований, имеющих сообщение с уретрой. Чувствительность метода, о которой сообщают в литературе, достигает 44–95,2%.

Кисты предстательной железы могут выступать компонентом сочетанных аномалий мочеполовой системы. К примеру, синдром Циннера предполагает триаду из обструкции эякуляторного протока, кисты семенного пузырька и агенезии ипсилатеральной почки. Дисгинезия гомолатеральной почки одновременно с кистами встречается в 25% случаев, агенезия почки – в 10–25% случаев. Гипоспадия выявляется в 11–14% случаев, при этом вероятность обнаружения кисты увеличивается до 50% при наличии проксимальной формы гипоспадии и нарушении формирования пола. В единичных случаях наблюдается крипторхизм.

Цитологическое исследование материала пункции кисты позволяет сделать вывод о принадлежности кисты к тем или иным анатомическим структурам. Оцениваются бактерии и лейкоциты, белковый компонент, сперматозоиды и эритроциты. Выбор тактики лечения зависит от клинических проявлений, тенденции к росту, расположения и размеров кисты.

Весьма высока эффективность пункции кист. При необходимости иссечения применяются открытый и лапароскопический доступ, а также роботические вмешательства [5].

Данные литературы показывают крайне высокий процент осложнений после вмешательств по лечению кист. Так, инфекционные осложнения возникают в раннем послеоперационном периоде в 21% случаев, в позднем после операционном периоде – в 12%, а хронизация процесса наблюдается в 6% случаев. Рецидивы отмечаются в 17% случаев и характерны для длительно текущего воспалительного процесса, так как после пункции остается склерозерованная капсула кисты. Также упоминаются травмы уретры, кровотечения, гематомы (максимальная описанная в литературе кровопотеря – 180 мл), эректильная дисфункция (редкое послеоперационное осложнение, чаще наблюдается у мужчин с многократной пункцией и может носить психогенный характер) и свищи (редкое осложнение). Также было описан случай, когда при попытке лапароскопического иссечения гигантской толстостенной кисты за нее был случайно принят и удален мочевой пузырь [6].

Как рассказал Андрей Юрьевич, с 2018 по 2020 год в РНЦРР на обследовании и лечении по поводу кист предстательной железы находились семь пациентов: пятеро детей и двое взрослых. У 71,5% из них наблюдалась инфравезикальная обструкция. В 28,5% случаев кисты случайно обнаруживались при обследовании по поводу сопутствующих урологических заболеваний. Шести пациентам выполнена уретроцистоскопия с пункцией и аспирацией содержимого кист под контролем ТРУЗИ, одному пациенту-ребенку – трансректальная пункция кисты. Осложнение в виде кровотечения в раннем послеоперационном периоде отмечено только у одного взрослого пациента.

Таким образом, при обследовании пациентов по поводу инфравезикальной обструкции следует исключать патологические состояния предстательной железы. ТРУЗИ предстательной железы – опция, которую у детей можно использовать совместно с выполнением уретроцистоскопии в условиях общей анестезии. С целью визуализации кист простат-везикулярного комплекса необходимо использовать УЗИ (ТРУЗИ) и МРТ (2Т). У пациентов с аплазией / агенезией почки необходимо помнить о возможных сочетанных аномалиях предстательной железы. При выборе хирургической тактики лечения кист простат-везикулярного комплекса на первом этапе необходимо выполнять пункцию кист и аспирацию содержимого под контролем ТРУЗИ с последующим цитологическим исследованием аспирата.

Источники:

Khalid Abdulrahman, 2019
Galosi, 2009
Lotti F,, 2018
Кириллов, 1999
Xue-Sheng Wang, 2020
Vikash Kumar, 2017

Материал подготовила Ю.Г. Болдырева
Доклад можно посмотреть на Uro.TV

Статья опубликована в журнале “Дайджест урологии” выпуск №3-2020, стр. 60-64

Источник