При простатите остаточная моча

Аденома простаты (ДГПЖ) – доброкачественное увеличение предстательной железы вследствие гиперплазии ее клеток, происходящее у некоторых мужчин после 50 лет. 

Причины и симптомы

Причины аденомы простаты точно не установлены. Многие ученые придерживаются мнения гормонального дисбаланса, происходящего с возрастом. Снижение общего тестостерона в крови вызывает активацию фермента 5-альфа-редуктазы. Именно он превращает общий тестостерон в простате в дегидротестостерон, который и стимулирует гиперплазию ее клеток.

При аденоме простаты все жалобы пациентов можно разделить на 2 группы: 

1. Симптомы наполнения:

• учащенное мочеиспускание днем (более 8 раз) и ночью (более 1 раза);
• императивные (неудержимые) позывы;
• недержание мочи вследствие императивных позывов.

2. Симптомы опорожнения:

• затрудненное мочеиспускание;
• тонкая струя мочи;
• чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
• терминальный дриблинг (подкапывание после мочеиспускания).

Все эти жалобы в настоящее время принято называть «симптомы нижних мочевых путей». Симптомы наполнения возникают вследствие активации альфа-адренорецепторов в шейке мочевого пузыря и гиперлазированной ткани простаты. Симптомы опорожнения –  из-за механического сужения шейки мочевого пузыря тканью простаты.

Диагностика аденомы простаты

Диагностика болезни основывается на УЗИ простаты (объем простаты более 30 мл говорит о наличии аденомы) с обязательным определением остаточной мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания (норма – 30 мл остаточной мочи)  и  пальцевом ректальном исследовании (оценивается консистенция простаты с целью исключения рака предстательной железы). Также обычно назначают общий анализ мочи с целью исключения мочевой инфекции. Кровь из вены для определения простато-специфического антигена (общий ПСА) также назначается с целью исключения рака простаты – одной  из самых частых опухолей у мужчин. Общий ПСА рекомендовано сдавать всем мужчинам старше 50 лет 1 раз в 2 года.

Стадия болезни по стандартам урологов России ставится по количеству остаточной мочи, а не по размеру простаты:

• 1 стадия – объем простаты более 30 мл, остаточной мочи нет или не превышает 100 мл.
• 2 стадия – объем простаты более 30 мл, остаточной мочи более 100 мл.
• 3  стадия – парадоксальная ишурия (недержание мочи вследствие очень большого количества остаточной мочи – 400-700 мл, когда подкапывание происходит постоянно)

За рубежом урологи с целью определения стадии аденомы простаты используют опросник шкалы симптомов нижних мочевых путей IPSS, вопросы которого легко можно найти в интернете.

• 1-7 баллов – лечение не требуется. Диспансерное наблюдение уролога.
• 8-19 баллов – консервативная терапия (лечение таблетками).
• 20-35 баллов – оперативное лечение.

Лечение ДГПЖ

При 1 стадии болезни и при отсутствии активных жалоб рекомендовано диспансерное наблюдение уролога, которое включает в себя ежегодное обследование пациента (общий анализ мочи – утренняя средняя порция, УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты с определением остаточной мочи, ПСА общий, общий тестостерон, ГСПГ) с последующим осмотром уролога. Также рекомендовано соблюдение следующего образа жизни:

• снижение потребления жидкости после 18.00
•  отказ или ограничение употребления кофе и алкоголя, вызывающих диуретический эффект
• использование методов двукратного мочеиспускания
• стараться увеличивать промежутки между мочеиспусканием для увеличения емкости мочевого пузыря (не бежать в туалет при первых позывах, при императивных позывах применять упражнения, отвлекающих внимание от мочевого пузыря и туалета – упражнения с глубоким дыханием, сокращение на 10-30 секунд мышц тазового дна, прямой кишки, обучение методикам биологической обратной связи (БОС) в специализированных урологических кабинетах)
• лечение запоров
• подвижный образ жизни и ежедневная ходьба 30 минут (на беговой дорожке со скорость 6 км/час – 3 км)
• правильное питание с превалированием фруктов, овощей, белковой пищи, сыроедения, ограничение сладкого, мучного, жирного
• консультация эндокринолога при ожирении (ожирением считается, если объем талии у мужчин  на уровне пупка более 94 см, у женщин – более 80 см независимо от роста и возраста)

При 2 стадии болезни используются различные группы лекарственных препаратов в зависимости от беспокоящих симптомах:

• альфа-адреноблокаторы – при симптомах опорожнения с целью расширения шейки мочевого пузыря, уменьшения количества остаточной мочи
• М-холинолитики – при симптомах наполнения с целью более редкого мочеиспускания, уменьшения императивных позывов
• ингибиторы 5-альфа редуктазы – назначаются при большом размере аденомы простаты (более 40-50 мл). В научных исследованиях доказано, что объем простаты уменьшается на 25-30% после 6 месяцев приема препаратов данной группы
• ингибиторы фосфодиэстеразы – препараты, назначаемые при эректильной дисфункции. По последним данным их эффект сопоставим с альфа-адреноблокаторами при ежедневном использовании в минимальных дозах. Таким образом, они могут смело назначаться пациента с сочетанием эректильной дисфункцией и симптомами нижних мочевых путей

При 3 стадии болезни как правило уже страдают верхние мочевые пути. При обследовании находят расширение чашечек и лоханки в почках, признаки хронической почечной недостаточности. При такой ситуации сначала устанавливают эпицистостому – трубку в живот, дренирующую мочевой пузырь и разгружающую тем самым почки на 2-3 месяца. Затем, после оценки общего состояния пациента, проводят плановое оперативное лечение.

В настоящее время «золотым» стандартом оперативного лечения аденомы простаты является выполнение ТУР простаты (трансуретральная резекция простаты). Эндоскопическая операция без разрезов, при этом тубус резектоскопа вводится через наружное отверстие уретры, доводится до шейки мочевого пузыря, где и производится послойное срезание ткани аденомы простаты изнутри, восстанавливая тем самым проход для свободного мочеиспускания. После операции устанавливается уретральный катетер на 1-2 дня и если все идет обычно пациент через 4-6 дней выписывается из стационара.

«Открытые» операции с продольным разрезом в надлобковой области выполняются примерно в 10% случаев. Показанием к ним как правило служит наличие «большой» аденомы, когда объем железы превышает 80-100 мл. Хотя последнее время опытные хирурги делают ТУР простаты и при таких больших объемах простаты. В любом случае, конечное решение и способ оперативного лечение определяет лечащий хирург-уролог.

Профилактика аденомы простаты

В настоящий момент причина развития болезни и четких принципов профилактики не разработано.

Факторами риска являются:

• возраст;
• ожирение;
• сахарный диабет;
• снижение уровня тестостерона (гипогонадизм).

Что такое аденома простаты?

Аденома простаты у мужчин код по МКБ N40 (или доброкачественная гиперплазия предстательной железы) — это возрастное увеличение размеров, разрастание ткани простаты, окружающей мочеиспускательный канал. В этом не совсем формальном определении два ключевых слова: доброкачественное и возрастное.

Первое обозначает неопухолевый, неонкологический характер заболевания. По современным представлениям аденома простаты не является даже предопухолевым состоянием, то есть наличие аденомы не повышает риск развития рака предстательной железы. Второе определяет главный критерий развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы — это возраст.

Первые признаки аденомы простаты у мужчин или аденома простаты симптомы

Первые признаки аденомы предстательной железы определяются при урологическом обследовании у многих мужчин после 45 лет, а в более старших возрастных группах процент заболевания приближается к 90. Может быть, тогда мы имеем право называть аденому простаты возрастным изменением организма (как, например, атеросклероз сосудов, снижение эластичности кожи и тканей и другие проявления естественного процесса старения), а не заболеванием?

В этом есть доля правды, поскольку у некоторых мужчин даже при наличии аденомы предстательной железы крупных размеров отсутствуют какие-либо клинические проявления (о признаках или симптомах аденомы простаты чуть ниже), и заболевание является случайной находкой (в моей практике были пациенты с огромными аденомами объемом более 100 мл, которые, действительно, не испытывали никакого дискомфорта).

У других, напротив, даже аденома небольших размеров в начальной стадии вызывает резко выраженные нарушения мочеиспускания, что заставляет их обратиться к урологу. Это объясняется характером роста аденоматозных узлов: у кого-то они растут “внутрь” и сдавливают мочеиспускательный канал, а у кого-то “наружу”, не приводя к нарушению мочеиспускания.

Итак, суть аденомы простаты у мужчин состоит в разрастании ткани предстательной железы вокруг мочеиспускательного канала. В результате этого напор мочи ослабевает, мочеиспускание становится затрудненным, прерывистым. Одновременно сокращаются интервалы между походами в туалет. В более поздних стадиях присоединяется ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Это и есть основные проявления или симптомы аденомы предстательной железы.

Диагностика аденомы простаты

Болезнь аденома предстательной железы достаточно легко диагностируется на основании урологического обследования и ТРУЗИ простаты. Для объективизации нарушений мочеиспускания выполняется его цифровая оценка — урофлоуметрия. Для скрининга возможных опухолевых процессов проводится анализ крови на ПСА. Иногда уролог назначает некоторые дополнительные исследования (например, цистоскопию), в зависимости от Вашей конкретной ситуации.

Аденома простаты у мужчин лечение

Лечение аденомы простаты претерпело значительные изменения в последние десять-двадцать лет. Успехи фармакологии позволили в разы снизить количество выполняемых операций по удалению аденомы. Действительно, в настоящее время не более 15 % пациентов с аденомой нуждаются в хирургическом лечении. Да и сами операции стали значительно легче и выполняются с применением самых современных медицинских технологий, таких как лазерная или радиочастотная хирургия.

Не буду вдаваться здесь в технические детали, скажу лишь, что современные виды операции по удалению аденомы предстательной железы, такие как трансуретральная резекция (операция ТУР аденомы простаты), проводятся без разрезов, через естественные мочевые пути, и требуют минимальных сроков пребывания в стационаре. Рассмотрим более подробно современные подходы к лечению аденомы простаты (на основании рекомендаций Европейской ассоциации урологов, EAU-Guidelines on MANAGEMENT OF NON-NEUROGENIC MALE LOWER URINARY TRACT SYMPTOMS (LUTS) — UPDATE MARCH 2019).

Наблюдение

Эта тактика не подразумевает никаких активных лечебных действий и применяется, в основном, у пациентов, не испытывающих серьезных проблем с мочеиспусканием и не имеющих жалоб. Как уже отмечалось выше, у некоторых пациентов, даже при наличии аденомы простаты крупных размеров, сохраняется абсолютно нормальное мочеиспускание.

В этом случае, естественно, не требуется ни назначение препаратов, ни, тем более, хирургическое вмешательство. По статистике, около 65 % пациентов, находящихся на динамическом наблюдении, в течение 5 лет сохраняют стабильное состояние, у остальных отмечается прогрессирование заболевания.

Максимум, что можно посоветовать этой категории пациентов это профилактика и контроль: избегать провоцирующих факторов (переохлаждения, употребления алкоголя, кофеина, острых продуктов и др) ежегодное обследование у уролога (анализ крови на ПСА, пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ простаты, урофлоуметрия с определением остаточной мочи)

Медикаментозное лечение аденомы простаты

Ниже описаны основные группы лекарств при аденоме простаты, применяющихся для консервативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы:

Блокаторы альфа-адренорецепторов.

Это наиболее “старая” группа лекарств, уже более 30 лет применяющихся для облегчения симптомов при аденоме простаты у мужчин. Первые представители этой группы — Доксазозин (Кардура) и Теразозин) были синтезированы еще в 80-х годах прошлого века. Наиболее современный препарат Тамсулозин (Омник) появился в 90-е годы. Альфа-адреноблокаторы расслабляют шейку мочевого пузыря, и, таким образом, облегчают мочеиспускание.

Эти препараты относятся к одним из самых эффективных средств для лечения аденомы простаты. В то же время, нужно иметь в виду, что Омник и его аналоги действуют симптоматически, то есть, облегчая симптомы (скорость потока мочи, интервалы между мочеиспусканиями и т.д.), они не влияют на саму аденому, которая продолжает увеличиваться в размерах.

Данные препараты для нехирургического лечения аденомы предназначены для длительного применения и, как правило, хорошо переносятся. К наиболее частым побочным эффектам относятся головокружение и ретроградная эякуляция.

В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов, альфа-адреноблокаторы являются препаратами первой линии для лечения мужчин с аденомой простаты.

• Наиболее известные препараты: Тамсулозин (Омник, Фокусин) Доксазозин (Кардура) Силодозин (Урорек)
• Скорость наступления эффекта: Быстро (1-2 дня)
• Сохранение эффекта после прекращения приема: Нет, действие прекращается сразу после выведения препарата
• Влияние на объем аденомы: Нет, рост аденомы продолжается
• Влияние на уровень ПСА: Нет
• Относительная эффективность: +++
• Наиболее частые побочные эффекты: Головокружение, ретроградная эякуляция
• Наиболее часто назначаются при: Всех формах аденомы (независимо от объема), сопровождающихся нарушениями мочеиспускания

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы

Простата у мужчин является гормонозависимым органом, то есть, ее функциональное состояние регулируется мужским половым гормоном — тестостероном (а точнее, его активным производным — дигидротестостероном). Препараты этой группы блокируют стимулирующее действие тестостерона на предстательную железу.

Итогом является замедление роста аденомы, а, зачастую, и уменьшение ее размеров. В настоящее время применяются два ингибитора 5-АР. Это Финастерид (Проскар, Пенестер, Финаст и др.) и Дутастерид (Аводарт).

Последний препарат более новый, отличается более избирательным действием. Оба представителя описываемой группы отличаются медленным, постепенным развитием эффекта (первые признаки становятся заметными через 3-6 месяцев) и, соответственно, требуют длительного применения.

Еще одной особенностью их действия является существенное снижение концентрации ПСА (до 50%), что необходимо учитывать при интерпретации результатов. Важным преимуществом ингибиторов 5-АР в лечении аденомы простаты у мужчин является существенное влияние на размер аденомы.

По сути, эти единственные препараты, достоверно уменьшающие объем простаты при длительном применении. Как Проскар (и его дженерики), так и Аводарт хорошо переносятся пациентами. Наиболее заметным побочным эффектом является нарушение половой функции (проявляется не у всех мужчин).

• Наиболее известные препараты: Финастерид (Проскар, Пенестер, Финаст) Дутастерид (Аводарт)
• Скорость наступления эффекта: Медленно (3-6 месяцев)
• Сохранение эффекта после прекращения приема: Есть, действие сохраняется в течение нескольких месяцев
• Влияние на объем аденомы: Есть, аденома уменьшается в размерах Влияние на уровень ПСА: Есть, ПСА занижается на 50%
• Относительная эффективность: +++
• Наиболее частые побочные эффекты: Эректильная дисфункция Наиболее часто назначаются при: При крупных аденомах, объемом не менее 40 мл

Лечение аденомы простаты народными и растительными средствами

Лекарства растительного происхождения и разнообразные народные средства традиционно широко применяются при аденоме простаты у мужчин.

В действующих рекомендациях Европейской ассоциации урологов фигурируют несколько лекарственных растений: Serenoa repens (Saw palmetto, ползучая пальма), Pygeum africanum (африканская слива), Secale cereal (пыльца посевной ржи), Cucurbita pepo (тыква обыкновенная), Urtica dioica (крапива двудомная).

Результаты клинических исследований, посвященных изучению эффективности растительных средств в лечении аденомы предстательной железы, противоречивы. Это связано с тем, что на их эффективность влияют как особенности произрастания сырья, так и технологии сбора и обработки.

Поэтому, два разных препарата, изготовленных из одного растения, могут иметь разную эффективность. Наибольшая доказательная база накоплена для ползучей пальмы (препараты Пермиксон, Простамол-Уно и др.).

В России (как и в бывшем Советском Союзе) для лечения аденомы простаты народыми средствами применяются тыквенные семечки. Фитопрепараты применяются на начальных стадиях аденомы, при легких формах нарушений мочеиспускания. По эффективности они, безусловно, уступают препаратам первых двух групп.

К достоинствам растительных средств относится их безвредность, отсутствие побочных эффектов.

• Наиболее известные препараты: Пермиксон Простамол-Уно Простадоз
• Скорость наступления эффекта: Медленно (1-3 месяца)
• Сохранение эффекта после прекращения приема: Есть, действие сохраняется в течение нескольких месяцев
• Влияние на объем аденомы: Есть, рост аденомы замедляется
• Влияние на уровень ПСА: Нет
• Относительная эффективность: +
• Наиболее частые побочные эффекты: Практически отсутствуют Наиболее часто назначаются при: При начальных проявлениях аденомы

Натуральные и растительные средства для лечения аденомы простаты у мужчин

Новые средства лечения аденомы простаты

В последнее десятилетие в арсенал лекарств, применяемых для улучшения мочеиспускания у мужчин с аденомой простаты, добавляются новые группы. Об одной из них речь пойдет ниже.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 типа (ФДЭ-5)

Это хорошо известная многим мужчинам группа лекарственных препаратов, более 30 лет с успехом применяемая улучшения эрекции. Знаменитая Виагра (Силденафил, Динамико и др.) и более современные аналоги — Сиалис (Тадалафил, Динамико-лонг и др.) и Левитра (Варденафил).

Кому сегодня не знакомы эти названия??? Активное употребление этих препаратов, в том числе мужчинами пожилого возраста с сопутствующей аденомой предстательной железы, позволило выявить их положительное влияние на расстройства мочеиспускания у этой категории пациентов.

Установлено, что прием Тадалафила 5 мг ежедневно уже через неделю на 22-37 % уменьшает степень выраженности симптомов аденомы по шкале IPSS. В большей степени улучшение касается частоты мочеиспусканий, в меньшей степени — напора струи мочи.

Единственным препаратом этой группы, официально рекомендованным для лечения аденомы простаты у мужчин, является Тадалафил (Сиалис, Динамико-лонг) в дозировке 5 мг в сутки. Наибольшей выгоды от применения Тадалафила можно ожидать при сочетании аденомы простаты (с легкой или умеренной симптоматикой) с эректильной дисфункцией. В этом случае с помощью одного препарата достигается и усиление эрекции, и улучшение мочеиспускания.

Аденома простаты операция

Не всегда удается достичь эффективного контроля над аденомой простаты с помощью лекарств. По статистике, около 15 % пациентов с аденомой нуждаются в хирургическом лечении. Современная операция при аденоме простаты — это отсутствие разреза (выполняется через мочеиспускательный канал), короткий и легкий период восстановления (в среднем срок стационарного лечения не превышает 3-5 дней), высокая эффективность и безопасность.

Трансуретральная резекция простаты “Золотым стандартом” оперативного лечения аденомы простаты у мужчин при объеме до 80 мл является трансуретральная резекция (ТУР простаты). Я обучался выполнению этой операции в Шотландии (в университете г. Данди) и в Германии (в клинике PUR/R, г. Мюльхайм-на-Руре) и имею значительный опыт этих вмешательств.

В зависимости от особенностей пациента и объема/характера роста аденомы я выполняю различные модификации ТУР простаты:

• парциальный ТУР (частичное удаление только увеличенной части аденомы)
• тотальный ТУР (полное удаление аденомы простаты)
• ТУР с сохранением эякуляторной функции.

Отточенная филигранная техника операции в сочетании с современным оборудованием немецкого производства (фирмы STORZ) гарантируют моим пациентам превосходный результат. Здесь даже не совсем подходит слово “восстановление” нормального мочеиспускания, так как после ТУР простаты мои пациенты, зачастую, мочатся с таким напором, какого не было даже в молодости!

ТУР простаты выполняется под спинальной анестезией (переносится гораздо легче, чем общий наркоз). Инструмент с оптической системой вводится в мочеиспускательный канал проводится в область простаты. Под визуальным контролем выполняются последовательные срезы аденоматозной ткани. Таким порядком постепенно удаляется вся аденома.

Электрохирургический инструмент, которым проводится эта операция, позволяет сразу прижигать кровоточащие сосуды, поэтому кровотечение при ТУР простаты бывает минимальным. В течение 2-3 дней после операции мочевой пузырь дренируется с помощью катетера.

Тур простаты реабилитация

После удаления катетера и восстановления мочеиспускания пациент выписывается домой.

Лазерная энуклеация аденомы предстательной железы

Эта операция является идеальным выбором при крупных аденомах (объемом более 80 мл), когда удалить такую массу путем последовательных срезов бывает проблематично.

При энуклеации с помощью лазера производится отделение аденомы от капсулы. Вырезанная таким образом аденома целиком проталкивается в полость мочевого пузыря, где измельчается, после чего извлекается наружу.

Как и операция ТУР, лазерная энуклеация выполняется без разреза, через мочеиспускательный канал, под спинальной анестезией.

Послеоперационный период после обеих операций протекает аналогично, катетер также удаляется на 2-3 день.

А лазерная вапоризация аденомы (так называемый “зеленый лазер” или “green light”) может безопасно выполняться даже пациентам с нарушением свертывания крови или принимающим препараты для разжижения крови (антикоагулянты), которым другие виды хирургического лечения просто противопоказаны.

В заключении хочу сказать, что не стоит брать на себя ответственность и пытаться самостоятельно лечить аденому простаты, опираясь на рекламу, советы друзей или просто наугад!