Потенция у мужчин после лучевой терапии

Гормонотерапия при раке простаты ещё несколько лет назад была предпочтительным методом лечения пожилых мужчин и даже при раннем раке составляла конкуренцию радикальным способам — хирургии и лучевой терапии.

Недавнее изучение эффективности адъювантного (профилактического) эндокринного воздействия показало, что ведущий критерий гарантированной результативности гормонотерапии — низкий уровень ПСА не оправдал клинических надежд, а стандартные показания к использованию гормональных средств при раке простаты нуждаются в коррекции.

Что такое гормональная терапия?

С онкологической позиции гормональная терапия — подавление продукции стимулирующих рост и развитие рака собственных гормонов или ограничение их доступа в раковые клетки. Науке неизвестно, что подвигает нормальные клетки предстательной железы к злокачественному перерождению, тем не менее в большинстве случаев у пожилых отмечается позитивный отвечает на гормональное воздействие. В противовес этому у молодых мужчин, доля которых неуклонно увеличивается, заболевание чаще не реагирует на блокаду гормонального воздействия. Ранее не отзывавшуюся на гормональное влияние карциному предстательной железы называли гормонорефрактерной, сегодня отдано предпочтение термину «кастрационно-рефрактерный рак».

Ведущий механизм лечебного эндокринного воздействия при раке простаты — снижение уровня тестостерона в клетках железы за счёт уменьшения его продукции яичками или блокадой его проникновения внутрь клетки.

Лечение рака простаты гормонотерапией

Гормонотерапия не считается радикальным воздействием, то есть неспособна излечить от злокачественного заболевания, но на длительный срок останавливает прогрессию опухоли.

Гормональная терапия:

• дополняет радикальную операцию, снижая вероятность рецидива заболевания при распространении ракового процесса в лимфоузлы, но на проценте выживаемости через 10 лет после хирургии, как выяснили исследования, отражается мало;
• используется до операции — неоадъювантно, позволяя уменьшить размеры первичного образования и лимфатических узлов при продвинутой стадии;
• предваряет и сопровождает дистанционное облучение и брахитерапию, общий срок применения в 3 года существенно улучшает общие результаты лечения;
• самостоятельно используется при метастатическом варианте или противопоказаниях к радикальным способам лечения, позволяя на годы продлить жизнь без тяжких симптомов болезни;
• используется вместе с химиотерапией, повышая результативность цитостатиков.

Виды

В качестве гормонального воздействия на разных этапах развития простатической карциномы в разных комбинациях можно использовать операцию и пять групп гормональных препаратов.

При простатической карциноме «золотой стандарт» эндокринного воздействия, с которым сравнивают все лекарственные методики, и одновременно самый «древний» — удаление обоих яичек или двусторонняя орхидэктомия. Пугающая пациентов операция одна из самых простых и самых результативных — снижение уровня тестостерона начинается уже во время хирургического вмешательства и через 12 часов в крови концентрация уже минимальна. К кастрации с помощью орхидэктомии прибегают при противопоказаниях к радикальной простатэктомии, для профилактики после операции на железе, при облучении и метастазах. Никакой другой способ не дает такого быстрого результата, эффективность применения достигает 85% без опасности формирования лекарственной устойчивости.

По результату хирургической кастрации равноценно использование синтетических агонистов выделяемого гипоталамусом лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона или ЛГРГ. Агонист ЛГРГ запускает последовательную цепочку биохимических реакций, снижающих выработку тестостерона яичками, что позволило назвать процесс «медикаментозной кастрацией». Правда падение концентрации начинается не сразу, как при орхидэктомии, а только через 3-4 недели и после кратковременного повышения уровня тестостерона с очень неприятными для пациента проявлениями — синдрома вспышки, купируемого приёмом антиандрогенов. Агонист ЛГРГ вводится через каждые 28 дней, растворы трипторелина, бусерилина и лейпрорелина — внутримышечно, гозерилин — в брюшную стенку. Лечение проводится до развития устойчивости и только вместе с приёмом антиандрогенов.

Антагонисты ЛГРГ лишены синдрома вспышки, поскольку включаются в работу уже в гипофизе головного мозга, по эффективности не уступают другим методикам кастрации. Препарат дегареликс вводится только раз в месяц, но обладает неприятными побочными эффектами, самый частый из которых — сильная боль при подкожном введении.

Антиандрогены на поверхности раковой клетки связываются с рецептором, не допуская тестостерон внутрь, опосредовано снижая и выброс ЛГРГ. Представлены тремя нестероидными препаратами — бикалутамидом, нилутамидом и флутамидом, и тремя стероидами, из которых клиническое значением имеет только ципротерон. Различия в строении лекарств не влияют на эффективность, в отличии от спектра побочных реакций. Как правило, используются вместе с агонистами ЛГРГ или после хирургической кастрации, но не исключается и монотерапия. Лечение многолетнее и ежедневное, оптимальная суточная доза набирается за несколько приемов.

Эстрогены были первыми лекарствами в линейке эндокринного воздействия, точка их приложения — блокировка выработки ЛГ и ФСГ, что мешает выработке тестостерона. Эффект эстрогенов сравним с последствиями всех вариантов кастрации, но «первую скрипку» в эстрогенотерапии играет побочное повреждение сердечно-сосудистой системы, что переместило их во вторую линию терапевтического воздействия. Как оказалось, обременительные ежедневные внутримышечные инъекции диэтилстильбэстрола вредят сердцу и сосудам меньше более удобных таблеток.

К препаратам второго ряда отнесён аминоглютетимид, снижающий уровень выработки андрогенов надпочечниками, и требующий обязательного дополнительного приёма глюкокортикоидов для уменьшения побочных эффектов, самое опасное из которых — надпочечниковая недостаточность.

В каких случаях назначают гормонотерапию при раке простаты?

Гормональное лечение возможно при любой стадии рака простаты, как изолированно, так и вместе с радикальными подходами.

Профилактическое использование рекомендуется при высоком риске послеоперационного рецидива, что вероятно после удаления большой первичной опухоли и метастазах более чем в двух лимфоузлах, а также после радикальной лучевой терапии. Гормональные средства не нужны после удаления раннего рака невысокой степени агрессивности, такие пациенты и без дополнительного лечения имеют все шансы жить долго и навсегда забыть про рак.

Очень помогает высокой выживаемости без рецидива присоединение профилактической по задачам гормонотерапии к облучению, эндокринное воздействие продолжается 2-3 года. В качестве адъювантной может использоваться хирургическая кастрация или медикаментозная в комплексе с антиандрогенами, которые начинают принимать загодя — за неделю до агониста ЛГРГ, предотвращая неприятности синдрома вспышки.

Гормонотерапия пациентов с формально операбельным процессом без метастазов, но с тяжкими сопутствующими болезнями, препятствующими хирургии и облучению, позволяет избежать смерти от рака простаты.

При метастатической стадии рака простаты достойной альтернативы гормонам не существует, даже химиотерапия не показывает такой результативности, прогрессирование процесса останавливается на долгие годы и даже десятилетия, позволяя больному активно жить при минимальных проявлениях болезни.

При рецидиве рака простаты лекарственное лечение эндокринными препаратами проводится после облучения или в самостоятельном виде.

Следует уточнить, что даже при резистентном к гормональной терапии раке, дополнение антиандрогенов к химиотерапии помогает пациенту больше, чем одна химиотерапия.

Достоинства гормонотерапии

Достоинство гормональной терапии в её высокой эффективности, до настоящего времени клинические исследования не выявили самого лучшего препарата или комбинации, поэтому для каждого конкретного пациента можно подобрать оптимальное лечение с учётом сопутствующих болезней, доступности лечебного учреждения и финансов пациента.

Большое достоинство — простота использования пролонгированных форм агонистов и антагонистов ЛГРГ — раз в несколько недель. Таблетированные формы антиандрогенов не «привязывают» больного раком предстательной железы к медицинскому учреждению, как необходимость делать инъекции.

При равной эффективности всех групп гормональных средств неоспоримо достоинство самого доступного варианта — хирургической кастрации, когда «сделал и забыл» и не надо согласовывать график своей жизни с часами работы процедурного кабинета лечебного учреждения и справляться о наличии агониста или антагониста ЛГРГ в аптечном пункте.

Гормональное воздействие не свободно от побочных реакций, но в сравнении с другими методами лечения рака лучше переносится и не мешает активной жизни пациента.

Противопоказания

Гормонотерапия переносится хорошо большинством пациентов, что позволило её сделать альтернативой хирургической операции у очень пожилых или ослабленных хроническими болезнями пациентов.

Противопоказание для хирургической кастрации одно — психологический негатив больного мужчины.

Агонисты ЛГРГ противопоказаны в монорежиме при прогнозировании феномена вспышки — только вместе с антиандрогенами.

Эстрогенотерапия невозможна при заболеваниях сердца и сосудов.Исключается применение только одних антиэстрогенов при первичном раннем раке предстательной железы, поскольку существуют менее токсичные методики. Лучевая терапия при небольшой опухоли простаты, особенно брахитерапия, поможет полному избавлению от болезни, при полном противопоказании к облучению должно проводиться лечение комбинацией гормональных препаратов.

Возможные последствия

Гормональные препараты не столь токсичны, как принято считать, конечно же лечение ими не свободно от побочных реакций, но не таких ярких и тяжких, как последствия противоопухолевых цитостатиков.

Большинство реакций обусловлено снижением выработки половых гормонов, все препараты вызывают:

• импотенцию (эректильную дисфункцию)
• снижение полового влечения (либидо)
• нарушение жирового обмена с исходом в избыточный вес
• дисгормональный остеопороз
• приливы и увеличение молочных (грудных) желез — гинекомастию.

К таким последствиям в разном наборе и разной степени выраженности приводят и лекарства, и кастрация — хирургическая и медикаментозная.

Двусторонняя орхидэктомия исключает использование в дальнейшем одной современной методики лечения, снижающей токсические проявления — интермиттирующей андрогенной блокады, когда препараты даются не постоянно, а по схеме.

Антиандрогены неблагоприятно действуют на слизистую желудочно-кишечного тракта, почти также часто, как широко используемые с обезболивающей целью НПВС. Они снижают функциональные возможности печеночных клеток, способны ухудшить состояние сердечно-сосудистой системы, только стероидные препараты наносят урон за счёт эффекта, подобного действию прогестерона, а нестероидные — из-за повышения содержание тестостерона в крови. Наименее токсичный из одногруппников — бикалутамид, при его длительном приёме довольно редки повреждения желудочно-кишечного тракта, но со стороны грудных желез жалоб больше — увеличение их сопровождается болевым синдромом.

Эстрогены «богаты» токсическими реакциями, по частоте и интенсивности опережают все остальные препараты, а также вызывают тяжелые тромбозы. Всё это привело к переводу достаточно эффективных средств в разряд «вторичных», то есть применяемых при исчерпании эффективности лекарств всех остальных групп.

Прогноз и эффективность

Главное последствие гормонотерапии — существенное увеличение продолжительности жизни при практически полном купировании симптомов рака, ни одно злокачественное заболевание не имеет столь «мягкого» и столь долгого течения. Каждый третий пациент с 4 стадией рака с помощью гормонотерапии благополучно переживает первую пятилетку.

За время болезни почти каждому пациенту удаётся получить лечение практически всеми группами лекарственных средств, когда по мере прогрессирования одна линия сменяет другую. Большинству больных проводится не менее 4 комбинаций гормональной терапии — беспрецедентная возможность, недоступная страдающим другими злокачественными процессами.

У каждого шестого с отсутствием эффекта от кастрации приём одних только антиандрогенов позволяет достичь позитивного результата. При прогрессировании на фоне антиандрогенов у каждого третьего мужчины эстрогены способны остановить рост рака. После исчерпания эффекта гормонов остается альтернатива в виде химиотерапии.

Многое определяется возможностями клиники и искусством онкоурологов и химиотерапевтов, умело манипулирующими гормональными препаратами и симптоматическими средствами для купирования осложнений лечения, неизбежных при многолетнем противоопухолевом эндокринном воздействии. Всем пациентам нашей клиники мы помогаем жить активно, как можно лучше и дольше.

Список литературы:

1. Debruyne F. / Hormonal therapy of proe cancer// Semin. Urol. Oncol.; 2002, V. 3, Suppl 1.
2. Kirby R.S., Christmas T.J., Brawer M.K. / Treatment of localized proecancer: radical proectomy and radiation therapy. In: Proe Cancer//-Mosby, London, 2001.
3. Hugosson J., Carlsson S., Aus G. et al./ Mortality results from the Göteborg randomized population-based proe-canser screening trial// Lancet Oncol.; 2010. V. 11(8).
4. Schroder F.H., Hugosson J., Roobol M.J. et al. / Screening and proe-cancer mortality in a randomized European study// N Engl J Med; 2009; 360
5. Seidenfeld J., Samson D.J., Hasselblad V. et al./ therapy androgen suppression in men with advanced proe cancer: A systematic review and analysis // Ann. Intern. Med.; 2000, V.32.

При диагнозе «рак простаты» операция – способ гарантированно избавиться от источника смертельной опасности. После иссечения ткани пораженной железы подвергаются гистологическому исследованию, по результатам которого онколог определит дальнейший план лечения заболевания. Одним из неприятных последствий для мужчины после хирургического вмешательства становится эректильная дисфункция. Проведение сексуальной реабилитации – один из шагов к возвращению привычного для пациента качества жизни.

Простатэктомия: последствия операции по удалению рака простаты

Для пациента, очнувшегося после действия наркоза, кроме болевых ощущений неприятными последствиями удаления простаты при раке становятся недержание мочи. Вопрос эректильной дисфункции начинает беспокоить мужчину несколько позже, уже в процессе восстановления после операции по удалению рака простаты. Масштаб последствий для мужчины зависит от нескольких факторов:

• состояние здоровья и интенсивность сексуальной активности до операции;
• возраст пациента;
• масштабы разрастания опухоли;
• способ иссечения пораженных онкологией тканей.

В норме самопроизвольное восстановление эректильных механизмов занимает от 3 месяцев до года после операции. Если же улучшений не наблюдается, пациенту потребуется помощь специалиста.

Почему происходит снижение половой функции вследствие радикальной простатэктомии

Снижение потенции может наблюдаться у пациента еще до начала лечения. Эректильная дисфункция у мужчин после 50 лет – не редкое явление, учитывая, что многие списывают «угасание сил» на возраст и не обращаются к врачам. Если же до обнаружения онкологии мужчина был сексуально активен, контраст изменения в самочувствии будет заметным и может пошатнуть самооценку пациента.

Почему после удаления простаты при раке последствиянастолько выраженные? Радикальное хирургическое вмешательство проводят в первую очередь молодым пациентам. Благодаря современным методам диагностики онкологию предстательной железы можно выявить на ранних стадиях даже у молодого поколения. Таким образом, есть возможность удалить рак простаты радикально, не снижая качества жизни.

Основной причиной развития эректильной дисфункции после удаления рака простаты, по отзывам, врачей становится травма нервно-сосудистых пучков при проведении операции. Они могут целенаправленно удаляться в случае поражения опухолью прилежащих тканей, но в большинстве случаев хирург старается сохранить пути иннервации полового члена. Тем не менее, степень риска зависит:

• от способа проведения операции. Например, при проведении открытой простатэктомии есть риск механического повреждения элементов сосудисто-нервных пучков, вследствие чего возникает эректильная дисфункция. Лапароскопия и роботизированная хирургия позволяют избежать повреждения до 75% случаев.
• Мастерство хирурга – еще один фактор, который нельзя исключать.

Еще одна неприятность для пациента после рака простаты – недержание мочи.Часто «подтекание» наблюдается при физических нагрузках, что может добавить к имеющимся проблемам психологический фактор.

Фармакологические техники реабилитации

Перед началом сексуальной реабилитации проводится диагностика эректильной дисфункции.Предварительно нужно убедиться, что нервная иннервация полового члена не нарушена. Если нервно-сосудистый пучок сохранен, врач назначает прием препаратов, стимулирующих приток крови к органам малого таза и восстановление эректильной функции.

• ФДЭ-5, или ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа. Препараты типа «Виагра», «Сиалис» или «Левитра». Мужчина должен принимать их в соответствии с установленным графиком, перед сном. Назначение медикаментов проводится только после проверки общего состояния, так как компоненты этих препаратов могут ухудшить состояние людей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и диабетиков.
• Вакуум-эректильные устройства, или помпы – также требуют систематического применения для достижения эффекта. Эрекция возникает за счет создания отрицательного давления вокруг полового члена. Помпы не подходят людям с проблемами сосудов. При лечении эректильной дисфункции пожилых мужчинони не подходят.
• Могут применяться в дополнение препараты интракавернозной фармакотерапии. Проще говоря, инъекции, цель которых – расслаблению гладкой мускулатуры и сосудов, препятствующих кровенаполнению пениса. Однако, такие инъекции должны использоваться за 10 минут перед половым актом, что не всегда удобно для пациента.

Консервативные и физиотерапевтические методы лечения эректильной дисфункцииработают на мужчинах с крепким здоровьем, дисциплинированных и с отсутствием противопоказаний.

Хирургические техники реабилитации (фаллопротезирование)

Если в течение 6-12 месяцев после проведения простатэктомии потенция не вернулась, консервативные методы не сработали или оказались под запретом из-за индивидуальных особенностей пациента, его хронических заболеваний, то врач может предложить установку фаллопротеза. Протезирование полового члена мужчин – радикальный способ решения проблемы эректильной дисфункции, к нему обращаются в случае, когда другие пути оказались безрезультатными.

По факту мужчине имплантируются протезы, которые компенсируют нарушение кровенаполнения и удержания эрекции за счет внутреннего гибкого сердечника или гидравлического механизма. Предлагаются:

• однокомпонентный полужесткий вариант – парные цилиндры, обеспечивающие пенису осевую твердость;
• трехкомпонентный – цилиндры дополнены резервуаром с физраствором и помпой для нагнетания давления и создания эффекта эрекции.

После фаллопротезирования послеоперационный периодвключает прием противовоспалительных и антибактериальных препаратов, ограничение физической нагрузки и воздержание от любой сексуальной активности.

Сроки и прогноз восстановления эректильной функции

После операции фаллопротезированияпациент восстанавливается в среднем за 2 месяца. За этот срок организм адаптируется к системе имплантатов, а мужчина психологически привыкает к своему обретенному статусу. Степень удовлетворенности сексуальной жизнью после фаллопротезирования, по отзывам пациентов,оценивается на уровне 80%-90%. При этом в опросе участвуют и сексуальные партнерши прооперированных мужчин.

Если же было принято решение остановиться на средствах консервативного лечения, то здесь протяженность периода реабилитации может достигать 18-24 месяцев. При этом пациент должен все время дисциплинированно выполнять рекомендации врача и принимать назначаемые препараты. В некоторых случаях подразумевается пожизненное назначение.