Потенция при ишемической болезни сердца
Статьи
Опубликовано в журнале:
«Урология» №4 2007
А.И. Неймарк, Р.Т. Алиев, Н.И. Музалевская, С.В. Крайниченко, Е.Н. Воробьева
Кафедра урологии и нефрологии Алтайского государственного медицинского университета (зав. проф. А.И. Неймарк), кафедра биохимии Алтайского государственного медицинского университета (зав. проф. С.А.Ельчанинова), г. Барнаул
Эндотелий сосудов является нейро-эндокринным органом, осуществляющим связь между кровью и тканями [1]. Общность каскада патологических событий, которые начинаются с действия факторов риска, таких как артериальная гипертония, курение, повышенный уровень холестерина, сахарный диабет, сопровождаются нарушением функции эндотелия, что всегда приводит к развитию атеросклероза с последующим формированием клинических проявлений ишемической болезни сердца и эректильной дисфункции [2, 3] . Важно отметь секреторную функцию эндотелиальных клеток и, прежде всего объединяющее звено сердечно-сосудистых заболеваний и дисфункции эрекции: NO-зависимое расслабление гладкомышечных клеток сосудистой стенки в целом и кавернозной ткани полового члена в частности. [4] Приведенные факты указывают на реальную потребность новых универсальных фармакологических средств, которые могли бы расширить возможности современной патогенетической терапии ИБС и эректильной дисфункции. Мы предположили, что использование аффинно очищенных антител к эндотелиальной NО синтазе (препарат Импаза), зарекомендовавших себя в лечении эректильной недостаточности, возможно использовать в комплексной терапии ишемической болезни сердца. Возможно применение «Импазы» позволит не только уменьшить функциональную недостаточность NO – зависимых процессов, ответственных за реализацию эректильной функции, но и приведет к коррекции эндотелиальной дисфункции у кардиологических больных в целом.
Материалы и методы.
Анализу подверглись результаты наблюдений 58 пациентов с ИБС со стенокардией напряжения (средний возраст составил 55,6 года), интегральный показатель клинического состояния явился основанием для установления у них стенокардии II ФК.
Пациенты случайным образом были разделены на две группы исследования: в I группе исследования (n=21, средний возраст 56,4 года) проводилась стандартная кардиотропная терапия и плацебо (сочетание нитратов и β-блокаторов, а также, при наличии показаний ИАПФ, диуретики и антиоксиданты); во II группе (n=37, средний возраст 54,3 года) к уже имеющейся стандартной кардиотропной терапии был добавлен препарат «Импаза» по 1 таблетки через день в течение 3-х месяцев.
Всем пациентам проведены исходные исследования, включающие интерпретацию клинического течения стенокардии в баллах, тестирование по шкале МКФ (О.Б.Лоран, А.С.Сегал) [5], запись ЛДФ-грамм с точки проекции сердца с проведением манжеточной пробы и определение десквамированных эндотелиоцитов периферической крови.
Клинические проявления стенокардии и эректильной дисфункции у пациентов двух групп отражены в таблице №1
Таблица №1 Клиническая симптоматика – исходные данные в I и II группах
| Клинический симптом | Его проявление в баллах | |
|---|---|---|
| I группа | II группа | |
| Боль за грудиной при быстрой ходьбе | 5,8±0,2 | 5,7±0,16 |
| Боль за грудиной при обычном шаге | 4,7±0,35 | 4,68±0,41 |
| Боль за грудиной в покое | 3±0,18 | 3,3±0,24 |
| Боль давящего характера | 5,7±0,23 | 5,5±0,46 |
| Боль сжимающего характера | 4,8±0,25 | 4,9±0,23 |
| Дискомфорт за грудиной | 2±0,04 | 1,9±0,16 |
| Эректильная составляющая | 3,18±0,7 | 3,22±0,65 |
| Копулятивная составляющая | 4,25±0,43 | 4,1±0,51 |
| Психогенная составляющая | 3,36±0,2 | 3,5±0,65 |
Как видно из представленных проявлений течения стенокардии, все пациенты, включенные в исследование, имели клинические проявления ИБС, в большинстве связанные с умеренной физической нагрузкой и классическими симптомами коронарной ишемии, достоверных отличий в симптоматике ИБС в группах исследования не выявлено. Тестирование по шкале МКФ у всех исследованных больных выявило проявление эректильной дисфункции, при этом в 35% выявлена легкая степень ЭД, в 57% средняя и в 8% тяжелое нарушение эректильной функции.
Запись ЛДФ-грамм проводилась с внутренней поверхности предплечья рядом с лучезапястным суставом – с точки проекции сердца. Окклюзионная (манжеточная) проба проводилась по стандартной методике (Н.К. Черемис, Г.М. Пискунова, 2004г.) на лазерном анализаторе микроциркуляции крови ЛАКК-02, который является единственным неинвазивным методом оценки состояния эндотелия и его функциональной активности, т.е. потенциальной способности к выработке оксида азота [6]. Алгоритм записи включал регистрацию показателей базального кровотока М, сигма и Kv, показатель перфузии рассматривался как исходный, затем проводилось нагнетание манжетки на плече до и сохранение компрессии в течение 3 минут с записью показателей кровотока (регистрация М min) и наконец регистрация постокклюзионной гиперемии с записью Мmax. Коэффициент резервного кровотока рассчитывался по формуле:
| Ммакс – | среднее значение показателя микроциркуляции в перфузионных единицах до окклюзии |
| РК = | % |
| ПМисх – | показатель микроциркуляции |
Таблица №2 содержит данные о показателях ЛДФ-грамм у исследованных больных.
Таблица №2 Исходные показатели ЛДФ-грамм у больных I и II групп.
| Показатели ЛДФ-грамм | Результат | |
|---|---|---|
| I группа | II группа | |
| M (исх) | 6,14±0,3 | 6,4±0,51 |
| сигма | 0,95±0,72 | 0,89±0,85 |
| Kv | 1,61±0,83 | 1,7±0,92 |
| M (min) | 5,85±0,32 | 5,56±0,43 |
| M (max) | 6,84±0,45 | 6,7±0,37 |
| КР (%) | 231±0,09 | 228±0,14 |
Снижение коэффициента резервного кровотока наблюдается при увеличении притока крови в микроциркуляторное русло в связи с увеличением числа исходно функционирующих капилляров. По литературным данным у здоровых лиц коэффициент резервного кровотока составляет несколько более 200% [7].
Частотно-спектральный анализ ЛДФ-грамм включал вычисление амплитуд колебаний малой частоты, что соответствует характеристикам миогенного тонуса и эндотелий зависимого компонента сосудистого тонуса. В оценке результатов окклюзионной пробы учитываются показатели миогенного тонуса и эндотелиально-зависимого компонента сосудистого тонуса, регистрируемые в период постокклюзионной гиперемии. Миогенные и эндотелиальные колебания и рассчитываются по формуле:
Миогенный тонус обратно пропорционален амплитуде осцилляций миогенного диапазона (Ам). Эндотелиально-зависимый компонент тонуса (ЭЗКТ) определялся по формуле, где Аэ – амплитуда колебаний в эндотелиальном диапазоне:
В таблице №3 представлены результаты частотно-спектрального анализа ЛДФ-грамм с проведением окклюзионной пробы у больных I и II групп.
Таблица №3 Исходные значения миогенного тонуса и эндотелий зависимого компонентов сосудистого тонуса у пациентов обоих групп.
| Показатели | Значения | |
|---|---|---|
| I группа | II группа | |
| Миогенный тонус | 0,486±0,23 | 0,489±0,12 |
| Эндотелий зависимый компонент тонуса | 36,45±4,5 | 37,7±6,5 |
Единственным морфологическим критерием степени повреждения эндотелия определяется склонность его к десквамации и оценивается по количеству циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов в периферической крови (Бахтияров Р.З., 2004; Landmesser U., 2004)[8]. Число десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови определяли фазово-контрастным методом, у обследованных нами кардиологических больных 9,24+3,4 кл/100 мкл в первой группе и 9, 41+4,1 кл/100 мкл, что существенно выше нормы (у здоровых – 3,6+0,4 кл/100 мкл), сравнивая полученные результаты у больных обеих групп достоверных различий не выявлено. Результаты.
В первой группе исследования после проведенного трехмесячного курса лечения отмечено возрастание переносимости физической нагрузки и снижение интенсивности болевых ощущений (таблица №4). Показатели шкалы МКФ не имели достоверных отличий.
Таблица №4 Показатели симптоматики течения ИБС в первой группе исследования до и после лечения
| Клинические симптомы | I группа | |
|---|---|---|
| До лечения | После лечения | |
| Боль за грудиной при быстрой ходьбе | 5,8±0,2 | 3,5±0,34* |
| Боль за грудиной при обычном шаге | 4,7±0,35 | 4,56±0,23 |
| Боль за грудиной в покое | 3±0,18 | 3,1±0,18 |
| Боль давящего характера | 5,7±0,23 | 3,1±0,31* |
| Боль сжимающего характера | 4,8±0,25 | 4,5±0,24* |
| Дискомфорт за грудиной | 2±0,04 | 1,56±0,36* |
* – р<0,05
По результатам анализа ЛДФ-грамм отмечено возрастание показателей постокклюзионной гиперемии и незначительное снижение показателя резервного кровотока. После лечения отмечено недостоверное снижение показателя миогенного тонуса и возрастание эндотелий-зависимого компонента сосудистого тонуса (таблица №5).
Таблица №5 Показатели ЛДФ-грамм у пациентов первой группы до и после лечения
| Показатель | I группа | |
|---|---|---|
| До лечения | После лечения | |
| M (исх) | 6,14±0,3 | 6,5±1,32 |
| сигма | 0,95±0,72 | 0,12±0,01 |
| Kv | 1,61±0,83 | 1,99±0,22 |
| M (min) | 5,85±0,32 | 5,9±1,06 |
| M (max) | 6,84±0,45 | 8,35±0,98* |
| КР (%) | 231±0,09 | 229±7,56* |
| Миогенный тонус | 0,486±0,23 | 0,467±0,67 |
| Эндотелий зависимый компонент тонуса | 36,45±4,5 | 37,3±5,2 |
* – р<0,05
Количество десквамированных эндотелиоцитов периферической крови достоверно снизилось с 8,830,91 до 7,870,85, что незначительно приблизило значение показателя к нормальным цифрам.
Анализ клинических проявлений позволил выявить, что во II группе исследования, по сравнению с первой группой, средний балл по шкале МКФ статистически достоверно увеличился после лечения за счет всех трех составляющих копулятивного цикла, повысилась переносимость физической нагрузки, те снизились количество приступов стенокардии при легкой и умеренной физической нагрузке (таблица №6).
Таблица №6 Показатели симптоматики ИБС и эректильной дисфункции у пациентов второй группы исследования до и после лечения
| Клинические симптомы | II группа | |
|---|---|---|
| До лечения | После лечения | |
| Боль за грудиной при быстрой ходьбе | 5,7±0,16 | 2,5±0,22* |
| Боль за грудиной при обычном шаге | 4,68±0,41 | 2,13±0,09* |
| Боль за грудиной в покое | 3,3±0,24 | 1,03±0,16* |
| Боль давящего характера | 5,5±0,46 | 2,52±0,42* |
| Боль сжимающего характера | 4,9±0,23 | 2,06±0,3* |
| Дискомфорт за грудиной | 1,9±0,16 | 0,55±0,22* |
| Психогенная составляющая | 3,22±0,65 | 4,1±0,45* |
| Копулятивная составляющая | 4,1±0,51 | 5,6±0,63* |
| Эректильная составляющая | 3,5±0,65 | 5,2±0,72* |
* – р<0,05
Во второй группе исследования после проведенного лечения отмечено достоверное возрастание показателей постокклюзионной гиперемии и снижение показателя резервного кровотока, что расценивается как участие дополнительных, ранее не функционирующих капилляров, в общем микроциркуляторном кровотоке. Снижение миогенного тонуса косвенно указывает на расслабление мускулатуры прекапилляров, а возросший компонент эндотелий зависимого тонуса косвенной указывает на увеличение концентрации эндотелий зависимого оксида азота (таблица №7).
Таблица №7 Показатели ЛДФ-грамм пациентов II группы до и после лечения
| Показатель | II группа | |
|---|---|---|
| До лечения | После лечения | |
| M (исх) | 6,4±0,51 | 7,8±0,68* |
| сигма | 0,89±0,85 | 0,96±0,62 |
| Kv | 1,7±0,92 | 1,95±0,67* |
| M (min) | 5,56±0,43 | 6,82±0,49* |
| M (max) | 6,7±0,37 | 7,46±0,45* |
| КР (%) | 228±0,14 | 198±0,24* |
| Миогенный тонус | 0,489±0,12 | 0,428±0,58* |
| Эндотелий зависимый компонент тонуса | 37,7±6,5 | 45,3±5,85* |
* – р<0,05
Количество десквамированных эндотелиоцитов периферической крови у пациентов второй группы достоверно снизилось с 9,65±0,79 до 5,13±0,9, что значительно приближает значение этого показателя к норме.
На следующем этапе исследования проведено сравнение полученных результатов в двух группах исследования (таблицы № 8-11).
Таблица №8 Динамика клинических симптомов ИБС и эректильной дисфункции у больных I и II групп до и после лечения
| Клинические симптомы | I группа | II группа | ||
|---|---|---|---|---|
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| Боль за грудиной при быстрой ходьбе | 5,8±0,2 | 3,5±0,34* | 5,7±0,16 | 2,5±0,22* |
| Боль за грудиной при обычном шаге | 4,7±0,35 | 4,56±0,23 | 4,68±0,41 | 2,13±0,09* |
| Боль за грудиной в покое | 3±0,18 | 3,1±0,18 | 3,3±0,24 | 1,03±0,16* |
| Боль давящего характера | 5,7±0,23 | 3,1±0,31* | 5,5±0,46 | 2,52±0,42* |
| Боль сжимающего характера | 4,8±0,25 | 4,5±0,24* | 4,9±0,23 | 2,06±0,3* |
| Дискомфорт за грудиной | 2±0,04 | 1,56±0,36* | 1,9±0,16 | 0,55±0,22* |
| Психогенная составляющая | 3,18±0,7 | 3,26±0,45 | 3,22±0,65 | 4,1±0,45* |
| Копулятивная составляющая | 4,25±0,43 | 4,3±10,55 | 4,1±0,51 | 5,6±0,63* |
| Эректильная составляющая | 3,36±0,2 | 3,34±0,31 | 3,5±0,65 | 5,2±0,72* |
Полученные результаты убедительно свидетельствуют об улучшении клинической симптоматики в основном во второй группе исследования, что связано с уменьшением кратности интенсивности симптоматики коронарной ишемии, возросшей переносимостью физической нагрузки и улучшением показателей эректильной функции по шкале МИЭФ.
После проведенного лечения во второй группе исследования (по сравнению с результатами в первой группе) отмечается достоверное повышение показателя перфузии тканей (М исх), что указывает на увеличение кровонаполнения микроциркуляторного русла. Коэффициент резервного кровотока в первой группе до лечения составил 234%, после 229%, во второй группе до начала лечения он составлял 232% после 198%. Снижение коэффициента резервного кровотока указывает на участие в микроциркуляции большего количества капилляров и на устранение спазма артериол (таблица №9)
Таблица №9 Динамика основных показателей ЛДФ-грамм до и после лечения (I и II группы)
| Показатель | I группа | II группа | ||
|---|---|---|---|---|
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| M (исх) | 6,14±0,3 | 6,5±1,32 | 6,4±0,51 | 7,8±0,68* |
| сигма | 0,95±0,72 | 0,12±0,01 | 0,89±0,85 | 0,96±0,62 |
| Kv | 1,61±0,83 | 1,99±0,22 | 1,7±0,92 | 1,95±0,67* |
| M (min) | 5,85±0,32 | 5,9±1,06 | 5,56±0,43 | 6,82±0,49* |
| M (max) | 6,84±0,45 | 8,35±0,98* | 6,7±0,37 | 7,46±0,45* |
| КР (%) | 231±0,09 | 229±7,56* | 228±0,14 | 198±0,24* |
* – р<0,05
Выявленное снижение миогенного тонуса и увеличение доли эндотелиально-зависимого конмпонента тонуса в основном у пациентов второй группы (по сравнению с результатами в первой группе) после проведенного лечения, указывают на увеличение выработки эндотелиального оксида азота и как следствие расширение сосудов микроциркуляторного русла (таблица №10).
Таблица №10 Амплитудно-частотный анализ ЛДФ-грамм: динамика миогенного тонуса и эндотелий зависимого компонента сосудистого тонуса в двух группах исследования.
| Показатель | I группа | II группа | ||
|---|---|---|---|---|
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| Миогенный тонус | 0,486±0,23 | 0,467±0,67 | 0,489±0,12 | 0,398±0,43 |
| Эндотелий зависимый компонент сосудистого тонуса | 36,45±4,5 | 37,3±5,2 | 37,7±6,5 | 45,3±5,85* |
Таблица №11 отражает динамику содержания эндотелиоцитов до и после лечения в обеих группах исследования.
Таблица №11 Динамика содержания десквамированных эндотелиоцитов до и после лечения
| Показатель | I группа | II группа | ||
|---|---|---|---|---|
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| десквамированные эндотелиоциты | 8,83±0,91 | 7,87 ±0,85* | 9,65 ±0,79 | 5,13 ±0,90* |
Согласно полученным данным, можно сделать следующие выводы. На фоне приема кардиотропной терапии и препарата «Импаза» повысилась переносимость физической нагрузки, те снизились количество приступов стенокардии при легкой и умеренной физической нагрузке. Дополнение препарата «Импаза» в схему лечения кардиологических больных выявляет увеличение показателя перфузии, среднего квадратичного отклонения, что говорит об усилении коронарного микроциркуляторного кровотока. Использование препарата «Импаза» приводит к увеличению коэффициента резервного кровотока на 34%, что практически эквивалентно усилению выработки оксида азота. Снижение содержания десквамированных эндотелиоцитов мы расцениваем как улучшения метаболизма эндотелия сосудов всего организма. Препарат «Импаза» является препаратом патогенетического воздействия при эндотелиальной недостаточности в целом, что расширяет его возможности применения в комплексной терапии у пациентов с ИБС и атеросклерозом. Предотвращая развитие эндотелиальной дисфункции, позволяет нам остановить не только течение сердечно-сосудистого заболевания, но и профилактировать эректильную дисфункцию. Реферат к статье: «Лечение эректильной дисфункции у больных ИБС, стенокардией напряжения».
А.И. Неймарк, Р.Т. Алиев, Н.И. Музалевская, С.В. Крайниченко, Е.Н. Воробьева
Кафедра урологии и нефрологии АГМУ (зав. проф. А.И. Неймарк), кафедра биохимии АГМУ (зав. проф. С.А.Ельчанинова), г. Барнаул
Анализу подверглись результаты наблюдений 58 пациентов с ИБС со стенокардией напряжения (средний возраст составил 55,6 года), интегральный показатель клинического состояния явился основанием для установления у них стенокардии II ФК. Всем пациентам проведены исходные исследования, включающие интерпретацию клинического течения стенокардии в баллах, тестирование по шкале МКФ (О.Б.Лоран, А.С.Сегал), запись ЛДФ-грамм с точки проекции сердца с проведением манжеточной пробы и определение десквамированных эндотелиоцитов периферической крови. Тестирование по шкале МКФ у всех исследованных больных выявило проявление эректильной дисфункции, при этом в 35% выявлена легкая степень ЭД, в 57% средняя и в 8% тяжелое нарушение эректильной функции.
Пациенты случайным образом были разделены на две группы исследования: в I группе исследования (n=21, средний возраст 56,4 года) проводилась стандартная кардиотропная терапия и плацебо (сочетание нитратов и β–блокаторов, а также, при наличии показаний ИАПФ, диуретики и антиоксиданты); во II группе (n=37, средний возраст 54,3 года) к уже имеющейся стандартной кардиотропной терапии был добавлен препарат «Импаза» по 1 таблетки через день в течение 3-х месяцев.
Согласно полученным данным, можно сделать следующие выводы. На фоне приема кардиотропной терапии и препарата «Импаза» повысилась переносимость физической нагрузки, т.е. снизились количество приступов стенокардии при легкой и умеренной физической нагрузке. Дополнение препарата «Импаза» в схему лечения кардиологических больных выявляет увеличение показателя перфузии, среднего квадратичного отклонения, что говорит об усилении коронарного микроциркуляторного кровотока. Использование препарата «Импаза» приводит к увеличению коэффициента резервного кровотока на 34%, что практически эквивалентно усилению выработки оксида азота. Снижение содержания десквамированных эндотелиоцитов мы расцениваем как улучшения метаболизма эндотелия сосудов всего организма. Препарат «Импаза» является препаратом патогенетического воздействия при эндотелиальной недостаточности в целом, что расширяет его возможности применения в комплексной терапии у пациентов с ИБС и атеросклерозом. Предотвращая развитие эндотелиальной дисфункции, позволяет нам остановить не только течение сердечно-сосудистого заболевания, но и профилактировать эректильную дисфункцию.
Список литературы.
- Чумакова Г. А., Киселева Е. В., Иванов С. В., Ефремушкина А. А., Фицева Е. А. Дисфункция эндотелия как основа патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний, возможности диагностики и коррекции. Методическое пособие. Барнаул. 2006.-24 с.
- Нибиеридзе Д.В. Клиническое значение дисфункции эндотелия при артериальной гипертонии. Consilium medicum, 2005; 1:31-38
- Остроумова О.Д., Дубинская Р.Э. Дисфункция эндотелия при сердечнососудистых заболеваниях. Кардиология, 2005;2:59-62.
- Мазо Е. Б., Петрова В. И. Применение препарата Импаза в лечении эриктильной дисфункции у мужчин. Пособие для врачей. Москва . 2004-39 с.
- Лоран О.Б., Сегал А.С. Климактерические расстройства у мужчин. М„ Издательство OGGI Production-1999. -88 с.
- Крупаткина А. И., Сидорова В. В. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Руководство для врачей. – М.: Изд-во «Медицина», 2005. – 256 с.
- Шевченко О.П., Мишнев О.Д. Ишемическая болезнь сердца. – Москва, 2005.- С.22-23.
- Ferrari R., Lettino M., Ceconi С, Tavazzi L. Ischemic Heart Disease. 130 Questions and Answers.- 2005,- Pans.-P.208-209.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
А.И.Неймарк, Р. Т.Алиев, Н.И.Музалевская, С.В.Крайниченко, Е.Н.Воробьева,
Т. С. Тарасова.
Алтайский государственный медицинский университет.
Цель исследования. Определить влияние препарата “Импаза” на активность No зависимых процессов у кардиологических больных, страдающих эректильной дисфункцией (ЭД). Материалы и методы. У 58 больных с ИБС и стенокардией напряжения и 48 пациентов с гипертонической болезнью оценивали влияние традиционной терапии, дополненной препаратом “Импаза”, на течение основного заболевания, уровень десквамированных эндотелиоцитов периферической крови, показатели микроциркуляции и эректильной функции.
Результаты. В группе пациентов с ИБС, получавших “Импазу”, повысилась переносимость физической нагрузки, снизилось количество приступов стенокардии, улучшился коронарный микроциркуляторный кровоток, улучшился метаболизм эндотелия сосудов организма. Снизились проявления ЭД. У больных гипертонической болезнью на фоне проводимой гипотензивной терапии также удалось уменьшить выраженность ЭД.
Заключение. Дополнение традиционной кардиотропной и гипотензивной терапии препаратом “Импаза” способствует снижению выраженности ЭД, что положительно сказывается на течении процесса в целом.
Ключевые слова: ИБС, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь, “Импаза”, эректильная дисфункция
A.I. Neimark, R.T. Aliev, N.I. Muzalevskaya, S.V. Krainichenko, E.N. Vorobyeva, T.S. Tarasova
TREATMENT OF ERECTILE DYS IN PATIENTS WITH ESSENTIAL HYPERTENSION AND ISCHEMIC HEART DISEASE
Aim. To evaluate the effect of impasa on activity of NOdependent processes in cardiological patients with erectile dys (ED).
Material and methods. 58 patients with IHD and angina of effort and 48 patients with hypertension participated in the study^ of efficacy of conventional treatment combined with impasa on the course of the basic disease, peripheral blood count of desquamated endotheliocytes, microcirculation and erectile .
Results. IHD patients given impasa showed increased exercise tolerance, less number of anginal attacks, improved coronary microcirculation, improved bolism of vascular endothelium. Manifeions of erectile dys regressed. Hypotensive therapy also reduced the above manifeions in hypertensive patients.
Conclusion. The addition of impasa to conventional cardiotropic and hypotensive therapy tes ED regression.
Key words: ischemic heart disease, angina of effort, hypertension, impasa, erectile dys
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
МКФ — мужская копулятивная функция
ЗЭКТ — зависимый от эндотелия компонент тонуса
МТ — миогенный тонус
ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего
РК — резервный кровоток фермента
ЭД — эректильная дисфункция
ЛДФ — лазерная допплеровская флоуметрия
Эректильная дисфункция (ЭД) встречается у миллионов мужчин во всем мире, и эта проблема в последнее время пользуется повышенным вниманием, как ученых, врачей, так и общества в целом [1,2]. При сердечнососудистых заболеваниях часто отмечается развитие ЭД [3,4]. Из числа этих заболеваний частым фактором риска развития ЭД является артериальная гипертония, при котором повышается периферическое сосудистое сопротивление и снижается зависимая от эндотелия вазодилатация [4]. Кроме того, фактором риска развития ЭД оказались некоторые гипотензивные препараты, особенно из групп альфа и бета адреноблокаторов и производные гуанидина [5].
Установлено, что у 80% пациентов причиной развития ЭД является нарушение фнкции эндотелия [6]. Эндотелиальная дисфункция сложный процесс, основными проявлениями которого являются: нарушение биодоступности оксида азота ^О), понижение количества рецепторов на поверхности эндотелиальных клеток (в частности, мускариновых), повышение активности ангиотензинпревращяющего фермента (АПФ) на поверхности эндотелиальных клеток [7]. Нейрогенный NO является важнейшим фактором, вызывающим немедленное расслабление сосудов полового члена, в то время как NO эндотелиального происхождения необходим для поддержания эрекции [8]. В гладкомышечных клетках NO активирует гуанилатциклазную систему, в результате чего в них повышается концентрация циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) [9]. цГМФ активирует специфическую протеинкиназу, под действием которой происходит уменьшение концентрации кальция внутри клетки и расслабление гладкомышечных клеток. В кавернозной ткани цГМФ переходит в 5ЛГМФ под действием специфической фосфодиэстеразы 5го типа (ФДЭ5).
Таким образом, цГМФ играет ключевую роль в расслаблении мышц кавернозных тел и во всем механизме развития эрекции, поскольку опосредует как нейрогенный, так и зависимый от эндотелия путь расслабления трабекулярных мышц [10].
Установлена также роль дисфункции эндотелия в развитии ишемической болезни сердца [11], такое же нарушение отмечено и при ЭД. Одно из направлений в лечении этих трех заболеваний воздействие на эндотелиальную недостаточность, что можно рассматривать как универсальный метод их патогенетического лечения.
Учитывая упомянутое выше, мы решили использовать для лечения ЭД у больных ИБС и гипертонической болезнью препарат импаза, который представляет собой аффинно очищенные антитела к эндотелиальной NО синтазе и зарекомендовал себя в лечении эндотелиальной недостаточности у больных ЭД [12]. Поэтому целью проведенного исследования явилось определение влияния импазы на активность зависимых от NО процессов у кардиологических больных, страдающих ЭД.
Материалы и методы.
Обследовали 58 пациентов с ИБС со стенокардией напряжения II ФК (средний возраст 55,6±1,4 г) и 68 больных гипертонической болезнью.
Пациентов с ИБС разделили на две группы: в I группе (n=21, средний возраст 56,4±1,3 г) проводили стандартную кардиотропную терапию сочетание нитратов (моночинкве 20 мг/сут) и вадреноблокаторов (конкор 2,5 мг/сут), а также, при наличии показаний (повышение АД) ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ИАПФ (эналаприл 10 мг/сут), диуретики (гипотиазид 12,5 мг/сут), а также препарат метаболического действия (предуктал 20 мг 2 раза в день). Во II группе (n=37, средний возраст 54,3±1,5 г) к уже имеющейся стандартной кардиотропной терапии добавляли импазу по 1 таблетке через день в течение 3 мес. III и IV группы составили 68 пациентов в возрасте от 45 до 70 лет (средний возраст 54±1,2 года), страдавших гипертонической болезнью. Пациентам III группы (48 больных) проводили традиционную гипотензивную терапию, включавшую ИАПФ (эналаприл 10 мг/сут), в адреноблокатор (конкор 2,5 мг/сут), антагонисты рецепторов ангиотензина (телетен 600 мг/сут), антагонисты кальция (амлодипин 5 мг/сут). IV группу составили 20 больных у которых такое же лечение гипертонической болезни сочеталось с назначением импазы по 1 таблетке через день в течении 3 мес. Пациенты всех четырех групп страдали ЭД.
Всем пациентам провели исходные исследования, включавшие оценку клинического течения стенокардии в баллах, тестирование по шкале оценке мужской копулятивной функции (МКФ) [13], запись показателей лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФграмм) с точки проекции сердца с проведением манжеточной пробы и определение cjlth;fybz десквамированных эндотелиоцитов d периферической крови.
Запись ЛДФграмм проводилЬ на лазерном анализаторе микроциркуляции крови ЛАКК02 с внутренней поверхности предплечья с точки расположенной по средней линии предплечья на 4 сантиметра выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. Выбор этой области обусловлен тем, что она бедна артериовенулярными анастомозами, поэтому в большей степени отражает кровоток в нутритивном русле [14]. Окклюзионную (манжеточную) пробу проводили по стандартной методике путем пережатия на 13 мин соответствующего участка верхней конечности манжеткой тонометра таким образом, чтобы вызвать остановку кровотока ишемию соответствующей области [14]. Изучали параметр М величину среднего потока крови в интервалах времени регистрации или среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции, измеряемого в перфузионных единицах (пф.ед.), а также показатель, отражающий поток эритроцитов, среднеквадратическое отклонение (о) статистически значимые колебания скорости эритроцитов. Он также измеряется в перфузионных единицах и характеризует временную изменчивость микроциркуляции или колеблемость потока эритроцитов. Величина о существенна для оценки состояния микроциркуляции, сохранности механизмов ее регуляции. В анализе расчетных параметров целесообразно ориентироваться на соотношение величин М и о, т. е. на коэффициент вариации: Kv (Kv= о/М*100%), он характеризует соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости.
При оценке результатов исследования микроциркуляции с помощью ЛДФграммы, используется ряд расчетных показателей: миогенный тонус, резервный кровоток и зависимый от эндотелия компонент тонуса (ЗЭКТ).
Миогенный тонус (МТ) метартериол и прекапиллярных сфинктеров определяется как: МТ= о* Рср / Ам*М, где о среднее квадратическое отклонение показателя микроциркуляции, Рср среднее артериальное давление, Ам амплитуда осцилляций миогенного диапазона, М среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции.
Резервный кровоток (РК) диапазон возможности измерения кровенаполнения в сосудах микроциркуляции (резервные возможности микроциркуляторного русла) в %. Он рассчитывался по формуле РК=М макс / ПМ исх (%), где М макс среднее значение показателя микроциркуляции в перфузионных единицах, ПМ исх исходный показатель микроциркуляции.
ЗЭКТ (относительные единицы) амплитуды осцилляций кровотока зависимого от эндотелиалия происхождения. Он определялся по формуле:
ЗЭКТ= а? Рср/Аэ?М
где Аэ амплитуда колебаний в эндотелиальном диапазоне.
Показатель перфузии рассматривался как исходный, затем проводилось нагнетание манжетки на плече до и сохранение компрессии в течение 3 мин с записью показателей кровотока (регистрация М min) и наконец регистрация постокклюзионной гиперемии с записью Мтах.
Единственным морфологическим критерием степени повреждения эндотелия является склонность его к десквамации, она оценивается по количеству циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов в периферической крови. Число десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови определяли фазовоконтрастным методом. В норме оно составляет 3,6±0,4 кл/100 мкл.
Результаты и обсуждение.
Все пациенты, включенные в исследование, имели клинические проявления ИБС, в большинстве связанные с умеренной физической нагрузкой и классическими симптомами коронарной ишемии. Тестирование по шкале МКФ у всех исследованных больных выявило проявления ЭД, при этом была выявлена легкая степень ее. В I группе исследуемых после проведенного трехмесячного курса лечения было отмечено возрастание переносимости физической нагрузки и снижение интенсивности болевых ощущений (табл.1). Показатели шкалы МКФ не имели достоверных отличий от исходных.
Таблица №1. Динамика клинических симптомов ИБС и эректильной дисфункции у больных I и II групп до и после лечения
Клинические | I группа | II группа | ||
| симптомы | До | После | До | После |
| лечения | лечения | лечения | лечения | |
| Боль за грудиной при быстрой ходьбе | 5,8±0,2 | 3,5±0,34* | 5,7±0,16 | 2,5±0,22* |
| Боль за грудиной при обычном шаге | 4,7±0,35 | 4,56±0,23 | 4,68±0,41 | 2,13±0,09* |
| Боль за грудиной в покое | 3±0,18 | 3,1±0,18 | 3,3±0,24 | 1,03±0,16* |
| Боль давящего характера | 5,7±0,23 | 3,1±0,31* | 5,5±0,46 | 2,52±0,42* |
| Боль сжимающего характера | 4,8±0,25 | 4,5±0,24* | 4,9±0,23 | 2,06±0,3* |
| Дискомфорт за грудиной | 2±0,04 | 1,56±0,36* | 1,9±0,16 | 0,55±0,22* |
| Психогенная составляющая | 3,18±0,7 | 3,26±0,45 | 3,22±0,65 | 4,1±0,45* |
| Копулятивная составляющая | 4,25±0,43 | 4,3±10,55 | 4,1±0,51 | 5,6±0,63* |
| Эректильная составляющая | 3,36±0,2 | 3,34±0,31 | 3,5±0,65 | 5,2±0,72* |
По результатам анализа ЛДФграмм отмечено возрастание показателей постокклюзионной гиперемии и незначительное снижение показателя резервного кровотока. После лечения отмечено недостоверное снижение показателя миогенного тонуса и возрастание зависимого от эндотелия компонента сосудистого тонуса (табл.2).
Количество десквамированных эндотелиоцитов в периферической крови достоверно снизилось с 8,83±0,91 до 7,87±0,85 кл/100 мкл, что незначительно приблизило значение показателя к нормальному.
Во II группе по сравнению с I группой, средний балл по шкале МКФ статистически достоверно увеличился после лечения за счет всех трех составляющих копулятивного цикла. Повысилась переносимость физической нагрузки, снизилось количество приступов стенокардии при легкой и умеренной физической нагрузки (см. табл.1).
В этой группе после проведенного лечения отмечено достоверное возрастание показателей постокклюзионной гиперемии и снижение показателя резервного кровотока, что расценивается как участие в общем микроциркуляторном кровотоке дополнительных, ранее не функционировавших капилляров. Снижение миогенного тонуса косвенно указывало на расслабление мускулатуры прекапилляров, а возросший компонент зависимого от эндотелия тонуса косвенно свидетельствовал об увеличении концентрации эндотелиального оксида азота (см. табл.2).
Количество десквамированных эндотелиоцитов периферической крови у пациентов II группы достоверно снизилось с 9,65±0,79 до 5,13±0,9 кл/100 мкл, что значительно приблизило значение этого показателя к норме.
При сравнении полученных результатов исследования выявлено улучшение клинической симптоматики в основном во II группе больных, что связано с уменьшением интенсивности симптоматики коронарной ишемии, возросшей переносимости физической нагрузки и улучшением показателей эректильной функции по шкале МКФ.
После проведенного лечения во II группе (по сравнению с результатами в I группе) отмечалось достоверное повышение показателя перфузии тканей (М исх), что указывает на увеличение кровонаполнения микроциркуляторного русла. Коэффициент резервного кровотока в I группе до лечения составил 231%, и практически не менялся после лечения, а во II группе до начала лечения он составлял 232% и значительно снизился (до 198%) после лечения.
Таблица №2. Динамика основных показателей ЛДФграмм до и после лечения (I и II группы)
Показатель | I группа | II группа | ||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| M (исх) | 6,14±0,3 | 6,5±1,32 | 6,4±0,51 | 7,8±0,68* |
| сигма | 0,95±0,72 | 0,12±0,01 | 0,89±0,85 | 0,96±0,62 |
| Kv | 1,61±0,83 | 1,99±0,22 | 1,7±0,92 | 1,95±0,67* |
| M (min) | 5,85±0,32 | 5,9±1,06 | 5,56±0,43 | 6,82±0,49* |
| M (max) | 6,84±0,45 | 8,35±0,98* | 6,7±0,37 | 7,46±0,45* |
| РК (%) | 231±0,09 | 229±7,56* | 228±0,14 | 198±0,24* |
| Миогенный | 0,486±0,23 | 0,467±0,67 | 0,489±0,12 | 0,398±0,43 |
| тонус | ||||
| Зависимый от эндотелия компонент сосудистого тонуса | 36,45±4,5 | 37,3±5,2 | 37,7±6,5 |