Потенция после пересадки почки

Ученые из Лейденского университета опубликовали исследование о сексуальной дисфункции до и после трансплантации почки. И выяснили, как хирурги-трансплантологи обсуждают эту проблему со своими пациентами

Сексуальная дисфункция – распространенная проблема при хронической почечной недостаточности (ХПН). Примерно у половины пациентов она остается даже после трансплантации, решившей проблему ХПН. К сожалению, сексуальная дисфункция часто игнорируется медиками.

Нидерландские исследователи узнали мнение трансплантологов о сексуальном здоровье пациентов и о степени собственной ответственности за лечение сексуальной дисфункции. Также были изучены практические и теоретические знания трансплантологов относительно сексуальной дисфункции у реципиентов почки.

Анкета из 39 пунктов была разослана всем врачам, специализирующимся на трансплантации почки.

Почему этот разговор не стоит игнорировать?

Нарушения половой функции обычно начинаются еще на ранней стадии почечной недостаточности и усугубляются по мере снижения почечной функции. Сексуальная дисфункция может существенно снижать уровень жизни как у мужчин, так и у женщин.

Проблемы сексуального здоровья у людей с ХПН: либидо снижено у половины пациентов (мужчин и женщин).

У 70% мужчин обнаружена эректильная дисфункция. Также пациенты сообщают о трудностях в достижении эякуляции.

У пациенток сексуальные проблемы встречаются в два раза чаще по сравнению с популяцией в целом. Во время диализа сексуальная дисфункция встречается у 70% женщин. Сексуальные проблемы, о которых сообщают женщины – это снижение либидо и функции выделения смазки, трудности с возбуждением, боль во время полового акта и трудности с достижением оргазма.

После пересадки почки происходит нормализация гормональных нарушений. В целом трансплантация улучшает сексуальное здоровье. Люди чувствуют энергичность, к ним возвращает фертильность.

Однако после трансплантации половая дисфункция по-прежнему остается у 46% человек – как мужчин, так и у женщин.

У получателей почечных трансплантатов наблюдается необычный рост волос (69,7%), снижение интереса к сексу (60,9 %), изменения физической формы – набор или потеря веса – (54,8%). Иммуносупрессивные препараты, назначаемые после трансплантации, способствуют импотенции у мужчин и потере сексуального интереса как у мужчин, так и у женщин.

Сексуальные дисфункции после получения донорской почки отрицательно влияют на чувство удовлетворения жизнью у пациентов и пациенток. Особенно важен для понимания проблемы такой момент: пациенты с большей вероятностью получают почку от прижизненного донора – родственника или партнера (в Нидерландах разрешено неродственное прижизненное донорство). Из-за этого отношения между получателем почки и донором могут ухудшиться, поскольку первые чувствуют себя обязанными, или боятся разочаровать вторых, если потеряют трансплантат.

Когда врачей попросили описать, как у них происходит обсуждение сексуального здоровья, выяснилось, что они (почти) никогда не затрагивают эту тему.

Подавляющее большинство опрашиваемых отметили, что пациенты (почти) никогда не говорят о своих сексуальных проблемах. Только 1 трансплантолог отметил случай в своей практике, когда его пациент заговорил о дисфункции.

На вопрос “Как часто вы говорите своим пациентам о влиянии иммунодепрессанта на сексуальную функцию?” 81,8% респондентов ответили, что никогда не обсуждали это с пациентами. У 9,1% такой разговор происходил “редко” и “иногда”.

Большинство респондентов (90%) никогда не спрашивали, используют ли их пациенты мужского пола ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (средство для лечения эректильной дисфункции). Никто из респондентов не назначал этот вид лекарств своим пациентам с хронической почечной недостаточностью.

Также хирургов-трансплантологов попросили в анкетах для исследования оценить свои знания о лечении половой дисфункции. И 60% ответивших признали свои знания “недостаточными”.

Основным препятствием для обсуждения дисфункции во время консультации является то, что хирурги не чувствуют ответственности за это – так высказались 73,9%, респондентов. Почти 90% трансплантологов полагают, что подобные проблемы должны быть ответственностью их коллег-нефрологов. Только 1 респондент согласился с утверждением, что это ответственность трансплантологов тоже.

Несмотря на впечатляющие (и несколько шокирующие) результаты исследования, они не дают ответа на главный вопрос: кто и как должен разговаривать с пациентами и пациентками о сексуальном здоровье и возможных дисфункциях. Ответственность и степень нагрузки у хирургов-трансплантологов и так очень высока. Однако работа с ожиданиями пациентов является частью предоперационной помощи.

Говорить с пациентами о сексе важно и нужно – ведь они возлагают большие надежды на жизнь после трансплантации и хотят знать, что их ждет.

Сексуальное здоровье – это важная часть жизни людей. Стыдливость или недооценка важности темы приводит к масштабной клинической проблеме. Хирургам-трансплантологам важно научиться не обходить эту тему, а пациентам – не стесняться задавать вопросы и говорить о проблемах.

Источник: The ion of Sexual Dys Before and After Kidney Transplantation From the Perspective of the Renal Transplant Surgeon

Иллюстрация: Кристина Циан

Дарья Голощапова

научная журналистка, редактор, переводчица

Понравилась статья? Поделитесь!

Подписывайтесь на нас в социальных сетях!

Источник

А.А. Камалов, Д.В. Перлин, Е.А. Ефремов, А.А. Дударева

ФГУ «НИИ урологии» Росздрава, Москва

Введение

За последнюю четверть века произошли радикальные изменения в области лечения хронической почечной недостаточности (ХПН). От занимательных опытов по удалению продуктов обмена через мембрану диализ развился в современный метод лечения. Пересадка почки прошла путь от первых смелых экспериментов на животных до целой отрасли клинической медицины [1, 2, 9, 10]. Эти данные говорят нам о том, что в последние десятилетия медицина достигла значительных успехов в лечении больных с терминальной стадией ХПН. Непрерывная модернизация технологии проведения заместительной терапии, усовершенствование послеоперационной иммуносупрессии привело не только к значительному увеличению продолжительности жизни пациентов с терминальной стадией ХПН, но и к достижению их длительной социальной и трудовой реабилитации [3, 11]. В связи с этим на сегодняшний день стала актуальной проблема улучшения качества жизни данной категории пациентов, их сексуальной адаптации [14, 15].

Несмотря на существенный за последние годы прогресс, наблюдаемый как в области лечения, так и в области диагностики эректильной дисфункции, вопросы, касающиеся особенностей этиопатогенеза, характера течения, прогностических критериев, профилактики и лечения данного состояния у пациентов на программном диализе и после трансплантации почки, практически не изучены [16-18].

Результаты собственных исследований

Нами впервые в России проведено многоцентровое исследование и на большом клиническом материале (205 пациентов) определена частота встречаемости эректильной дисфункции у пациентов с терминальной стадией ХПН при различных видах заместительной терапии. Выявлены прогностические критерии эффективности коррекции эректильных нарушений при различных видах заместительной терапии. Определена эффективность терапии эректильной дисфункции варденафилом у пациентов после пересадки почки и особенности фармакокинетики циклоспорина А при его применении.

По данным различных авторов, нарушениями сексуальной функции страдают от 20 до 95 % мужчин, находящихся на программном гемодиализе, и от 50 до 71,7 % пациентов, перенесших трансплантацию почки [14, 15, 17-19].

Важным моментом является то, что более 30 % больных с расстройствами эрекции, ассоциированными с почечной недостаточностью, находятся в сексуально активном возрасте [17].

В нашем исследовании получены данные, соответствующие мировой статистике. Эректильная дисфункция отмечалась у 90,1 % (64) пациентов, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, у 92 % (24) пациентов, получающих заместительную терапию методом перитонеального диализа, у 61,5 % (67) пациентов после пересадки почки.

Актуальность сохранения или улучшения эректильной функции отмечают 76 % (54) пациентов, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, 92,4 % (24) пациентов, получающих заместительную терапию методом перитонеального диализа, 60,5 % (66) пациентов после пересадки почки. Пациенты, получающие заместительную терапию методом программного гемодиализа, отмечают наличие эректильной дисфункции в большем проценте случаев, чем это актуально для них. Мы связываем это с тем, что в исследование были включены пациенты с продолжительностью периода гемодиализа более 22 лет, у которых также имеется снижение либидо. Наличие эректильной дисфункции и актуальности одинаково у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, так как процедура является амбулаторной и больные постоянно находятся в кругу семьи.

Не вызывает сомнений, что частота эректильных нарушений имеет прямую зависимость от возраста [16, 20]. Наши данные подтверждают четкую зависимость возраста и тяжести эректильной дисфункции, нормальная эректильная функция сохранена только в группе пациентов 20-30 лет после трансплантации почки. У пациентов, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа и перитонеального гемодиализа, эректильная дисфункция встречается во всех возрастных группах, однако преобладает в возрастной группе старше 45 лет.

Пациенты с терминальной стадией ХПН, находящиеся на заместительной терапии программным гемодиализом или перитонеальным диализом на фоне хронической субуремии и нарушения синтеза эритропоэтина, страдают анемией. С появлением препаратов рекомбинантного эритропоэтина снижение уровня гемоглобина успешно корригируется [14-16]. По нашим данным, эректильную дисфункцию отмечают 51 (91 %) из 56 пациентов, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, при уровне гемоглобина ниже 90 г/л, а в группе пациентов, не имеющих проблем с эрекцией, у 6 (85,7 %) из 7 уровень гемоглобина выше 90 г/л. Аналогичные данные получены у пациентов, получающих заместительную терапию методом перитонеального диализа: эректильную дисфункцию отмечают 19 (79,1 %) из 24 пациентов с уровнем гемоглобина ниже 90 г/л, а также все пациенты, не отмечающие проблем с эрекцией, имели уровень гемоглобина выше 90 г/л. Нам представляется правильным первоначально корригировать уровень гемоглобина у пациентов с ХПН, и затем обсуждать вопрос о тяжести эректильной дисфункции и её лечении.

Уровень азотемии является основным фактором хронической интоксикации и общего самочувствия мужчин с терминальной стадией ХПН [15, 16]. Очевидно, что пациенты, получающие заместительную терапию программным гемодиализом или перитонеальным диализом, адаптированы к высокому уровню креатинина и мочевины в плазме крови, однако чем последний ниже, тем лучше эрекция [15, 16]. Не зря опытные нефрологи считают эрекцию показателем качества диализа. Кроме того, нами отмечено при беседе с пациентами, что в предиализном периоде при переходе ХПН в терминальную стадию все пациенты отмечают полное отсутствие тумесценций. Результаты наших данных показали, что эректильная дисфункция наблюдается у мужчин, находящихся на гемодиализе и перитонеальном диализе при уровне креатинина выше 800 ммоль/л в 71,4 % и 59 % случаев соответственно. Поэтому необходимо обязательно контролировать и оптимизировать клиренс креатинина (Kt/V) и транспортную функцию брюшины.

Влияние длительности заместительной терапии методами программного гемодиализа и перитонеального диализа на наличие и степень эректильной дисфункции подтверждены многими авторами [14-18, 20]. В нашем исследовании у пациентов после пересадки почки имеется прямая связь качества эрекции с продолжительностью диализного периода до трансплантации. Достоверных различий между эректильной дисфункцией и продолжительностью заместительной терапии гемодиализом или перитонеальным диализом нами не найдено. Это может быть связано с тем, что мы взяли всего лишь трехлетний диализный период, однако считаем нужным отметить, что у подавляющего большинства пациентов, находящихся на гемодиализе более 10 лет, имеет место снижение и даже полное отсутствие либидо.

Открытие циклоспорина А, оказывающего наиболее специфический иммуносупрессивный эффект, позволило почти вдвое увеличить годовую выживаемость трансплантатов [1, 11]. Показатели величины площади под кривой циклоспорина А являются прекрасным прогностическим фактором клинических результатов трансплантации почки [3, 6-8].

На основании изучения влияния величины площади под кривой циклоспорина А и изучения частоты возникновения побочных эффектов препарата мы считаем наиболее оптимальной в раннем послеоперационном периоде величину площади под кривой циклоспорина А в пределах 4500-5500 нг/мл.

Именно в раннем послеоперационном периоде пересаженный орган наиболее чувствителен к воздействию чрезмерной или недостаточной супрессии циклоспорином А, проявляющейся в развитии острого отторжения при недостаточной супрессии или нефротоксичности в случае гиперсупрессии [2, 4, 5, 12]. Учитывая большие трудности в осуществлении постоянного мониторинга величины площади под кривой циклоспорина А в послеоперационном периоде, в нашей работе большое внимание было уделено сравнению результатов определения истинной величины площади под кривой циклоспорина А и величины, полученной расчетным методом с использованием двух точек концентрации циклоспорина А. Полученные данные позволяют сделать вывод об отсутствии прямой зависимости метода подсчета величины площади под кривой концентрации циклоспорина А и формой циклоспорина А. Существует большая степень зависимости коэффициента корреляции от индивидуальной особенности фармакокинетики реципиента. Таким образом, на наш взгляд, в раннем послеоперационном периоде целесообразно выполнить определение истинной величины площади под кривой циклоспорина А и определить максимально соответствующую формулу расчета величины площади под кривой циклоспорина А с использованием двух точек концентрации.

Эректильная функция у пациентов с терминальной стадией ХПН, находящихся на гемодиализе или перитонеальном диализе, может улучшиться и восстановиться после трансплантации почки у 30-60 % пациентов [17, 19, 20]. Пациенты с недостаточной или отсутствующей эрекцией рискуют ухудшить свое состояние вплоть до потери трансплантата при приеме каких-либо препаратов [19]. Консервативная терапия оральными формами лекарственных средств является наиболее выгодной по сравнению с кавернозными инъекциями или хирургическим лечением, если не влияет на функцию трансплантата [19, 21]. В нашем исследовании мы оценили эффективность и безопасность применения варденафила у пациентов пересадки почки. Эффективность оценивалась по международному индексу эректильной функции [13]. Анализ данных показал увеличение среднего максимального балла на 3,7 после приема варденафила в дозе 10 мг, что мы расценили как хороший результат. Побочные эффекты после приема препарата отмечались у 46 % пациентов и носили кратковременный характер. Безопасность применения изучалась по влиянию варденафила на концентрацию циклоспорина А в крови. Учитывая, что оба препарата разрушаются в печени под воздействием фермента цитохрома Р450 и конкурируют за него между собой, можно предположить, что площадь под кривой концентрации циклоспорина А увеличится и приведет к токсическим осложнениям. Однако достоверной разницы истинной или рассчитанной по 5 формулам площади под кривой концентрации циклоспорина А на фоне базовой иммуносупрессии и после приема варденафила в нашем исследовании мы не увидели. Это свидетельствует о безопасном применении варденафила реципиентами после трансплантации почки.

Таким образом, эректильная дисфункция является многофакториальным расстройством, и методы её коррекции остаются актуальной проблемой и требуют дальнейшего изучения.

Литература

1. Мойсюк Я.Г., Томилина Н.А., Петрова Г.Н. и др. Актуальные вопросы трансплантации почки в условиях применения циклоспорина А // Трансплантология и искусственные органы. 1994. C. 62-72.

2. Розенталь Р.Л., Бицанс Я.Б., Ильинский И.М. и др. Иммуносупрессивная терапия с применением циклоспорина А в отдаленном периоде после трансплантации почки // Терапевтический архив. 1992. Т. 64. № 6. C. 61-63.

3. Klintmalm G, Sawe J, Ringden O et al. Cyclosporine plasma levels in renal transplant patients: association with renal toxicity and allograft rejection // Transplantation. 2001. № 39. P. 132.

4. Frey FJ. Pharmacokinetic determinants of cyclosporine and prednisone in renal transplant patients // Kidney Int. 2002. № 39. P. 1034-1050.

5. Fries D, Kechrid C, Charpentier B. A prospective study of a triple association: cyclosporine, corticisteroids, and azathioprine in immunologically high-risk renal transplantation // Transplant. Proc. 2001. № 17. P. 1231-1234.

6. Hiesse C, Gardin GP, Lantz O et al. Is chronic nephrotoxicity of cyclosporine avoided by the triple drug regimen? // Transplant. Proc. 2003. № 21. P. 1534-1536.

7. Simmons RL, Canafax DM, Strand M. Management and prevention of cyclosporine nephrotoxicity after renal transplantation: use of low-dose cyclosporine, azathioprine and prednisolone // Transplant. Proc. 2001. № 17. P. 266-275.

8. Slapak M, Georghegan T, Digard N. The use of low-dose cyclosporine in combination with azathioprine and steroids in renal transplantation // Transplant. Proc. 2001. № 17. P. 1222-1226.

9. The Canadian Multicenter Transplant Study Group. A randomized clinical trial of cyclosporine in cadaveric renal transplantation: analysis at three years // N. Engl. J. Med. 2002. № 314. P. 1219-1226.

10. The Europian Multicenter Trial Group. Cyclosporine in cadaveric renal transplantation: 5-year follow-up of multicenter trial // Lancet. 2004. № 2. P. 506-511.

11. Tiwari J, Terasaki PI, Mickey MR. Factors influencing kidney graft survival in the cyclosporine era: a multivariate analysis // Transplant. Proc. 2004. № 19. P. 1839-1849.

12. Versluis DJ, Wenting GJ, Derkx FHM. Who should be converted from cyclosporine to conventional immunosupression in kidney transplantation and why // Transplantation. 2004. № 44. P. 387-389.

13. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A. The international index of erectile (IIEF): a multidimensional scale for assesment of erectile dys // Urology 49 :822-30, 1997.

14. Neto AF, De Freitas Rodrigues MA, Saraiva Fittipaldi J, Moreira E. The epidemiology of erectile dys and its correlates in men with chronic renal failure on hemodialysis in Londrina, southern Brazil. Int J Impot Res. 2002 Aug;14(Suppl 2):S19-S26.

15. Rosas SE, Joffe M, Franklin E, Strom BL, Kotzker W, Brensinger C, Grossman E, Glasser DB, Feldman HI. Association of decreased quality of life and erectile dys in hemodialysis patients // Kidney Int. 2003 Jul;64(1):232-8.

16. M.S. El-Bahnasawy; A. El-Assmy; E. El-Sawy; B. Ali-El Dein; A.B. Shehab El-Dein; A. Refaie; S. El-HammadyCritical Evaluation of the Factors Influencing Erectile After Renal TransplantationInt // J Impot Res 16(6):521-526, 2004.

17. Cerqueira J, Moraes M, Glina S. Erectile dys: prevalence and associated variables in patients with chronic renal failure // Int J Impot Res 2002; 14: 65171.

18. Diemont WL et al. Sexual dys after renal replacement therapy // Am J Kid Dis 2000; 35: 845-851.

19. Malavaud B et al. High prevalence of erectile dys after renal transplantation // Transplantation 2000; 69: 2121-2124.

20. Abdel-Hamid I, Eraky I, Fouda M, Mansour O. Role of penile vascular insufficiency in erectile dys in renal transplant recipients // Int J Impot Res 2002; 14: 32-37.

Источник