Молочница при родах что делать

Молочница у беременных – это воспалительное поражение слизистой оболочки влагалища дрожжеподобными грибами, возникшее или обострившееся во время гестации. Проявляется творожистыми вагинальными выделениями, зудом, жжением, раздражением, везикулезной сыпью в области наружных гениталий, промежности, межъягодичной и паховой складок, отеком половых органов, диспареунией. Диагностируется с помощью гинекологического осмотра, микроскопического исследования влагалищного мазка, ПЦР, РИФ, ИФА. Для лечения применяют местные антимикотические средства разных групп – полиены, азолы, комбинированные препараты.

Общие сведения

Молочница (кандидоз влагалища, кандидозный вагинит) хотя бы раз в жизни возникает более чем у 2/3 женщин репродуктивного возраста, в 40-50% случаев эпизоды заболевания повторяются, а у 5% пациенток инфекция принимает хроническое рецидивирующее течение. Кольпит, вызванный дрожжеподобными грибами, диагностируется у 30-40% беременных, что в 2-3 раза чаще, чем у небеременных. Перед родами его частота достигает 44,4%. Широкая распространенность молочницы объясняется присутствием дрожжеподобных грибов в составе естественного микроценоза влагалища у 10-17% женщин до наступления беременности и длительным бессимптомным кандидоносительством. Инфекция чаще поражает горожанок и более распространена в странах с жарким климатом.

Молочница у беременных

Причины

До 90-95% случаев кандидоза при гестации вызвано условно-патогенными бесспоровыми дрожжеподобными грибами Candida albicans (C. Albicans). В последние годы отмечается увеличение количества кольпитов, при которых из выделений высеиваются другие виды кандид – C. kefyr, C. krusei, C. guilliermondii, C. tropicalis и др. Опасным возбудителем внутрибольничных инфекций является Candida glabrata. В норме дрожжеподобные грибы в виде единичных неактивных округлых клеток, не образующих нитей мицелия, присутствуют в микрофлоре 80% беременных женщин, но их рост сдерживается влагалищными лактобактериями (палочками Додерляйна), с которыми кандиды находятся в конкурентных взаимоотношениях.

Хотя кандидоз может передаваться половым путем от инфицированного партнера, обычно ключевым фактором возникновения заболевания становится нарушение иммунитета и уменьшение количества лактобактерий. Риск развития молочницы возрастает при наличии хронических соматических патологий, сахарного диабета, гипотиреоза, гипопаратиреоза, гиперкортицизма, тяжелых общих заболеваний (лейкемии, лимфомы, ВИЧ-инфекции и др.), неконтролируемом приеме антибиотиков, глюкокортикоидов, цитостатиков, дисбактериозе кишечника, гиповитаминозе, хронических стрессах и эмоциональных нагрузках, смене климата.

Предрасполагающими факторами являются использование ежедневных прокладок, повышающих влажность гениталий за счет нарушения доступа воздуха, ношение тесного белья из синтетических тканей, ожирение, употребление в пищу большого количества сладостей и углеводных блюд. Клинической манифестации молочницы при беременности также способствуют:

• Накопление гликогена в слизистой влагалища. Под действием эстрогенов увеличивается количество эпителиальных клеток, в которых содержится гликоген. При уменьшении числа лактобактерий, расщепляющих гликоген до молочной кислоты, он становится подходящей питательной средой для размножения кандид.
• Естественное снижение иммунитета. У беременных под влиянием высокой концентрации прогестерона, кортикостероидов и иммуносупрессорного фактора, связанного с глобулинами, снижается иммунитет. Это предотвращает отторжение плода как чужеродного тела материнским организмом и поддерживает гестацию.

Патогенез

При молочнице у беременных инфекционный процесс сначала локализуется в поверхностных слоях слизистой. На этапе адгезии кандиды прикрепляются к эпителиальным клеткам и колонизируют влагалище, после чего внедряются в эпителиоциты. После инвазии начинается многополярное почкование микроорганизмов с их трансформацией в тонкие нитчатые формы (псевдомицелий). Если организм женщины может сдерживать их рост, но не способен полностью элиминировать возбудителя из-за недостаточности цитокинового эффекта и низкого уровня интерферона G, грибы длительно персистируют на этом уровне, не поражая более глубокие слои слизистой.

При снижении иммунитета возбудитель проходит эпителиальный барьер, проникает в соединительную ткань и активно растет, преодолевая клеточные и тканевые защитные механизмы. Попадание кандид в сосудистое русло способствует гематогенной диссеминации с поражением других органов и систем. Восходящее распространение грибов представляет опасность для ребенка – в III триместре антимикробная активность околоплодных вод достаточно низкая, поэтому возбудитель кандидоза в них хорошо размножается. При контакте грибов со слизистыми оболочками и кожными покровами, заглатывании и аспирации зараженных вод происходит инфицирование плода.

Классификация

Систематизация клинических форм молочницы в период беременности основана на таких ключевых критериях, как выраженность симптоматики, особенность течения инфекционного процесса и ассоциация кандид с другими возбудителями урогенитальных инфекций. У большинства беременных вагинальный кандидоз либо протекает бессимптомно, либо склонен к частому рецидивированию. Истинный первичный острый процесс наблюдается редко. В акушерстве обычно диагностируют следующие варианты молочницы:

• Бессимптомное кандидоносительство. Клинические симптомы отсутствуют. Титр грибов в вагинальном микроценозе не превышает 104 КОЕ/мл. При бактериальном исследовании вагинального секрета доминируют лактобациллы, определяемые в умеренном количестве.
• Истинный кандидоз. Наблюдается типичная клиническая картина молочницы. Титр кандид больше 104 КОЕ/мл, обнаруживаются лактобациллы с высоким титром (свыше 106 КОЕ/мл). Диагностически значимые титры других условно-патогенных агентов не выявляются.
• Сочетание кандидоза и бактериального вагиноза. Из секрета влагалища высеиваются полимикробные ассоциации. Кроме высокого титра грибов в большом количестве (свыше 109 КОЕ/мл) определяются облигатные анаэробы и гарднереллы. Лактобацилл мало или отсутствуют.

Симптомы молочницы у беременных

При бессимптомном носительстве женщина обычно не предъявляет каких-либо жалоб. Наиболее характерным проявлением манифестировавшего кандидоза являются умеренные или обильные творожистые влагалищные выделения и белый налет на гениталиях, состоящие из мицелия кандид, лейкоцитов и поврежденных эпителиоцитов. При молочнице часто отмечаются раздражение, зуд, жжение в области гениталий, усиливающиеся в ночное время, после гигиенических процедур или полового акта. Возможно появление неприятного запаха из половых органов. За счет усиления кровообращения в слизистой вагины половые органы отекают.

При вовлечении в воспалительный процесс преддверия влагалища, малых и больших половых губ на их поверхности образуются бордовые везикулы с жидким содержимым, после вскрытия которых формируются микроэрозии и корочки. У пациенток с избыточным весом сыпь может распространиться на кожу промежности, паховых и межъягодичных складок. Вследствие повышения чувствительности воспаленной слизистой влагалища беременная с молочницей испытывает дискомфорт и боль при половом акте. О проникновении грибков в мочевыделительную систему свидетельствуют учащение мочеиспускания и появление резей. Восходящее распространение и генерализация инфекции проявляются ноющими болями в нижней части живота, повышением температуры.

Осложнения

У беременных, страдающих молочницей, чаще возникает угроза прерывания беременности, возрастает риск самопроизвольных абортов и преждевременных родов. При восходящем распространении инфекционного процесса на слизистую шейки матки развиваются эндоцервициты, поражение плодных оболочек приводит к хориоамниониту, несвоевременному излитию или подтеканию околоплодных вод, хронической гипоксии, внутриутробному инфицированию плода с признаками его гипотрофии. Во время родов повышается вероятность разрывов воспаленных мягких тканей. Характерными осложнениями послеродового периода являются эндометрит, раневая инфекция родовых путей, субинволюция матки. Частота внутриутробного, интра- и постнатального инфицирования дрожжеподобными грибами детей за последние 20 лет увеличилась с 1,9% до 15,6%. Приблизительно в 10% случаев гибели плодов и новорожденных выявляются изменения, характерные для кандидоза.

Диагностика

При типичной клинической картине постановка диагноза молочницы у беременной не представляет особых сложностей. Более тщательный диагностический поиск требуется при подозрении на носительство или субклиническое течение заболевания. Из-за наличия небольшого количества грибов в естественном микроценозе влагалища посев на кандиды применяется ограниченно, преимущественно для определения чувствительности возбудителя и контроля эффективности лечения. Наиболее информативными методами обследования являются:

• Осмотр на кресле. При исследовании в зеркалах выявляется гиперемия слизистой, наличие на ее поверхности белых налетов. Характерны обильные творожистые выделения из влагалища. На наружных гениталиях беременной может обнаружиться везикулезная сыпь, распространяющаяся на промежность и естественные складки кожи.
• Мазок на флору у женщин. Под микроскопом исследуют неокрашенные или окрашенные мазки, полученные из уретры, цервикального канала и вагины. При кандидозе в препарате определяется единичные почкующиеся клетки дрожжеподобных грибов, псевдомицелий, бластоконидии, псевдогифы, другие морфологические структуры.

В качестве вспомогательных методов при молочнице могут быть рекомендованы ПЦР-диагностика кандидоза, РИФ, ИФА (определение антител к кандидам). Методы отличаются высокой чувствительностью и специфичностью, но, как и посев, используются ограниченно из-за присутствия возбудителя в составе естественной вагинальной микрофлоры. Дифференциальная диагностика проводится с другими инфекционно-воспалительными заболеваниями влагалища – бактериальным вагинозом, генитальным герпесом, неспецифическим бактериальным и трихомонадным вульвовагинитом, хламидийным, гонококковым, бактериальным экзо- и эндоцервицитом. При необходимости пациентку консультируют инфекционист, дерматолог-венеролог, уролог.

Лечение молочницы у беременных

Основной задачей терапии кандидоза во время беременности является полная элиминация возбудителя с помощью высокоэффективных, хорошо переносимых, нетоксичных для плода и женщины препаратов. Предпочтительным является местное применение антимикотических средств в виде вагинальных свечей, при использовании которых более быстро устраняется симптоматика, отмечается минимальная системная абсорбция действующих веществ. Беременным с молочницей рекомендованы:

• Полиеновые антимикотики. Фунгицидные антибиотики вызывают гибель дрожжеподобных грибов благодаря образованию в мембранах кандид многочисленных каналов и разрушению микроорганизмов за счет бесконтрольной потери электролитов. Антибиотики из группы полиенов отличаются низкой резорбтивностью и практически не всасываются слизистыми, что особенно важно для беременных.
• Азолы (имидазолы, триазолы). Фунгистатический эффект азольных средств основан на подавлении синтеза эргостерина клеточной мембраны. Поскольку подобным образом стеролы синтезируются лишь у грибов, препараты практически не влияют на фермент, катализирующий производство холестерина у людей. Из-за возможного тератогенного эффекта системных азолов назначают местные формы.
• Комбинированные препараты. В составе таких средств содержится несколько имидазольных антимикотиков или кроме полиенов присутствуют другие антибиотики – аминогликозиды, полипептиды и др. Назначение комбинированных медикаментов оправдано при сочетании молочницы с бактериальным вагинозом и в терапевтически резистентных случаях с высоким риском развития осложнений.

Несмотря на высокую эффективность, при лечении кандидоза у беременных не используют эхинокандины, обладающие эмбриотоксическим эффектом, и аллиламины. Так называемые препараты разных групп применяют ограниченно с учетом возможных воздействий на плод. Активное амбулаторное лечение молочницы проводят на этапе дородовой подготовки для исключения интранатального инфицирования плода. Если у партнера пациентки с кандидозом обнаруживаются признаки кандидозного баланопостита, ему также назначают антимикотики. При отсутствии акушерских противопоказаний беременной показаны естественные роды.

Прогноз и профилактика

При своевременном назначении противомикотических средств и отсутствии тяжелых форм иммуносупрессии прогноз для женщины и ребенка благоприятный. Профилактика включает укрепление иммунитета, ношение удобного нательного белья из натуральных тканей, соблюдение правил личной гигиены с подмыванием интим-гелями, содержащими в составе молочную кислоту. Беременным, у которых до гестации отмечалось рецидивирующее течение молочницы, рекомендуется ранняя постановка на учет у акушера-гинеколога, достаточный отдых, исключение стрессовых нагрузок, коррекция диеты с увеличением в рационе количества кисломолочных продуктов, фруктов, овощей.

Источник

Статьи

С В. Новикова, И.И Левашова, Л.С. Логутова

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России

Наличие инфекции половых путей у беременных существенно отягощает течение и исход беременности. Это приводит к росту послеродовых гнойносептических заболеваний и неонатальных инфекций, одной из причин которых является прохождение плода через пораженные родовые пути.

В связи с этим актуален вопрос выбора медикаментозного препарата для проведения санации родовых путей перед родами.

Предлагаемые фармакологические средства не всегда отвечают предъявляемым требованиям по терапевтической эффективности, переносимости и возможности безопасного применения во время беременности.

Появление на фармацевтическом рынке противомикробного и антимикотического препарата тержинан, разработанного в лаборатории доктора Е. Бушара (Франция), значительно улучшило ситуацию и перспективы для лечения вагинитов и кольпитов во время беременности. Этот препарат отвечает современным требованиям противовоспалительной терапии и является комбинированным средством с включением компонентов, необходимых для лечения бактериальных (неомицина сульфат), грибковых (нистатин), паразитарных и смешанных (тернидазол) вагинитов и кольпитов. Входящий в состав препарата преднизолон позволяет реализовать противовоспалительное действие, купируя такие симптомы, как боль, зуд, жжение.

Целью настоящего исследования явился выбор наиболее эффективного и хорошо переносимого препарата для санации родовых путей у беременных с рецидивирующими кандидозными вульвовагинитами.

Исследование проведено у 45 беременных, поступивших в 1 акушерскую клинику МОНИИАГ в связи с наличием акушерской патологии или экстрагенитальных заболеваний для лечения и подготовки к родоразрешению. Возраст беременных колебался в пределах от 18 до 39 лет. Первородящих было 27 (60%), повторнородящих – 18 (40%).

Основными показаниями для госпитализации в клинику были: водянка беременных – у 9, сочетанный гестоз легкой степени – у 7, врожденный порок сердца (ОАП) после хирургической коррекции – у 3, миопия различной степени – у 8, привычное невынашивание – у 6, железодефицитная анемия – у 4, многоплодная беременность – у 2, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу – у 3, пролапс митрального клапана – у 3.

У всех 45 беременных лечение кандидозного кольпита во время данной беременности проводилось неоднократно. Обследование на наличие инфекции (хламидии, уреаплазма, герпес, цитомегалия) дало отрицательный результат.

Критерием отбора беременных для исследования явились данные лабораторных исследований: наличие дрожжеподобных грибков в мазках и посевах из влагалища, а также лейкоцитоз во влагалищных мазках. Субъективных жалоб и клинических признаков кольпита не отмечалось. Для санации влагалища 32 беременным с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом (основная группа) впервые предложен тержинан. Препарат применяли по 1 вагинальной таблетке перед сном в течение 8-10 дней.

У 13 беременных (контрольная группа) санация родовых путей проводилась путем назначения вагинальных таблеток клотримазол, традиционно применяющихся при кандидозных вульвовагинитах и кольпитах. Препарат применяли по 1 таблетке (100 мл) 2 раза в сутки в течение 8 дней.

Лабораторные исследования влагалищных мазков, посевов со слизистой влагалища у беременных как в основной, так и в контрольной группах, проводились в динамике: до начала лечения, через 3-4 дня и через 8-10 дней после начала лечения.

У 5 беременных основной группы и у 3 беременных контрольной группы роды произошли через 5-7 дней от начала санации, в связи с чем оценка эффективности действия применяемых препаратов проведена на основании клинических данных. Результаты эффективности лечебного действия тержинана и клотримазола представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

ДИНАМИКА ЛЕЙКОЦИТОЗА ВО ВЛАГАЛИЩНЫХ МАЗКАХ ПРИ САНАЦИИ ВЛАГАЛИЩА У БЕРЕМЕННЫХ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП

*степень выраженности лейкоцитоза во влагалищных мазках: значительный – свыше 20 лейкоцитов в поле зрения; умеренный – от б до 20 лейкоцитов в поле зрения; в пределах нормы – до 6 лейкоцитов в поле зрения.

Таблица 2

ДИНАМИКА ВЫСЕВАЕМОСТИ ДРОЖЖЕВЫХ ГРИБОВ ИЗ ВЛАГАЛИЩА ПРИ САНАЦИИ ВЛАГАЛИЩА У БЕРЕМЕННЫХ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП

Исследования влагалищных мазков до начала лечения у беременных обеих групп выявили: выраженный лейкоцитоз (20-50 лейкоцитов в поле зрения), обильную палочковую флору, слущенный эпителий в большом количестве. В посевах из влагалища во всех случаях были обнаружены возбудители кольпита – дрожжеподобные грибы рода Candida.

После 3-4 дней у беременных основной группы, леченных тержинаном, при исследовании влагалищных мазков была отмечена положительная динамика: количество лейкоцитов снизилось до 0-12 в поле зрения, флора была скудной, но оставался в большом количестве спущенный эпителий.

В посевах из влагалища дрожжеподобные грибы уже не были обнаружены у 40% беременных, количество колоний значительно уменьшилось у 60% беременных. После 8-10 дней 27 женщин были практически здоровы (у 5 произошли роды после 5-7 дней лечения): количество лейкоцитов во влагалищных мазках уменьшилось до 1-6 в поле зрения, в посевах из влагалища обнаружены палочки Додерлейна в 50% наблюдений, эпидермальный стафилококк – в 18,8% наблюдений, дрожжеподобные грибы не обнаружены ни у одной из пациенток.

У беременных контрольной группы при лабораторном исследовании спустя 3-4 дня сохранялся значительный лейкоцитоз (20-40 лейкоцитов в поле зрения), в посевах из влагалища у всех обследованных обнаружены дрожжеподобные грибы. После 8-10 дней лечения у женщин контрольной группы во влагалищных мазках отмечен умеренно выраженный лейкоцитоз в 30% наблюдений (10-12 лейкоцитов в поле зрения), явлений кольпита не обнаружено в 70% случаев (2-4 лейкоцита и поле зрения). Посевы из влагалища были стерильными у 61,5% пациенток контрольной группы, эпидермальный стафилококк обнаружен у 23,1%, дрожжеподобные грибы выявлены у 15,4% беременных. Оценка результатов санации у 5 беременных основной группы и у 3 беременных контрольной группы проводилась по клиническим данным, поскольку через 5-7 дней от начала лечении у них произошли срочные роды. При осмотре родовых путей после родов у 3 беременных основной группы обнаружены разрывы стенок влагалища. Целостность слизистой влагалища восстановлена. У 3 беременных контрольной группы также имела место травма родовых путей: разрыв промежности 1 степени, разрыв стенки влагалища и разрыв шейки матки II степени -у 1, разрывы боковых стенок влагалища – у 2. При зашивании разрывов обращало на себя внимание, что ткани родовых путей дряблы, легко ранимы, кровоточат при касании. Роды у всех обследованных протекали через естественные родовые пути. У 2 рожениц в связи с наличием экстрагенитальной патологии, требующей ограничения потуг (миопии средней и высокий степени, пороки сердца) производили боковой разрез промежности. Дети родились в удовлетворительном состоянии, без признаков внутриутробного инфицирования при рождении, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов.

На 3 сутки раннего неонатального периода у 2 детей, рожденных от матерей контрольной группы, выявлены конъюнктивиты. Дети переведены в детскую инфекционную больницу. У 2 матерей послеродовой период осложнился расхождением швов на промежности с последующим заживлением вторичным натяжением. Проведенный анализ показал, что им была проведена санация родовых путей клотримазолом и в посевах из влагалища после 8 дней лечения выявлены дрожжеподобные грибы.

Проведенное исследование подтвердило высокую терапевтическую эффективность препарата тержинан как средства для проведения санации родовых путей у беременных с рецидивирующими кандидозными вульвовагинитами и кольпитами накануне родов. По сравнению с традиционно применяющимся препаратом клотримазол тержинан быстро и эффективно снимает неприятные ощущения и зуд, быстрее нормализует флору влагалища и купирует симптомы кольпита. В отличии от клотримазола он применяется 1 раз в сутки, не окрашивает выделения и не пачкает белье. Обладая широким спектром действия, препарат хорошо переносится и является абсолютно безопасным для лечения беременных. Санация родовых путей перед родами тержинаном снижает риск послеродовых гнойно-септических осложнений и неонатальных инфекций.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Источник