Молочница и анализ на вич

Кандидоз, больше известный как молочница, – распространенная инфекция, различные формы которой чаще встречаются у ВИЧ-положительных людей. Кандидоз относится к оппортунистическим заболеваниям, от которых никто не застрахован, однако его можно предотвратить и лечить. Как именно – рассказывается в этой статье.

Что это такое?

Кандидоз, или по-простому “молочница”, – это заболевание, вызываемое грибком Candida albicans. У всех есть этот грибок, он есть как на поверхности, так и внутри наших тел. Грибок можно обнаружить на коже, в желудке, в кишечнике, во влагалище, во рту и в горле. В подавляющем большинстве случаев Candida albicans совершенно безопасен, и даже полезен, так как сохраняет бактериальный баланс. Иногда грибок начинает разрастаться, а это может привести к проблемам.

Кандидоз может развиться как у ВИЧ-положительных, так и у ВИЧ-отрицательных людей. У многих женщин встречается вагинальная молочница – наиболее распространенный вид кандидоза. Точно также разрастание грибка может произойти во рту или в горле. Стресс, плохое питание и отсутствие отдыха часто являются причиной подобных проблем. Также прием антибиотиков против бактериальных инфекций, особенно в течение длительного времени, может привести к кандидозу рта или влагалища. Кандидоз рта также может развиться у людей, которые вдыхают стероиды для лечения астмы и заболеваний легких.

Плохой уход за полостью рта и курение также могут вызвать разрастание грибка во рту. Также чрезмерное употребление алкоголя и сахара способствует развитию кандидоза.

У ВИЧ-положительных людей оральный и вагинальный кандидоз может развиться в любое время, независимо от иммунного статуса. Чем больше повреждена иммунная система, тем больший риск развития кандидоза. У ВИЧ-положительных людей с низким иммунным статусом, особенно с иммунным статусом ниже 200 клеток/мл, может развиться кандидоз внутренних органов, например кандидоз пищевода или кандидоз легких.

Какие симптомы у кандидоза?

Симптомы кандидоза зависят от того, какие части тела оказались им затронуты. Если у вас есть какие-нибудь из перечисленных симптомов – необходимо обратиться к врачу.

Оральный кандидоз. Некоторые общие симптомы кандидоза во рту: жгучая боль во рту или в горле, изменения вкуса (особенно в отношении острой и сладкой пищи), трудности с глотанием. Оральный кандидоз проявляется в виде белых или розовато-красных язв на языке, деснах, слизистой ротовой полости и в горле. Иногда при кандидозе уголки рта становятся воспаленными, “обветренными”, надтреснутыми (ангулярный хейлит).
Вагинальный кандидоз. Самый очевидный признак вагинальной молочницы – обильные белые выделения, напоминающие творог. Кандидоз также может вызвать чувство зуда и жжения вокруг влагалища, а также сыпь и болезненность половых губ. ВИЧ-положительные женщины болеют вагинальной молочницей гораздо чаще, чем ВИЧ-отрицательные.
Кандидоз пищевода. Этот тип кандидоза развивается глубоко в горле и может быть незаметен при наружном осмотре. Он может вызвать боли в груди, а также боль и трудности при сглатывании. Кандидоз пищевода обычно встречается у ВИЧ-положительных с иммунодефицитом.

Как диагностируется кандидоз?

Обычно для диагноза достаточно, чтобы врач осмотрел рот, горло или влагалище. Иногда необходимо сделать соскоб выделений и исследовать их в лаборатории. Ренген и обследование с помощью эндоскопа нужны для диагностики кандидоза пищевода.

Как предотвратить кандидоз?

Нет гарантированного способа профилактики кандидоза. Наиболее часто эта инфекция поражает людей с иммунным статусом менее 200 клеток/мл. Так что главный способ профилактики – это забота о здоровье иммунной системы. Для этого важно вовремя начать прием антиретровирусных препаратов, бороться со стрессом, правильно питаться и больше отдыхать.

До сих пор спорным вопросом является прием противогрибковых препаратов для профилактики кандидоза. Было несколько исследований, которые показали, что регулярный прием флюконазола (Дифлюкана) может предотвратить оральный и вагинальный кандидоз у ВИЧ-положительных с низким иммунным статусом. Тем не менее, длительный прием флюконазола может привести к резистентности грибка, который перестанет реагировать на лечение. Из-за опасности резистентности врачи обычно не рекомендуют препараты для профилактики кандидоза. Однако профилактический курс может помочь тем людям, у которых постоянно возникают обострения кандидоза.

Есть несколько полезных советов для всех ВИЧ-положительных, которые хотят защитить себя от кандидоза:

Следите за своим питанием. Лучше избегать сладостей и мучных продуктов, а также любой еды с большим количеством сахара, молока и пшеницы. Также лучше избегать кофеина. Все эти продукты очень “любит” кандидоз, так как они помогают грибку расти.

Ешьте йогурт. Многие эксперты рекомендуют есть много йогурта, который содержит бактерию Lactobacillus acidophilus. Это “хорошая” бактерия, которая сдерживает рост Candida albicans. Не все виды йогурта содержат эту бактерию, так что перед покупкой изучите состав на упаковке.

Следите за ротовой полостью. Регулярно и тщательно чистьте зубы, пользуйтесь зубной нитью, используйте антисептические полоскания для рта. Также лучше исключить или сократить употребление табачных изделий, таких как сигареты или жевательный табак.

Для профилактики вагинального кандидоза. Для профилактики “молочницы” старайтесь носить свободное белье из натуральных волокон, например из чистого хлопка. Соблазнительное кружевное белье не подходит для ежедневной носки. Никогда не делайте спринцеваний, не используйте вагинальных дезодорантов и дезодорирующих тампонов – все это лишь нарушает естественный баланс и способствует росту грибка.

Как лечится кандидоз?

Лечение кандидоза зависит от того, где он проявился.

Оральный кандидоз

Большинство средств для лечения орального кандидоза – это жидкость для полоскания рта и проглатывания, либо таблетки, которые нужно держать во рту до рассасывания.

Клотримазол. Этот препарат в таблетках различной формы, которые принимаются от 4 до 5 раз в день в течение 1-2 недель. Таблетки медленно растворяются во рту, не разжевываются и не проглатываются. Клотримазол может вызвать расстройство желудка.

Нистатин. Нистатин выпускается в жидкости или таблетках. Жидкость применяется по 5 миллилитров четыре раза в день в течение 1-2 недель. Ее нужно держать во рту как можно дольше, а затем она проглатывается. Одна или две таблетки принимаются 4-5 раз в день в течение 1 или 2 недель. Они должны медленно растворяться во рту, не разжевываться и не проглатываться.

Источник

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) – самое распространенное женское заболевание. По оценкам специалистов, 75% женщин сталкиваются с этой инфекцией хотя бы раз в жизни, 45-50% из них имеют в анамнезе несколько рецидивов.

Виды вульвовагинального кандидоза

Вульвовагинальный кандидоз обычно вызывается возбудителем C. albicans, но иногда может быть связан и с другими представителями рода Candida. Типичные симптомы кандидоза включают: зуд, болезненность, диспареунию, дизурию и аномальные выделения из влагалища. Но для вульвовагинального кандидоза ни один из этих симптомов не является специфичным.

Вульвовагинальную грибковую инфекцию классифицируют на неосложненную и осложненную.

Классификация ВВК проводится:

на основании клинической картины;
микробиологии;
факторов восприимчивости пациента к микроорганизму;
ответ на терапию.

Факторы восприимчивости:

возраст;
состояние иммунной системы – наличие хронических заболеваний, СД, любой онкологии;
ВИЧ-инфицирование;
беременность;
генетическая предрасположенность;
неблагоприятные условия окружающей среды (антисанитария, недостаток питания).

Примерно у 20% женщин происходят осложнения ВВК, требующие особого индивидуального подхода – специальных диагностических и терапевтических мер.

Классификация вульвовагинального кандидоза: неосложненный ВВК

По частоте случаев: спорадические или нечастые;
По клинической картине: слабый/умеренный ВВК;
По возбудителю: скорее всего, это будут Candida albicans;
По восприимчивости: неиммунокомпрометированные женщины (нормальный иммунитет, отсутствие хронической патологии).

Классификация вульвовагинального кандидоза: осложненный ВВК

По частоте случаев: рекуррентный.
По клинической картине: тяжелый.
По возбудителю: кандидоз Nonalbicans.
По факторам восприимчивости: женщины с сахарным диабетом, иммунокомпрометирующими состояниями, например, ВИЧ-инфекция, истощением или с проводимой иммуносупрессивной терапией, например, кортикостероидами.

Диагностические рекомендации в отношении вульвовагинального кандидоза

Диагноз кандидозного вагинита предполагается клинически по наличию дизурии и зуда вульвы, а также боли, отека и покраснения половых органов. Признаки ВВК включают в себя: отек вульвы, трещины, экскориации и густые творожистые влагалищные выделения.

Кандидоз - диагностика в мазке Кандидоз – диагностика в мазке

Диагноз может быть поставлен женщине, у которой есть признаки и симптомы вагинита:

Влажный препарат (добавляется физиологический раствор, 10% KOH) или грамм пятна влагалищных выделений демонстрирует почкование дрожжей, гифов или псевдогифов. Для этого исследования применяется микроспория.
Культура (метод бактериологического посева) или другой тест (молекулярно-биологические методы) дает положительный результат для вида дрожжей.

Candida вагинит ассоциируется с нормальным рН влагалища.

Примечания для микроскопического исследования:

Получение материала проводится универсальным гинекологическим зондом со стенки влагалища, как правило, верхнебоковой.
Прямая микроскопия должна проводиться в течение нескольких минут после взятия образца, если исследуется нативный материал. Если существует потребность хранения материала, его фиксируют этиловым спиртом 96%.
Использование 10% KOH во влажных препаратах улучшает визуализацию дрожжей и мицелия, разрушая клеточный материал, который может скрывать дрожжи или псевдогифы.
Обследование влажного препарата с KOH следует проводить всем женщинам с симптомами или признаками ВВК. Женщинам с полученным положительным результатом следует проводить лечение.

Если получены отрицательные результаты исследования влажного препарата, но у женщины существуют признаки или симптомы кандидозного вагинита, должны быть рассмотрены культуральные методы диагностики. Если Candida культуры не могут быть выполнены, для этих женщин рассматривается эмпирическое лечение.

Примечания для культурального исследования:

Забор материала проводится с использованием ватного (дакронового) тампона со стенки влагалища (верхнебоковой).
После взятия образец немедленно помещают в стерильную пробирку.
Время от забора материала до начала посева должно составлять не более 2 часов, но чем раньше – тем лучше.
Дрожжи можно культивировать только при наличии их определенного количества, иначе можно получить ложноотрицательный результат.
Посев на флору проводится на агар Сабуро (Sabouraud)/агар Сабуро с хлорамфениколом/хромогенный селективный агар.

Бактериологическое исследование рекомендуется для идентификации разновидности (Candida albicans или Nonalbicans) во всех случаях, кроме острого/неосложненного, а также для определения чувствительности возбудителя к препаратам при неудаче лечения. Причем анализ на чувствительность Candida к противогрибковым средствам рекомендуется проводить не во всех случаях, а в рецидивирующих/устойчивых к терапии.

Посев на чувствительность к азолам рекомендуется проводить перед повторным лечением, без него смена терапии нецелесообразна. Чувствительность к флуконазолу прогнозирует чувствительность к другим пероральным и топическим азолам.

Идентификация Candida путем культивирования при отсутствии симптомов или признаков не является показанием к лечению, поскольку приблизительно у 10-20% женщин Candida sp. и другие дрожжи находятся в составе нормальной флоры влагалища.

Примечания для молекулярно-биологического исследования:

Проводятся для идентификации участков ДНК или специфических фрагментов РНК. Современные, высокоточные.
Материал для исследования берут из влагалища с помощью дакронового тампона (аналогично другим методам).
Образец после забора сразу помещают в пробирку Эппендорф со специальной средой для транспортировки, после чего отправляют в лабораторию.
Допускается хранение образца в холодильном оборудовании при диапазоне температур 2-6°C, но не более 24 часов.

Другие примечания к диагностике:

Candida вагинит ассоциируется с нормальным рН влагалища.

В повторных случаях ВВК мазок для культуры должен быть взят и после лечения, чтобы увидеть, присутствует ли C. albicans. Повторное исследование лучше всего проводить через четыре недели после лечения.

Результаты исследования мазка могут вводить в заблуждение и должны быть повторены, если симптомы, наводящие на мысль о кандидозной инфекции, повторяются. При этом важно понимать, что C. albicans может присутствовать и не причинять симптомы (с этим связан ложноположительный результат), поэтому диагностика проводится в комплексе с клиническим обследованием.

Очень важно правильно осуществить взятие материала. Мазки снаружи влагалища могут быть отрицательными, даже когда дрожжи присутствуют внутри влагалища, и есть типичная сыпь на вульве. Также симптомы у пациентки могут быть связаны с основным состоянием кожи (возрастные изменения, повышенная чувствительность к смене средств для интимной гигиены и т.д.).

Ученые спорят, являются ли виды nonalbicans candida причиной заболевания или нет. Если nonalbicans candida обнаружены, то перед лечением рекомендуется выполнить тест на чувствительность, используя методы диффузии. При обнаружении C. glabrata важно правильно подобрать лечение, поскольку этот вид часто устойчив к стандартным дозам пероральных и местных азолов.

Вульвовагинальный кандидоз может возникать одновременно с другими ЗППП, поэтому рекомендуется комплексная диагностика.

Лечение неосложненного вульвоваагинального кандидоза

С неосложненным вульвоваагинальным кандидозом эффективно справляются непродолжительные курсы лечения – одиночная доза и режимы 1-3 дня. По сравнению с пероральным/топическим нистатином более эффективно местное применение азольных препаратов, поэтому в настоящее время он не используется.

Лечение вульвовагинального кандидоза

Правильно подобранное гинекологом лечение азолами (синтетическими противогрибковыми средствами) приводит по завершении курса терапии к купированию симптомов и негативных культур у 80-90% пациенток.

Рекомендуемые режимы лечения:

Безрецептурные интравагинальные средства:

Клотримазол, форма выпуска: крем 1%, в количестве 5 г во влагалище на ночь продолжительностью от 7 до 14 дней;
Клотримазол, форма выпуска: крем 2%, в количестве 5 г во влагалище на ночь продолжительностью 3 дня;
Миконазол, форма выпуска: крем 2%, в количестве 5 г во влагалище на ночь продолжительностью 7 дней;
Миконазол, форма выпуска: крем 4%, в количестве 5 г во влагалище на ночь продолжительностью 3 дня;
Миконазол, форма выпуска: вагинальные суппозитории по 100 мг, по одному суппозиторию на ночь продолжительностью 7 дней;
Миконазол, форма выпуска: вагинальные суппозитории по 200 мг, по одному суппозиторию на ночь продолжительностью 3 дня;
Миконазол, форма выпуска: вагинальные суппозитории по 1200 мг, однократное применение;
Тиоконазол, форма выпуска: мазь 6,5%, однократное применение в количестве 5 г интравагинально на ночь.

Интравагинальные рецептурные средства:

Бутоконазол, форма выпуска: крем 2% (разовая доза биоадгезивного продукта), 5 г интравагинально в одном применении;
Терконазол, форма выпуска: крем 0,4%, в количестве 5 г интравагинально ежедневно курс 7 дней;
Терконазол, форма выпуска: крем 0,8%, в количестве 5 г интравагинально ежедневно курс 3 дня;
Терконазол, в дозировке 80 мг по одному вагинальному суппозиторию ежедневно курс 3 дня.

Пероральное средство: Флуконазол 150 мг внутрь в разовой дозе.

Топические препараты, используемые в этих режимах, имеют масляную основу, поэтому могут повреждать диафрагмы и презервативы из латекса. Дополнительную информацию о совместимости смотрите в маркировке барьерных методов контрацепции.

Интравагинальные препараты клотримазола, миконазола и тиоконазола доступны без рецепта (OTC). К сожалению, это имеет неблагоприятные последствия, в первую очередь для самой пациентки:

Даже если у женщины ранее был диагностирован вульвоваагинальный кандидоз и были даны рекомендации по лечению, это не значит, что новый случай со схожими симптомами имеет этот же диагноз;
Если у пациентки симптомы сохраняются после использования препарата OTC или у нее наблюдается рецидив симптомов в период 2-х месяцев после лечения по поводу ВВК, требуется проведение клинической оценки и лабораторной диагностики повторно;

Ненужное или нецелесообразное использование (в первую очередь без консультации с гинекологом или по рекомендации работников аптек) этих препаратов становится распространенным явлением. Это приводит к задержке терапии как кандидозного, так и вульвовагинита других этиологий, что в свою очередь грозит неблагоприятным исходом заболевания.

Лечение половых партнеров при неосложненных формах вульвокандидоза

Неосложненный ВВК обычно не передается через половой акт; таким образом, рекомендации не настаивают на лечении сексуальных партнеров. Однако, как показывает практика, у некоторых мужчин все-таки возникает баланит, характеризующийся эритематозными участками на головке полового члена в сочетании с зудом или раздражением. В таком случае им необходима консультация уролога с последующей диагностикой и лечением.

Аллергия, непереносимость и побочные реакции, возможные при терапии вульвовагинальных кандидозов

Топические противогрибковые средства обычно не дают системных побочных эффектов, хотя возможны местные реакции, такие как жжение или раздражение слизистой/кожи.

Пероральные азолы иногда вызывают тошноту, боль в животе и головную боль. При этом терапия пероральными азолами редко ассоциируется с аномальным повышением уровня печеночных ферментов. Клинически важные взаимодействия возникают, когда пероральные противогрибковые препараты применяются вместе с другими лекарственными средствами. Например, повышает риск побочных эффектов совместный прием со статинами.

Лечение осложненного вульвоваагинального кандидоза

Женщинам с осложненным ВВК для подтверждения клинического диагноза и выявления нетипичных видов грибковой инфекции, в том числе видов nonalbicans, в частности, Candida glabrata (как наиболее частого возбудителя) необходимо назначить культуральное исследование вагинального образца. Рекомендации по забору/проведению исследования указаны выше.

Микроскопическое исследование не применяется и нецелесообразно, поскольку C. glabrata не образует псевдогифов или гифов и практически не распознается при микроскопии.

Лечение рецидивирующего вульвовагинального кандидоза

Рецидивирующий вульвовалгинальный кандидоз (РВВК), обычно определяемый как четыре или более эпизодов симптоматического ВВК в течение 1 года, встречается редко, так как большинство женщин с повторяющимися кандидозами не имеют явных предрасполагающих или лежащих в их основе состояний. C. glabrata и другие виды Nonalbicans Candida наблюдаются у 10-20% женщин.

Примерно у 5-10% пациенток c C. albicans инфекция сохраняется несмотря на адекватную традиционную терапию. У некоторых женщин это может быть признаком дефицита железа, сахарного диабета или иммунной проблемы. Поэтому требуется провести соответствующие тесты на анемию, уровень глюкозы, иммунный статус, ВИЧ. Если возникает резистентность к лечению, должны быть определены подвиды и чувствительность дрожжей.

Рецидивирующие случаи вульвовагинальных кандидозов обусловлены персистирующей инфекцией, а не повторной инфекцией. Поэтому лечение направлено на ограничение разрастания видов Candida. При этом важно понимать, что обычные противогрибковые режимы терапии не столь эффективны против этих видов nonalbicans, как против C. albicans.

Отдельный случай РВВК, вызванный подвидом C. albicans, как правило, хорошо реагирует на кратковременную топическую/пероральную терапию азолом. Несмотря на это, рекомендуется более длительное первоначальное лечение, направленное на достижение ремиссии инфицирования грибками. Только после этого назначается поддерживающее противогрибковое лечение.

Рекомендуемый режим первоначального лечения РВВК:

Увеличение длительности местного применения препаратов до 14 дней (минимум семи, 3-5 дневные курсы не рассматриваются);
Применение флуконазола перорально по другой схеме: трехкратный прием в дозировке 100/150/200 мг с промежутком 72 часа, т.е. на 1-й, 4-й, 7-й дни.

Рекомендуемый режим поддерживающего лечения РВВК: флуконазол перорально в дозировке 100/150/200 мг один раз в неделю на протяжении полугода.

Альтернативный режим поддерживающего лечения РВВК: местное интравагинальное применение азолов на протяжении полугода (кратность ежедневно или несколько раз в неделю зависит от выбранного гинекологом препарата).

Примечания:

Топическое периодическое лечение (альтернативный режим) рассматривается только в случае невозможности применения перорального лечения.
В подавляющем большинстве, поддерживающие режимы терапии эффективны в уменьшении РВВК. Однако, у 30%-50% женщин заболевание вернется после поддерживающей терапии.
Пациентки с симптомами, остающиеся культур-позитивными несмотря на поддерживающую терапию, должны постоянно наблюдаться у специалиста.

Лечение тяжелого вульвовагинального кандидоза

Тяжелые случаи кандидозного вульвовагинита, т. е. сопровождающиеся обширной эритемой вульвы, выраженным отеком, экскориацией и образованием трещин, связаны с негативной реакцией на лечение, которая происходит в ответ на короткий курс местной или пероральной терапии.

Рекомендации лечения тяжелого ВВК:

увеличить интравагинальное применение противогрибковых препаратов до двух недель;
флуконазол в дозировке 150 мг применять двукратно (в 1-й день и на 3-й день).

Особенности лечения кандидоза, связанного с возбудителем Non Albicans Candida

По крайней мере у 50% женщин с положительными культурами для Non albicans Candida инфекция протекает с минимальными признаками или вообще бессимптомно. Успешное лечение таких кандидозов часто бывает трудным. Клиницисты должны приложить все усилия, чтобы исключить другие причины вагинальных симптомов у женщин с выявленными дрожжами nonalbicans.

Оптимальное лечение нетипичных ВВК до сих пор не разработано. Способы терапии включают более продолжительное лечение (больше 14 дней) с режимом местного (предпочтительно бутоконазол, терконазол) или перорального азола (но не флуконазол), например, итраконазола (как терапия первой линии).

В Европе назначается борная кислота, препятствующая росту грибов. Она применяется в виде интравагинальных желатиновых капсул в дозировке 600 мг ежедневно в течение 14 дней, но в России препарат недоступен.

ВВК часто возникает в период беременности. Среди беременных женщин рекомендуется применять только топическую терапию противогрибковыми азолами, продолжительностью 7 дней.

Женщины с основным иммунодефицитом, лица с плохо контролируемым сахарным диабетом или другими иммунокомпрометирующими состояниями (например, ВИЧ), а также лица, получающие иммуносупрессивную терапию (например, лечение кортикостероидами), не реагируют на краткосрочную терапию. Им назначают более длительное (т. е. 7-14 дней) традиционное лечение.

Особенности лечения кандидоза у пациенток с ВИЧ

Показатели колонизации вагинальных кандидозов у женщин с ВИЧ-инфекцией выше, чем у серонегативных женщин со сходными демографическими и риск-поведенческими характеристиками, причем они коррелируют с нарастанием выраженности иммуносупрессии. У женщин с ВИЧ-инфекцией также чаще встречается симптоматический ВВК.

На основании имеющихся данных терапия неосложненного и осложненного ВВК у женщин с ВИЧ-инфекцией не должна отличаться от таковой у серонегативных женщин. Хотя длительная профилактическая терапия Флуконазолом в дозе 200 мг еженедельно эффективна в снижении колонизации C. albicans и устранении симптоматической ВВК. Однако, этот режим не рекомендуется для женщин с ВИЧ-инфекцией при отсутствии осложненной формы.

Установлено, что кандидозная инфекция ассоциирована с повышением сероконверсии ВИЧ у ВИЧ-негативных женщин и повышением цервиковагинального уровня ВИЧ у женщин с ВИЧ-инфекцией. Однако, влияние лечения ВВК на приобретение и передачу ВИЧ пока не определено.

Источник