Международные стандарты лечения молочницы

Урогенитальный кандидоз – это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урогенитального кандидоза являются: C. albicans – в 80% (за рубежом – в 45-70%), C. glabrata – в 15-30%, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis – в 4-7% случаев.

Заболевание поражает и мужчин и женщин, однако чаще встречается у женщин репродуктивного возраста. По распространенности кандидозный вульвовагинит стоит на втором месте среди всех вульвовагинальных инфекций. Пик заболеваемости отмечается в 20-45 лет.

Половой путь передачи инфекции встречается в 30-40% случаев. Чаще (60-70%) заболевание обусловлено эндогенной инфекцией. При беременности заболеваемость возрастает на 10-20%, риск передачи инфекции новорожденному в родах составляет примерно 70-85%.

К факторам риска обычно относят беременность, применение гормональной контрацепции и заместительной гормонотерапии (особенно гормональными препаратами первого поколения), длительное и бессистемное использование антибиотиков, иммунодепрессантов, цитостатиков и некоторых других препаратов. Однако необходимо отметить, что антибактериальные средства выступают как фактор риска только на фоне существующего кандидоносительства и их влияние кратковременно. Нарушения углеводного обмена, обусловленные сахарным диабетом, способствуют упорному течению урогенитального кандидоза с частыми рецидивами, плохо поддающимися терапии.

Иммунодефицитные состояния, системные заболевания, приводящие к иммунной недостаточности, также провоцируют возникновение и рецидивы урогенитального кандидоза. Особенно тяжело протекает кандидаинфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов. Нередко в терминальной стадии СПИДа развивается генерализованная кандидаинфекция.

К основным патогенетическим факторам традиционно относят дисбаланс микрофлоры влагалища, повышение концентрации эстрогена и прогестинов в тканях, нарушение местного иммунитета половых путей.

Вульвовагинальный кандидоз – наиболее часто употребляемое название заболевания, поскольку его основными клиническими проявлениями являются вульвит и вагинит. Однако по локализации выделяют также кандидозный цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит. По характеру течения заболевания различают:

острый (свежий, спорадический) кандидоз (протекает не более 2 мес);
хронический, в том числе: а) рецидивирующий (не менее 4 эпизодов в год); б) персистирующий (симптомы заболевания сохраняются постоянно, несколько уменьшаясь после лечения).

Острый генитальный кандидоз характеризуется ярко выраженной воспалительной картиной. Основные жалобы и симптомы при кандидозном вульвовагините – зуд и жжение, постоянные или усиливающиеся во второй половине дня, вечером, ночью, после длительной ходьбы, а у пациентов с атопической предрасположенностью – под действием множества разных факторов. В области вульвы и половых губ зуд, как правило, интенсивный, сопровождается расчесами. Сильный, постоянный зуд нередко ведет к бессоннице, неврозам. Чувство зуда и жжения, боли, особенно в области расчесов, препятствует мочеиспусканию и может приводить к задержке мочи. Болезненность и чувство жжения во влагалище усиливаются во время коитуса и приводят к появлению страха перед половым сношением и расстройству половой жизни (диспареунии).

Следующий симптом – лейкорея. Бели не обильны, белого цвета, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, имеют нерезкий, кисловатый запах. Редко бывают водянистыми, с творожисто-крошковатыми вкраплениями. Могут отсутствовать полностью.

При поражении близлежащих кожных покровов отмечаются гиперемия, мацерация кожи, отдельные пустулезные элементы, зуд в области заднего прохода.

У пациентов, имеющих предрасположенность, кандидоз нередко рецидивирует, т. е. наблюдаются возвраты болезни после полного угасания клинических проявлений и восстановления нарушенных функций слизистой в процессе лечения. Если такие рецидивы наблюдаются не менее 4 раз в год, то заболевание классифицируется как хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз. Тактика лечения в этом случае отличается от таковой при спорадических эпизодах.

Другая форма течения хронической инфекции – персистирующий вульвовагинальный кандидоз, при котором клинические симптомы сохраняются постоянно и лишь несколько стихают после лечения. Рецидивы следует отличать от обострений, которые развиваются не после болезни, а на фоне сохраняющейся клинической симптоматики. Разумеется, и подход к лечению в этом случае несколько иной, чем при других формах.

Если ранее хронизацию и рецидивирование заболевания объясняли реинфицированием (либо эндо-, либо экзогенным), то в настоящее время причиной этих явлений считают состояние макроорганизма, так как постоянно выделяется один и тот же штамм гриба.

В зарубежной литературе нередко употребляют термины «осложненный» и «вторичный» вульвовагинальный кандидоз. К осложненному относят как хронические формы, так и нетипичную этиологию, выраженные клинические проявления, течение на фоне тяжелых предрасполагающих состояний (сахарный диабет, рак, болезни крови, иммунодефицит, в том числе ВИЧ-инфекция), т. е. случаи, плохо поддающиеся терапии.

К вторичному вульвовагинальному кандидозу обычно относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов при красном плоском лишае, болезни Бехчета, пемфигоиде.

Как правило, симптомы кандидоза развиваются быстро, за неделю до менструации и несколько стихают во время менструации. При хронической персистирующей форме нарастает их интенсивность.

В плане дифференциальной диагностики схожие симптомы имеют две другие наиболее частые инфекции влагалища – бактериальный вагиноз и трихомониаз.

Симптомы бактериального вагиноза, как правило, возникают в первую неделю менструального цикла и самостоятельно проходят в середине цикла. Рецидив бактериального вагиноза иногда следует за рецидивом вагинального кандидоза.

Для острого трихомониаза характерны зуд и более выраженное жжение. Выделения, как правило, более обильные, жидкие, пенистые.

Микроскопия нативного препарата или окрашенного мазка – наиболее простой и доступный метод выявления гриба, его мицелия и спор. Культуральная диагностика рекомендуется лишь в некоторых случаях:

для подтверждения диагноза при отрицательном результате микроскопии и наличии типичной клиники;
для видовой идентификации при подозрении на нетипичную этиологию;
для определения чувствительности к антимикотикам (обычно вместе с видовой идентификацией).

Выделение более 1•104 КОЕ/мл при отсутствии клиники расценивают как бессимптомную колонизацию (кандиданосительство), лечение при этом не назначается (10-25% населения являются транзиторными носителями Candida в полости рта, 65-80% – в кишечнике, 17% – в детрите гастродуоденальных язв). Однако при наличии предрасполагающих (провоцирующих) факторов (например, антибиотико-, химио-, лучевая, стероидная и др. иммуносупрессивная терапия) часто проводят профилактическое (превентивное) лечение. Широко применяемым профилактическим препаратом служит нистатин. Однако он эффективен для профилактики кандидоза только в просвете кишечника. Системная абсорбция его не более 3-5%, поэтому он не способен воздействовать на грибы, находящиеся не в просвете кишечника. Для профилактики урогенитального кандидоза предпочтение отдается местным формам антимикотиков (вагинальным таблеткам и свечам, растворам и мазям). В профилактике кандидоза у лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями, которые рассматриваются в качестве предрасполагающих факторов (сахарный диабет), реально эффективными могут быть только системные азольные препараты и амфотерицин.

Противокандидозные препараты включают:

полиены – нистатин, леворин, амфотерицин;
имидазолы – кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол, изоконазол;
триазолы – флуконазол, итраконазол;
прочие – флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и др.

Большинство случаев вульвовагинального кандидоза поддается терапии местными противогрибковыми средствами и антисептиками.

Преимуществом местных средств является безопасность, так как системная абсорбция практически невелика, в то же время создаются очень высокие концентрации антимикотика непосредственно в области поражения, т. е. на поверхности слизистой.

Вагинальные кремы рекомендуются для лечения вульвитов, таблетки и суппозитории – вагинитов.

При лечении беременных женщин местные антимикотики по показаниям можно назначать только во II и III триместрах. Системные антимикотики при беременности не рекомендуются.

Довольно часто при кандидозном вульвовагините отмечаются сопутствующие инфекции или нарушение влагалищного микробиоценоза. В таких случаях используются комбинированные препараты, которые отличаются высокой клинической эффективностью и могут с успехом применяться в терапии вульвовагинитов смешанной этиологии. Среди таких препаратов наибольшей популярностью пользуются:

травокорт – изоконазола нитрат + дифторкортолона-21-валерат;
клион-Д – миконазол + метронидазол;
макмирор комплекс 500 – нистатин + нифурател;
полижинакс – нистатин + неомицин + полимиксин;
тержинан – нистатин + неомицина сульфат + тернидазол + преднизолон.

Однако за рубежом комбинированные формы не рекомендуются к применению, так как, по мнению некоторых исследователей, они ухудшают фармакокинетику за счет конкуренции составляющих комбинированного препарата. В таких случаях предпочтение отдается сочетанию местного лечения с системным.

В терапии вульвовагинального кандидоза используются также местные антисептики:

растворы соды, борной кислоты, тетрабората натрия, марганцовокислого калия (для спринцеваний и тампонов), анилиновых красителей (для смазывания в зеркалах);
суппозитории – повидон-йодин (бетадин, вокадин, йодоксид) – на ночь;
вагинальные капсулы – борная кислота 600 мг/сут;
кортикостероидные кремы (I и II класса).

При выраженном вульвите назначают теплые ванночки с содой и местные кортикостероидные кремы I и II классов. Отличных результатов в ходе терапии удается достигнуть, применяя при выраженном вульвите крем травокорт, который содержит антимикотик изоконазол в сочетании с кортикостероидом II класса дифлукортолона-21-валератом. Такое оптимальное сочетание позволяет быстро купировать симптомы у женщин и особенно у мужчин. Этот крем удобен в применении, так как назначается всего 1 раз в сутки (на ночь) у женщин и 2 раза (утром и вечером) – у мужчин. Травокорт не имеет запаха и не пачкает белье.

Высокоактивные кортикостероидные мази III и IV классов не рекомендуются, так как могут привести к обострению, усилению симптомов. Патогенетическая терапия включает также использование антигистаминных препаратов и кетотифена.

В упорных случаях и при диссеминированном кандидозе предпочтение отдается системной терапии, а в ряде случаев – сочетанию системного и местного лечения.

Препараты флуконазола являются «золотым стандартом» в лечении больных кандидозом. Для терапии данной патологии также применяются итраконазол и кетоконазол.

При беременности и лактации использовать системные препараты не рекомендуется, а существующие в некоторых работах ссылки на положительные результаты не доказаны достаточным количеством наблюдений и научных исследований.

Продолжительность системной терапии при неосложненном вульвовагинальном кандидозе минимальна (однократный прием, или прием пероральных препаратов не более 5 дней).

Общей рекомендацией по лечению осложненных форм является удлинение курса терапии (объем местной и системной терапии увеличивается вдвое).

На основании собственного опыта нами предложены схемы терапии неосложненного и осложненного вульвовагинального кандидоза (табл.).

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее адекватными являются методы профилактики рецидивов при помощи как местных, так и системных препаратов.

Лечение хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза

Начальный курс: микофлюкан (флуконазол) по 50 мг ежедневно в течение 14 дней или по 150 мг 1 раз в 3 дня в течение 2 нед (всего на курс 14 таблеток по 50 мг или 5 таблеток по 150 мг).
Профилактический курс: микофлюкан (флуконазол) по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3-4 мес.

Лечение персистирующего вульвовагинального кандидоза

Начальный курс проводится такой же, как при хроническом рецидивирующем кандидозе. Поддерживающая терапия состоит в постоянном приеме противокандидозных препаратов: флуконазол (микофлюкан), таблетки по 150 мг,1-2 раза в месяц в течение 12-24 мес.

В лечении устойчивого к антимикотикам кандидоза, если терапия оказалась неэффективной, требуется повторно подтвердить диагноз, производя посев и выделение возбудителя с последующим определением его вида и чувствительности к противогрибковым препаратам. Выбор системного или местного антимикотика и его дозы далее осуществляется в соответствии с результатами исследования.

После повторного подтверждения диагноза возможен переход на местную терапию антимикотиками или антисептиками, назначаемыми в высоких дозах, часто и длительными курсами.

Целесообразно также использование витаминных комплексов, содержащих биотин.

Н. В. Кунгуров, доктор медицинских наук, профессор

Н. М. Герасимова, доктор биологических наук, профессор

И. Ф. Вишневская

Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России, г. Екатеринбург

Источник

Схемы лечения молочницы

Различные схемы устранения грибковой инфекции позволяют эффективно справиться с заболеванием в самые короткие сроки. Схему составляет лечащий врач, основываясь на результаты анализов. Все начинается с устранения причин, вызвавших кандидоз и снижения факторов его провоцирующих (чрезмерное употребление сладостей и мучных изделий, нарушение интимной гигиены, синтетическое белье и многое другое).

Основные условия комплексной терапии:

Определение чувствительности грибов Candida к противогрибковым медикаментам.
Восстановление нормального уровня кислотности и микрофлоры слизистых оболочек, пораженных грибком.
Нормализация иммунного дисбаланса.
Отказ от вредных привычек, вызывающих болезнь.
Лечение воспалительных заболеваний и инфекций, передающихся половым путем.

Несоблюдение одного из условий сводит на нет любую схему лечения. Из-за этого болезнь принимает хроническую форму, рецидивирующую при воздействии провоцирующих факторов.

Схема лечения хронической молочницы на начальной стадии:

Свечи Клотримазол 200 мг в течение 10-14 дней по одной на ночь.
Таблетки Флуконазол 150 мг на 1, 4 и 7 дней лечения.
Таблетки Ирунин 200 мг (противогрибковые средства с действующим веществом Итраконазол) 1 таблетка в день в течение недели.

Схема поддерживающей терапии:

Свечи Клотримазол 500 мг на протяжении 6 месяцев по 1 свечке в неделю.
Таблетки Флуконазол 150 мг по 1 штуке в неделю в течение 6 месяцев.
Таблетки Итраконазол 200 мг – 1 таблетка 2 раза в день в течение 6 месяцев.

При остром грибковом поражении используется один из местных препаратов:

Тержинан – 1 вагинальная таблетка в течение 6 дней.
Ливарол 400 мг – 1 свечка на протяжении 5 дней.

Клотримазол – 1 вагинальная таблетка в течение 6 дней.

Местные медикаменты вводят во влагалище перед сном после спринцевания антисептиком (Мирамистин, Хлоргексидин) или содовым раствором. Длительность лечения не должна превышать 7 дней.

Если они не эффективны, то используются системные препараты:

Ирунин 200 мг – два раза в сутки в течение 1 дня.
Флуконазол 150 мг или его аналоги – таблетка в день.
Кетоконазол – в течение 5 дней, но не более 400 мг.

Если болезнь имеет хроническую форму, то терапия длится от 10 до 14 дней. Для профилактики применяют повторный курс.

Важную роль в процессе выздоровления имеют методы воздействия на факторы, провоцирующие недуг:

Грибок Candida сопровождается ослаблением иммунного статуса, поэтому стимуляция иммунной системы способствует быстрому выздоровлению и предупреждает рецидивы. Рекомендуется использовать лекарства с иммунокорректирующими свойствами и витамины.
Чаще всего кандидоз возникает у людей с нарушениями обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, патологии щитовидной железы). Нормализация веса, уровня глюкозы в крови и функции щитовидки – это важный шаг на пути к выздоровлению.
Дрожжевой грибок быстро размножается при наличии в организме гликогена (образуется из глюкозы). Злоупотребление кондитерскими изделиями, выпечкой и сладостями приводит к накоплению гликогена. Это создает питательную среду для грибка. Одно из главных условий выздоровления – ограничение или исключение из рациона пищи, богатой углеводами.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Лечение молочницы у мужчин

Терапия кандидоза у мужчин осуществляется теми же фармацевтическими средствами, что и у женщин. У представителей сильного пола данное заболевание встречается редко и может протекать бессимптомно. Это возможно при ослабленной иммунной системе и различных хронических заболеваниях, которые подрывают защитные силы организма. Молочница чаще всего появляется на половом члене и диагностируется как баланит. Если в воспалительный процесс вовлечена крайняя плоть, то это указывает на баланопостит. При прогрессировании недуг поражает кожу мошонки и паховой области, трансформируясь в простатит или кандидозный уретрит.

Чаще всего грибковая инфекция возникает после незащищенного полового контакта с инфицированной женщиной. Провоцирующими факторами выступают патологии эндокринной системы, то есть сахарный диабет, нарушения обмена веществ и любые другие инфекционные болезни. Избыточный вес и повышенное потоотделение являются благоприятными условиями для размножения грибка.

Курс терапии должны пройти оба партнера, так как без этого болезнь будет рецидивировать и перейдет в хроническую форму. Кроме медикаментозных методов пациенту назначают специальную диету и лекарства для укрепления иммунной системы.

Дешевое лечение молочницы

Дорогостоящее лечение не всегда является залогом выздоровления, рассмотрим дешевые методы терапии молочницы.

Народные методы – в данную категорию входят лекарственные растения и другие средства нетрадиционной медициной. Главное преимущество – это максимальная безопасность и минимум денег на приобретение. К примеру, от кандидоза прекрасно помогают тампоны с кефиром, спринцевания содой, ромашкой, корой дуба. А масло чайного дерева не только избавит от дискомфорта, но и поспособствует нормализации микрофлоры влагалища. Правда перед их использованием не лишней будет консультация у лечащего врача.
Диета – сбалансированное питание это залог здорового организма. Сладости, кондитерские изделия, мучное, соленое, пряное и жареное провоцируют рост дрожжевого грибка, вызывая зуд, жжение, появление творожистых выделений. Если в рационе будет больше свежих овощей, каш, минимум жира и специй, то это не только поможет избавиться от грибковой инфекции, но и выступит отличной профилактикой многих заболеваний и нормализует вес.
Лекарственные средства – покупая тот или иной препарат, обращайте внимание на его действующие вещества. Очень часто дорогостоящие противогрибковые медикаменты содержат вещества, которые стоят копейки. К примеру, противомикробное и противогрибковое лекарство Дифлюкан стоит от 200 грн., его действующим веществом является флуконазол, который выпускается в таблетках и стоит около 20 грн. Вагинальные суппозитории Ливарол обойдутся в 150-200 грн., они содержат кетоконазол, который стоит около 60 грн. упаковка. Раствор для наружного применения Мирамистин стоит от 70 грн., а его более дешевый аналог Хлоргексидин, тоже раствор – около 10 грн.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Восстановление после лечения молочницы

Процесс восстановления после курса терапии дрожжевой грибковой инфекции очень важен, так как от его эффективности во многом зависят результаты пройденного лечения. Первое, что необходимо сделать – это выяснить состояние микрофлоры влагалища. Кислая среда, является нормой для слизистой оболочки и выступает своеобразным защитным барьером от патогенных микроорганизмов, вызывающих воспалительные и инфекционные процессы в мочеполовой системе.

Если микрофлора нарушена, то пациент страдает от жжения, которое доставляет дискомфорт после интимной близости и мочеиспускания, зуда, раздражения, сухости, трещин и выделений. В этом случае необходим лабораторный анализ на влагалищную флору. Если результаты исследования показали уменьшение бифидобактерий и лактобактерий, то необходимо приступить к их восстановлению.

Данные процедуры проводятся только при соответствующих результатах анализов, так как в остальных случаях терапия приведет к чрезмерной активности бактерий, выделяющих молочную кислоту. Пациент будет страдать от раздражения и жжения, выделения станут кислыми. Если восстановление начать до полного уничтожения грибковой инфекции, то это приведет к ее рецидивам. Это связано с тем, что Candida хорошо размножается в кислой среде, которую создают лактобактерии. Терапия необходима для состояния, которое в медицине называется вагинальным дисбактериозом.

Для этого нужны пробиотики с бифидобактериями. Полезные бактерии обладают противовоспалительными, ранозаживляющими и противомикробными свойствами. Пробиотики выпускают в форме вагинальных суппозиториев, капсул и таблеток, которые содержат лакто и бифидобактерии. Чаще всего используют такие препараты, как: Ваинорм С, Экофемин, Бифидумбактерин, Лактробактерин и другие. Полное восстановление возможно только после прохождения всего курса.

Новое в лечении молочницы

Фармацевтическая промышленность и медицина не стоят на месте, поэтому все чаще появляются новые направления и методы, позволяющие избавиться дрожжевой грибковой инфекции. Широкий ассортимент препаратов дает возможность быстро устранить инфекцию и вернуть нормальное самочувствие. Пациентам назначают новые системные средства с противогрибковым пролонгированным действием. Как правило, подразумевается разовый прием капсулы. Такие медикаменты имеют минимум противопоказаний и сводят к нулю возможность рецидивов.

Очень часто сочетают лекарства системного и местного действия. Это позволяет избавиться от болезни у обоих партнеров сразу. Так, вагинальные кремы и суппозитории могут оставаться на стенках влагалища и постепенно выделять действующие вещества. Это губительно сказывается на грибах и тормозит их размножение. Лекарства нового поколения безопасны, поэтому разрешены к применению в период беременности.

Лечение молочницы должно быть комплексным. То есть нельзя всецело полагаться только на таблетки или суппозитории. Необходимо пересмотреть свой рацион питания и образ жизни. Так как очень часто, вредные привычки, стрессы, переохлаждения и хронические заболевания выступают первопричиной болезни.

Источник