Лейкоциты во время лечения простатита

Здравствуйте!
В конце августа у меня возник уретрит (как я думал, из-за мехаического сдавливания при мас..ции). Дискомфорт и выделения из уретры. Сдал Мазок на посев флоры, кандиды и триха (как потом понял, надо было головку обработать перед анализом, а я с утра без душа побежал в лабу КВД). Показало только Стафилококк эпидермидис 10*5 с чувствительностью на Цефуроксим в том числе. Также сдал ПЦР на ИППП, но в ситилабе произошел сбой и все анализы были утеряны. Уцелел только мазок из уретры: Эпителий 15-20, Лейкоциты 20-25, Эритроциты – нет, Микрофлора – Кокки в небол. кол-ве, Слизь небол. кол-во, Диплококки и Трихи – нет.
Пропил Зиннат 500 2 раза в сутки 7 дней. Затем было рекомедовано здесь же в онлайн консультации дальше пропить Орнидазол 500 2р/с 5 дней, так как оставалось ощущения на конце канала, что чешется. В конце шлифанул Флуканазолом-150.
Далее пошел дискомфорт в канале уже не по середине а глубже. Некое не жжение, а горячо просто прям до заднего прохода. Обратился к урологу, он сказал подождать пару недель после антибиотиков. После сдал секрет простаты на микроскопию (на фото верхний анализ). Затем уролог назначил через 5 дней (по рабочим дням чтоб совпало) 4 дня подряд массаж простаты чтоб открылись закупорки в протоках железы, и на 5-й взять секрет еще раз (на фото анализ по середине). На мое предложение сдать посев, он ответил, что долго ждать результата, а эти антибиотики все убивают и было назначено лечение: 10 дней Юнидокс 2 раза в день совместно с Фурагином 7 дней 3 раза по 2 таб. и далее еще 5 дней таваник 500 1 раз в день. Всего 15 дней. Также 10 дней ихтиоловые свечи по ходу дела. С примемом антибиотиков еще 10 сеансов массажа простаты с прогреванием перед этим.
Как только я начал пить Юнидокс и Фурагин, у меня поднялась температура 38-38,5, я не бросил и продолжил, надеясь, что это временно и я простыл, а далее уже буду ходить на массажи. Но все оказалось хуже – вирусная пневмония. 7 дней пропив Юнидокс и Фурагин, терапевт сменила на уколы Цефтриаксон 1гр 2 раза в день 7 дней. Затем Левофлоксацин (Таваника нигде не было) 500 1 раз в день 5 дней. В общей сложности пропил антибиотики 19 дней. в середине и в конце выпил Флуканазол-150. Последние два дня приема Левофлоксацина (я уже был практически здоров) я сходил к урологу и попросил его сделать еще два сеанса массажа с прогреванием (сеансы массажа только с прогреванием делает), хотя он сказал что это бессмысленно и анализ потом будет черти что. В итоге у меня получилось 6 массажей до антибиотиков и 2 в конце. Причем два последних массажа я совершенно спокойно перенес, чувствовал, что железа уменьшилась и доктор уже старался ее прощупать. Было даже не больно, чуть чуть только. После этого через 3 дня сдал секрет простаты (на фото нижний анализ, снятый с компа уролога, он прислал на телефон). Получилось так, что лейкоцитов теперь намного больше, чем было до антибиоиков.
Этот уролог приверженец массажа простаты, обьясняя это тем, что открываются протоки и все что там есть, выходит (кокки) и антибиотики доходят лучше до места назначения. Но его прогревания я не особо понимаю. Пару лет назад он совал ректально прозрачную трубку, напоминающую дорсанваль, сейчас нечто похожее на мавит (читал, как люди описывали его работу). В общем, мое лечение ни к селу не к городу, как он сказал, из-за пропуска этих сеансов не долечил. Я к массажу отношусь положительно, в совокупности я получил их немало – 8 раз. Так же я перед антибиотиками сдал мазок на ПЦР Chlamydia trachomatis; Mycoplasma hominis; Mycoplasma genitalium; Ureaplasma urealyticum; Ureaplasma parvum; Neisseria gonorrhoeae; Trichomonas vaginalis – все отрицательно.
Теперь по ощущениям. После ихтиоловых свечей было чувство раздражения в кишке (я сначала подумал, что простата), которое унялось после 4-5 облепиховых свечей. На данный момент при эякуляции (и даже до) заметно присутствие сока простаты, сперма не такая густая. Дискомфорта при эякуляции в виде жжения, как раньше нет, но есть какое-то незначительное чувство раздражения что-ли в канале в районе простаты. А с утра как-будто напор слабый при мочеиспускании, днем нормально.
Хотелось бы получить комментарии по этому поводу, и что посоветуете делать дальше.
Последний анализ с таким количеством лейкоцитов меня удивил, так как их было меньше до антибиотиков.

Еще добавлю, во время лечение пневмонии, как рекомендовано, очень много пил жидкости и так же оочень много и часто ходил по маленькому с хорошим напором. Принимал Все витамины по отдельности, и так же минералы. Недавний анализ мочи утренняя средняя порция без погрешностей. СРБ-0,64 (был 9,14), ОАК с лейкоформулой во время болезни и сейчас в пределах нормы за исключением тромбоцитов.

Симченко Н.И.
Могилевская областная больница

Введение.

Хронический простатит является самым распространенным урологическим заболеванием у мужчин моложе 50 лет и третьим по частоте урологическим диагнозом у мужчин старше 50 лет (после доброкачественной гиперплазии и рака простаты), составляя 8% амбулаторных визитов к урологу[1]. С возрастом частота заболевания увеличивается и достигает 30-73% . Влияние этого заболевания на качество жизни сопоставимо с инфарктом миокарда, стенокардией, болезнью Крона, что обуславливает также и значительные психологические и социальные проблемы у больных простатитом мужчин трудоспособного возраста.[3] При определении относительной частоты выявления разных форм хронического простатита большинством специалистов было показано, что на долю хронического бактериального простатита (ХБП) приходится 5-15 % случаев заболевания, в то время как на долю воспалительного синдрома хронической тазовой боли приходится 60-65% случаев, а около 30 % составляют больные с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.[2] С позиции патологической анатомии, простатит определяется повышением количества воспалительных клеток в паренхиме предстательной железы. Частым признаком воспаления является лимфоцитарная инфильтрация в строме предстательной железы[5] . Для пациентов с хроническим бактериальным простатитом характерны патологические изменения иммунологических показателей, свидетельствующие о депрессии иммунной системы (снижение уровней ИФНα и ИФНγ, sIgA, функциональной активности нейтрофилов, повышение концентраций IgA, IgG, IgM).[4]

Инфекция простаты может быть следствием бактериальной колонизации мочеиспускательного  канала.[7] Бактериальная колонизация может также вызвать персистенцию бактерий в простате. Отличительной чертой этого состояния является персистенция бактерий внутри простаты, несмотря на лечение антибиотиками, что связано с хроническим воспалением простаты и склонностью к обострению инфекции мочевыводящего тракта тем же самым патогеном.[8] Диссинергия при мочеиспускании может привести к анатомически чрезмерной стимуляции нервных волокон, иннервирующей область промежности и таза, с последующим развитием хронического невропатического болевого состояния. Или, такое высокое давление и дисфункциональное мочеиспускание могут вызвать интрапростатический рефлюкс мочи в протоки у части больных. [11]

Рефлюкс мочи и, возможно, бактерий в протоки простаты является одним из самых важных механизмов патогенеза хронического бактериального и абактериального воспаления при простатите. По своей анатомии система дренажа протоков периферической зоны более чувствительна к интрапростатическому рефлюксу в протоки, чем другие области простаты[9]. Если патогенные бактерии попадают в предстательную железу с помощью рефлюкса, они могут существовать в виде защищенных агрегатов внутри камней простаты. Большое количество культур патогенов, покрывающих камни в простате, было показано Eykyn (1974). Этот способ колонизации бактерий, который заключается в образовании защищающих бактериальных агрегатов или биопленок, связанных с камнями простаты, может приводить к развитию неподдающегося лечению ХБП и к последующей рецидивирующей инфекции мочевых путей.

При абактериальном простатите бактериальное воспаление простаты может быть вторичным иммунологически опосредованным воспалением, вызванным каким-нибудь неизвестным антигеном, или, возможно, воспаление может быть связанно с аутоиммунным процессом. Уровни антител IgA(сывороточный IgA является фракцией гамма-глобулинов и составляет 10-15 % от общего количества всех растворимых иммуноглобулинов. IgA обнаруживаются преимущественно в секретах)  и IgM (неспецифичных к микроорганизмам) повышаются[6], подобные антитела, так же как фибриноген и С3 компонент комплемента[12] были обнаружены при биопсии простаты у больных с хроническим простатитом. Каким бы ни было начальное событие, оказывается, что иммунологический каскад играет важную роль при развитии простатита[15]. 

При хроническом бактериальном простатите характерны патологические изменения иммунологических показателей, свидетельствующие о депрессии иммунной системы (снижение уровней ИФНα и ИФНγ, sIgA, функциональной активности нейтрофилов, повышение концентраций IgA, IgG, IgM).[14]  В исследованиях с использованием иммунофлюоресцентных методов диагностики было установлено отложение в тканях предстательной железы больных хроническим уретрогенным простатитом IgA и IgM, фибриногена, С. компонента комплемента [13]. Кроме того, в тканях предстательной железы как при хроническом бактериальном, так и при абактериальном простатите была выявлена экспрессия HLA DR, большого количества Т-лимфоцитов с преобладанием субпопуляций CD8+ над CD4+, повышенного количества антигенпрезентирующих клеток и тканевых макрофагов, отсутствие В-лимфоцитов [10]. Эти данные свидетельствуют о том, что воспалительная реакция при хроническом простатите носит характер иммунной клеточной реакции,

Материалы и методы

Были сформированы 2 группы пациентов  – 1- с иммунокоррекцией на фоне стандартного комплекса лечения и 2 – без иммунокоррекции.

Продолжительность исследования составила 4 месяца, в течение которых было проведено 3 визита. На скрининговом визите (0) оценивалось соответствие пациента критериям включения/исключения. Далее проводился опрос и клинический осмотр. Симптомы хронического простатита оценивались по шкале Национального института здоровья США NIH-CPSI.

Были проведены клинические анализы крови и мочи, бактериологическое и микроскопическое исследование секрета предстательной железы, а также трансректальное ультразвуковое исследование. В течение 1 визита уточнялось соответствие пациента критериям включения/исключения c учетом данных лабораторных исследований. Образец венозной крови использовали для иммунологического анализа, уровня иммуноглобулинов IgA, G и М

Результаты и их обсуждение

В исследование были включены 40 пациентов в возрасте от 20 до 54 лет (средний возраст 38,8±9,1 лет). Подавляющему большинству исследуемых (17 человек – 42,5%) было на момент начала исследования от 40 до 49 лет.

Выраженность симптомов хронического простатита оценивалась по шкале NIH-CPSI. На скрининговом визите суммарный балл в среднем составил 26 баллов.

В ходе лечения уровень выраженности симптомов хронического бактериального простатита снизился в обеих группах. При этом в первой группе суммарный балл по шкале NIH-CPSI на 2 и 3 визите был статистически значимо ниже, чем в контрольной (p<0,05).

Бактериологическое исследование секрета простаты, выполненное после окончания терапии, выявило эрадикацию патогенных микроорганизмов у 60-70% пациентов с простатитом в обеих группах. При этом в экспериментальной группе(c иммунокоррекцией) наблюдалась более полная элиминация инфекционного агента.

После лечения в секрете предстательной железы у 50% пациентов экспериментальной группы отмечено снижение количества лейкоцитов до не более 10 в поле зрения, при этом в контрольной группе этот результат был достигнут только у 15%. Это говорит о том, что в экспериментальной группе снижение интенсивности воспалительного процесса было более выражено.

Уровень sIgA в секрете предстательной железы определяли до и после лечения (n=6).

До лечения концентрация IgA была значительно ниже нормы. В обеих группах после лечения уровень секреторного IgA повысился, причем в первой группе практически в 2 раза, во второй – только в 1,5 раза. Это свидетельствует об усилении местных защитных реакций, которое было более выражено в экспериментальной группе

Иммунологические параметры

Исследовался уровень Т- и В-лимфоцитов в % и абсолютных цифрах, уровень Т-х и Т-с, нулевые лимфоциты, ИН(индекс нагрузки) и иммуноглобулины А, М,G.
Статистически значимых изменений в процентном содержании Т- и В-лимфоцитов не выявлено, однако при изучении абсолютных показателей  до лечения выявлено снижение В-л у 47% пациентов, Т-л – у 23 %,  сочетание – у 23,5%.

ИН был повышен у 64,7%, хотя Т-х были выше нормы  только у 5 % пациентов, а Т-с  ниже нормы тоже только у 5%.  Т.е. у большинства больных хроническим простатитом отмечается выраженный дисбаланс в клеточном звене иммунитета.

Гуморальный иммунитет

До начала лечения уровень IG A был повышен у 11% пациентов, что свидетельствует о аутоиммуном компоненте заболевания. Снижение содержания IgA свидетельствует о недостаточности гуморального и местного иммунитета. Увеличение концентрации может свидетельствовать об острых и хронических инфекционных процессах . Низкий уровень содержания Ig M отмечен у 12,7% пациентов, из них у  2 (5%) полное отсутствие Ig M. (IgM – первый иммуноглобулин, отвечающий на внедрение инфекции. Является маркером остроты процесса. Снижение показателя говорит об   иммунодефиците)

IgG –основной иммуноглобулин в сыворотке, служит для долговременной защиты от инфекций. Аутоантитела относятся к этому классу. У 12,8% пациентов отмечено повышение уровня IG G, что свидетельствует об аутоиммуном компоненте воспаления.

Выводы

• Лечение хронического воспалительного процесса в предстательной железе невозможно без иммунокоррекции, но адекватная иммунокоррекция должна проводится только  под иммунологическим контролем.
• Для коррекции дисбаланса в клеточном звене  рекомендуется использование ликопида 1 мг 1 разсутки в течение 10 дней , с последующим контролем иммунограммы (повышает уровень В-л и Т-с)
• Для снятия аутоиммной активности рекомендуется использование метронидазола 100,0 вв 1 раз в сутки 7-10 дней и десенсибилизирующей терапии (лоратадин)
• Для коррекции  Т-В лимфоцитов –декарис 150 мг 1 раз в сутки 3 дня подряд или 1 раз в неделю 3 недели подряд с контролем иммунограммы через 2 недели после курса.
• При  отсутствии IgM мы применяли свечи лаферобион 500 000 ед  по 1 свече 2 раза в сутки в течение 10 дней и свечи витапрост-форте  по 1 в сутки в течение 20 дней. Восстановление иммуноглобулина происходило в течение 1 месяца и сохранялось на нормальных значениях при контроле через 6 месяцев
• Не рекомендуется длительная (более 7 дней) иммуностимуляция (особенно без контроля иммунограммы). Избыточная иммуностимуляция провоцирует аутоиммный компонент воспаления и воспаление, вызываемое ею может быть причиной роста интрапростатического давления

Литература.

1. Мазо Е.Б., Степенский А.Б., Гамидов С.И., Григорьев М.Э., Кривобородов Г.Г., Белковская М.Н. Фармакотерапия хронических простатитов. РМЖ 2001; т.9 , № 23.
2. Степенский А.Б., Попов С.В., Муфагед М.Л. Диагностика и лечение хронического простатита. Consilium medicum 2003, т.5, № 7: 396-401.
3. Набер К., Бергман Б. и др. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы у мужчин. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2002; т.4,№ 4: 347-363.
4. McNaughton-Collins M, Stafford RS et al: How common is prostatitis? A national survey of physician visits. J Urol 1998; 159: 1224-1228.
5. Luzzi G. The prostatitis syndromes.Int STD and AIDS 1996; 7:471-478
6. Krieger JN, Egan KJ: Comprehensive evaluation and treatment of 75 men referred to chronic prostatitis clinic. Urology 1991; 38: 11-19.
7. Kohnen PW, Drach GW: Patterns of inflammation in prostatic hyperplasia: A histologic and bacteriologic study. J Urol 1979;121:755-760.
8. Weidner W, Schiefer HG, Krauss H, et al: Chronic prostatitis: A thorough search for etiologically involved microorganisms in 1461 patients. Infection 1991b; 19:119-125.
9. Bergman B: On the relevance of gram-positive bacteria in prostatitis. Infection 1994; 22(Supp l):22.
10.  Domingue GJ: Cryptic bacterial infection in chronic prostatitis: Diagnostic and therapeutic implications. Curr Opin Urol 1998;8:45-49.
11.  Krieger JN, Riley DE, Roberts MC, Berger RE: Prokaryotic DNA sequences in patients with chronic idiopathic prostatitis. J Clin Microbiol 1996b;34:3120-3128.
12.  Zermann DH, Schmidt RA: Neurophysiology of the pelvic floor: Its role in prostate and pelvic pain. Textbook of Prostatitis. Oxford, UK, ISIS Medical Media, 1999, pp 95-105.
13. Workshop Committee of the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK) Chronic Prostatis Workshop. Bethesda. Md., 1995.
14. Meares E. M, Stamey T. A. Invest. Urol 1968; 5; 492.
15. Bjerclund Johansen T.E., Gruneberg R. N., Guibert J. et. al. The Role of Antibiotics in the Treatment of Chronic Prostatitis: A Consensus Statement. Eur. Urol 1998; 34: 457-466.