Курс лечения абакталом при простатите

Проблема диагностики и лечения хронического простатита продолжает оставаться актуальной для урологов, наблюдающих мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. Именно в этот период жизни приблизительно половина лиц мужского пола отмечает у себя различные проявления рассматриваемой патологии [1,5]. Примечательно, что только у 5–20% больных хроническим простатитом удается с уверенностью идентифицировать возбудителя инфекции [6]. Важнейшая роль в этиологии хронического бактериального простатита принадлежит грамотрицательным бактериям семейства Enterobacteriaceae, среди которых безоговорочное лидерство принадлежит кишечной палочке – Escherichia coli (около 80% случаев) [4]. Значительно реже встречаются такие микроорганизмы, как Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis и др. Определенное значение в развитии заболевания имеют также энтерококки. Этиологическая причастность Staphylococ-cus aureus остается окончательно не доказанной [4,8].

Проникновение инфекции в предстательную железу чаще всего происходит восходящим путем, из задней уретры. Инфицирование предстательной железы лимфогенным путем возможно при наличии воспалительных заболеваний в соседних органах (придатке яичка, прямой кишке и проч.). Обильная система анастомозов между венозными сплетениями органов малого таза предопределяет возможность гематогенного пути инфицирования при наличии воспалительного процесса в одном из этих органов. Каналикулярный путь инфицирования предстательной железы обычно реализуется при переносе микроорганизмов из воспалительных очагов в придатках яичек и семенных пузырьках [3]. Необходимо отметить, что для развития бактериального воспаления в предстательной железе cамого по себе присутствия инфекционного агента явно недостаточно. По мнению ряда исследователей [7,10], определенную роль в возникновении, поддержании и рецидивировании хронического воспалительного процесса могут играть факторы динамической дисфункции мочевого пузыря и интрапростатического рефлюкса инфицированной мочи [7]. Фактором, предрасполагающим к развитию воспаления в железе, традиционно считается также венозный застой, обусловленный строением системы вен малого таза [1,3].

Хронический бактериальный простатит (ХБП) проявляется болевыми ощущениями в тазовой области, расстройствами мочеиспускания, различными нарушениями эрекции и эякуляции, а в некоторых случаях – изменениями оплодотворяющей способности спермы. Ведущее место в диагностике ХБП принадлежит микробиологическому исследованию, а именно – локализационному тесту Stamey (четырехстаканная проба) с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам [8].

После всестороннего обследования и идентификации возбудителя возникает необходимость назначения пациенту адекватной антибактериальной терапии.

Критериями, оказывающими влияние на выбор антимикробного препарата для лечения хронического бактериального простатита, являются: чувствительность идентифицированного микроорганизма к антибиотику, наличие у последнего способностей в достаточной концентрации проникать через гематопростатический барьер и накапливаться в ткани железы, а также преодолевать экстрацеллюлярную полисахаридную оболочку, формируемую микроколониями бактерий [9].

Идеальный антибиотик для лечения хронического бактериального простатита должен быть жирорастворимым, слабощелочным, с коэффициентом диссоциации, способствующим созданию максимальной концентрации препарата в предстательной железе [1,3]. Необходимым условием эффективной терапии ХБП является длительное (до 4–12 недель) назначение антибиотика. [1,4]. При этом в течение первых 2–4 недель лечение проводится под клинико–микробиологическим контролем. В случаях достижения эффективности терапию продлевают до 8–12 недель, а при отсутствии положительного результата возникает необходимость отмены препарата и пересмотра дальнейшей тактики лечения.

Фторхинолоны являются единственной группой антибактериальных препаратов, которые, с одной стороны, активны в отношении грамотрицательных бактерий, вызывающих бактериальный простатит, с другой – способны воздействовать на микроорганизмы, заключенные в экстрацеллюлярную полисахаридную оболочку [4]. Для лечения хронического бактериального простатита в течение ряда лет c успехом используется фторхинолон второго поколения Абактал (пефлоксацин) – препарат фармацевтической компании «Lek». Абактал проявляет высокую активность в отношении этиологически значимой грамотрицательной флоры. Пефлоксацин обладает бактерицидным действием – он ингибирует репликацию ДНК бактерий, воздействует также на РНК и синтез бактериальных белков. Его несомненным фармакокинетическим преимуществом является длительный (8–10 часов, при повторном введении – до 12–13 часов) период полувыведения, что позволяет назначать препарат два раза в сутки. Абактал обладает и другими, важнейшими для лечения инфекций репродуктивной системы у мужчин, достоинствами: практически полной (до 100%) биодоступностью при пероральном назначении, способностью быстро проникать в органы, ткани и жидкости организма (объем распределения – 1,5–1,8 л/кг). При этом создаются высокие концентрации в секрете предстательной железы и семенной жидкости [2].

Материал и методы

В урологической клинике РГМУ Абактал применен в комплексном лечении хронического бактериального простатита у 28 больных в возрасте от 24 до 44 лет (24–29 лет – 5 пациентов; 29–34 лет – 8; 34–39 лет – 10; 39–44 лет – 5). Диагноз заболевания основывался на данных физикального обследования, пальцевого ректального исследования, результатах лабораторных тестов (клинические анализы крови и мочи, микроскопия секрета предстательной железы) и микробиологического исследования (упрощенный вариант пробы Stamey: анализировался секрет предстательной железы и порция мочи после массажа простаты) c определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Всем пациентам выполнены трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы и урофлоуметрия, а также для исключения других заболеваний мочеполовых органов – ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря с определением количества остаточной мочи.

У всех больных проводили исследование соскобов из уретры и секрета предстательной железы с целью идентификации атипичных внутриклеточных микроорганизмов методом полимеразной цепной реакции. Таковые не были обнаружены ни в соскобах из уретры, ни в секрете предстательной железы. В результате проведенного бактериологического исследования (упрощенный вариант пробы Stamey) в секрете предстательной железы и третьей порции мочи был выявлен рост микроорганизмов (табл. 1). Следует отметить, что по данным антибиотикограммы все идентифицированные микроорганизмы были чувствительны in vitro к пефлоксацину и к ряду других антимикробных препаратов. Можно было предполагать наличие госпитальной флоры у 5 больных, перенесших ранее в нашей клинике уретеролитоэкстракцию по поводу камня нижней трети мочеточника. У 1–го из этих пациентов выявлен рост смешанной флоры (кишечной палочки и морганеллы), а у 4–х других определялась только кишечная палочка. Уровень содержания микробных тел в 1 мл исследуемой жидкости составлял у всех пациентов более 100000.

Заболевание проявлялось болевыми ощущениями различного характера в тазовой области у 26 больных, учащенным и болезненным мочеиспусканием у 15 больных. Микроскопическое исследование секрета предстательной железы у всех больных выявило повышение количества лейкоцитов (более 12 в поле зрения) и снижение количества лецитиновых зерен. В исследованных секретах 5 больных, предположительно инфицированных госпитальной флорой, лейкоциты покрывали все поля зрения. В анализах остальных 23 больных в полях зрения определялось следующее количество лейкоцитов: 15–20 – у 8 пациентов; 30–40 – у 7; 50–60 – у 8. Трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование выявило увеличение объема предстательной железы (средний объем 36,8 см3), а также очаговую и диффузную гиперэхогенность ткани простаты. Средний показатель максимальной скорости потока мочи по данным урофлоуметрии составил 12,5 мл/сек.

Антибактериальная терапия проводилась препаратом Абактал, который назначался per os всем больным по 400 мг 2 раза в сутки во время еды. Общая продолжительность курса лечения составила 4 недели. Наряду с антибиотикотерапией Абакталом больным назначали противовоспалительную терапию (свечи с НПВП 2 раза в сутки в течение 2 недель) и трансректальную лазеротерапию. Ректальное воздействие лазерным излучением (аппарат «Mustang–2000») осуществлялось с использованием излучающей головки KLO 3 в красном оптическом диапазоне с длиной волны 0,63 мкм и мощностью 20 мВт. Время экспозиции составляло 10 минут. Курс лазеротерапии состоял из 10 ежедневных процедур.

Клинический и микробиологический контроль эффективности проводимой терапии осуществляли через 4 недели после начала лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

Контрольное микробиологическое исследование (упрощенный вариант пробы Stamey) у 28 больных, принимавших Абактал, показало, что полной эрадикации возбудителей удалось добиться у 25 (89,3%) пациентов. У 1–го больного (3,5%) с этиологически значимой комбинацией E.coli и Proteus mirabilis в результате терапии Абакталом патологический процесс редуцировался в моноинфекционную форму (сохранилась только протейная инфекция). У 2–х пациентов (7,1%) – с выделенной в секрете предстательной железы до начала лечения кишечной палочкой – контрольное микробиологическое исследование выявило эпидермальные стафилококки. Такое явление можно объяснить тем, что после уничтожения этиологически виновных возбудителей произошла колонизация предстательной железы вышеуказанными бактериями, обычно слабовирулентными для лиц без нарушений функции системы иммунитета и факторов неспецифической резистентности организма. В данном случае было решено отказаться от применения антибиотиков. При контрольном микробиологическом исследовании (секрет простаты и порция мочи после массажа железы), проведенном через 8 недель, бактерии обнаружены не были.

Лечение с использованием Абактала больных ХБП позволило констатировать исчезновение или значительное уменьшение симптоматики, нормализацию количества лейкоцитов в секрете предстательной железы, уменьшение объема простаты (данные УЗИ) и увеличение максимальной объемной скорости потока мочи по данным урофлоуметрии (табл. 2).

В целом препарат Абактал хорошо переносился больными. Имевшие место у 2–х пациентов побочные явления не вызвали необходимости отмены антибиотика. У одного из этих больных на второй неделе после начала приема препарата возникла тошнота. Другой больной на 3–й неделе курса антибиотикотерапии после трехчасового пребывания на солнце предъявил жалобы на проявления фотодерматита (хотя был информирован о возможности фотосенсибилизации, которая может развиться в процессе лечения любым из фторхинолонов и предостережен от длительного ультрафиолетовогго облучения). Вышеуказанные симптомы исчезли самостоятельно после окончания курса лечения.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что Абактал продолжает оставаться высокоэффективным антимикробным препаратом для лечения хронического бактериального простатита и демонстрирует значительную активность в отношении грамотрицательных возбудителей, ответственных за развитие в предстательной железе бактериального воспаления. Назначение Абактала 28 больным, страдающим ХБП, привело к эрадикации возбудителей у 25 (89,3%) больных, ликвидации или значительному уменьшению симптоматики, устранению воспалительных изменений в секрете предстательной железы, уменьшению ее объема (по данным трансабдоминального и трансректального УЗИ), урофлоуметрически подтвержденному увеличению максимальной объемной скорости потока мочи и, в конечном итоге, к улучшению качества жизни наблюдавшихся пациентов. Побочные явления, возникшие у 2–х (7,1%) больных, не требовали отмены антибиотика и прошли самостоятельно после окончания курса лечения.

Заключение

Антибиотик Абактал (пефлоксацин) из группы фторхинолонов сохраняет свою высокую клиническую эффективность при лечении пациентов с хроническим бактериальным простатитом. Микробиологическая эффективность препарата составляет 89,3%. Специфические для означенной патологии достоинства Абактала: хорошее проникновение через гематопростатический барьер, способность воздействовать на микроорганизмы в биопленках в сочетании с другими, присущими пефлоксацину преимуществами (адекватный этиологии простатита антимикробный спектр, практически полная биодоступность при приеме per os; длительный период полувыведения, позволяющий назначать препарат 2 раза в сутки; низкая частота развития побочных эффектов) обосновывают возможность дальнейшего успешного использования Абактала в терапии хронического бактериального простатита.

Литература:

1. Мазо Е.Б., Степенский А.Б., Гамидов С.И., Григорьев М.Э., Кривобородов Г.Г., Белковская М.Н. Фармакотерапия хронических простатитов. РМЖ 2001; т.9 , № 23.

2. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Фторхинолоны.Москва.Биоинформ.1995.С.93–95

3. Петров С.Б., Бабкин П.А. Бактериальные простатиты. Клиническая антимикробная химиотерапия 1999; 3: 95–100.

4. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под редакцией Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. Москва.2002.С.73–78; 247.

5. Stewart C. Prostatitis. Emerg. Med. Clin.North. Am 1988; 6.:391–402.

6. Weidner W., Schiefer H.G, Krauss H. et. al. Chronic prostatitis: A through search for etiologically involved microorganisms in 1461 patients. Infection 1991; 19 (3):119–125.

7. D.Caropreso, T.D.Moon a–Blockers: An Effective Treatment for Prostatitis? Current Urology Reports 2000,1:148–154

8. G.Luzzi The prostatitis syndromes.Int STD and AIDS 1996; 7:471–478

9. Falagas M.E. et al. Practice guidelines: prostatitis, epididymitis and urethritis// Infectious Diseases in Clinical Practice.1995;4 (5) 325–32

10. Ghobiсh A. Voiding dysfunction associated with chronic bacterial prostatitis. Eur.Urol. 2002; 42: 159–162

Источник

Фторхинолон при хроническом бактериальном простатите

Хорошая фармакокинетика, высокая концентрация в ткани простаты, хорошая биодоступность. Эквивалентная фармакокинетика при приеме внутрь и парентеральном введении (у ципрофлоксацина, офлоксацина, левофлоксацина, спарфлоксацина). Ципрофлоксацин и офлоксацин имеют пролонгированную форму выпуска – таблетки ОД, позволяющие равномерно высвобождать действующее вещество в течение суток и тем самым поддерживать равновесную концентрацию препарата. Оптимальными при простатите следует считать левофлоксацин (флорацид), ципрофлоксацин, спарфлоксацин (особенно в ассоциации с внутриклеточными инфекциями, передаваемыми половым путем), в меньшей степени – норфлоксацин.

У всех фторхинолонов отмечена высокая активность в отношении типичных и атипичных возбудителей, в том числе Pseudomonas aeruginosa. К недостаткам относятся фото- и нейротоксичность. В целом фторхинолоны можно рассматривать как препараты первой линии в лечении больных на хронический простатит, но только после исключения туберкулеза.

Рекомендуемые дозы:

левофлоксацин (таваник, флорацид, элефлокс) по 500 мг/сут;
ципрофлоксацин (ципробай, ципринол) по 500 мг/сут;
ципрофлоксацин (цифран ОД) по 1 000 мг/сут;
офлоксацин (заноцин ОД, офлоксин) по 800 мг/сут;
спарфлоксацин (спарфло) по 200 мг дважды в сутки.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Триметоприм

Хорошо проникает в паренхиму простаты. Наряду с таблетками существует форма препарата для внутривенного введения. В современных условиях к плюсам можно отнести невысокую стоимость триметоприма. Однако, хотя препарат и активен в отношении наиболее значимых возбудителей, он не действует на Pseudomonas spp., некоторых энтерококков и некоторых представителей рода Enterobacteriaceae, что ограничивает применение этого лекарства у больных на хронический простатит. Триметоприм выпускается в комбинации с сульфаметоксазолом (400 или 800 мг сульфаметоксазола + 80 или 160 мг триметоприма; соответственно таблетка комбинированного препарата содержит 480 или 960 мг активного вещества).

Рекомендуемые дозы:

ко-тримаксазол (бисептол 480) по 2 таблетки дважды в сутки.

Тетрациклины

Также выпускаются в двух формах введения, высоко активны в отношении хламидий и микоплазм, поэтому их эффективность выше при хроническом простатите, ассоциированных с заболеваниями, передаваемыми половым путем. Оптимальным является доксициклин (юнидокс солютаб), имеющий лучшие фармакокинетические данные и переносимость.

Рекомендуемые дозы:

доксициклин (юнидокс солютаб) – 200 мг/сут.

Макролиды

Макролиды (в том числе азалиды) должны применяться только при определенных условиях, поскольку имеется лишь небольшое количество научных исследований, подтверждающих их эффективность при простатите, и эта группа антибиотиков малоактивна в отношении грамотрицательных бактерий. Но совсем отказываться от использования макролидов не стоит, так как они достаточно активны в отношении грамположительных бактерий и хламидий; накапливаются в паренхиме простаты в высоких концентрациях и относительно нетоксичны. Оптимальными препаратами этой группы являются кларитромицин (фромилид) и азитромицин. Рекомендуемые дозы:

азитромицин (сумамед, зитролид) по 1000 мг/сут первые 1-3 сут лечения (в зависимости от тяжести заболевания), затем по 500 мг/сут;
кларитромицин (фромилид) по 500-750 мг дважды в сутки.

Прочие препараты

Можно рекомендовать комбинированный препарат сафоцид. Уникальность его состоит в том, что он содержит полный комбинированный однодневный курс лечения в одном блистере (4 таблетки): 1 таб. флуконазола (150 мг), 1 таблетка азитромицина (1,0 г) и 2 таблетки секнидазола А по 1,0 г. Такая комбинация, принятая одновременно, позволяет добиться бактерицидного эффекта в отношении Trichomonas vaginalis, грамположительных и грамотрицательных анаэробов, в том числе Gardnerella vaginalis (секнидазол), в отношении Chl trachomatis, Mycoplasma genitalium, грамположительной и грамотрицательной микрофлоры (азитромицин), а также в отношении грибов рода Candida (флуконазол).

Таким образом, сафоцид отвечает всем требованиям ВОЗ к препаратам, используемым для лечения инфекций, передаваемых половым путем, в том числе, лечение хронического простатита: эффективность не менее 95%, малая токсичность и хорошая переносимость, возможность однократного приема, пероральный прием, медленное развитие резистентности к проводимой терапии.

Показания к приему сафоцида: сочетанные неосложненные инфекции мочеполового тракта, передающиеся половым путем, такие как гонорея, трихомониаз, хламидиоз и грибковые инфекции, сопровождающие их специфические циститы, уретриты, вульвовагиниты и цервициты.

При остром неосложненном заболевании достаточно однократного приема комплекса сафоцид, при хроническом процессе необходим прием по полному комплекту в течение 5 сут.

Европейские рекомендации по ведению больных с инфекциями почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов, составленные коллективом авторов во главе с Naber K.G., настаивают, что при бактериальном хронический простатит, а также при хроническом простатите с признаками воспаления (категории II и III А) антибиотики следует назначать на 2 недели после установления первичного диагноза. После этого проводится повторная оценка состояния пациента, и антибиотикотерапия продолжается только при положительном результате культурального материала, взятого до лечения, или если пациент демонстрирует выраженное улучшение на фоне лечения антибиотиками. Рекомендуемая общая продолжительность лечения составляет 4-6 нед. Предпочтительна пероральная терапия, но дозы антибиотиков должны быть высокими.

Эффективность антибиотиков при так называемом воспалительном синдроме хронической тазовой боли (то, что мы рассматриваем как латентный хронический простатит) авторами руководства со ссылкой на исследования Krieger J.N. и соавт. также объясняется вероятным присутствием бактериальной микрофлоры, не выявленной обычными методами диагностики.

Приведем несколько вариантов базового лечения больных острым простатитом ХИП и латентным ХИП.

Схема лечения при остром простатите

Рекомендуются следующие лекарственные препараты:

цефтриаксон по 1,0 г на 200 мл раствора хлорида натрия 0,9% внутривенно капельно 2 раза в сут в течение 5 сут, затем 5 сут внутримышечно;
фуразидин (фурамаг) по 100 мг трижды в сутки 10 сут;
парацетамол (перфалган) по 100 мл внутривенно капельно на ночь ежедневно по 5 сут;
меглюмина натрия сукцинат (Реамберин) по 200 мл внутривенно капельно через день, всего 4 инфузии;
тамсулозин по 0,4 мг ежедневно;
другая симптоматическая терапия – индивидуально по показаниям.

Схема лечения при хроническом инфекционном и латентно-инфекционном простатитах

Важно – на первичном приеме должен быть выдержан алгоритм обследования. Вначале 3-стаканная проба мочи с ее бактериологическим исследованием, затем – пальцевое ректальное обследование, получение секрета простаты для его микроскопии и посева. Посев призван выявить неспецифическую микрофлору и микобактерии туберкулеза; по показаниям – инфекции, передаваемые половым путем. При обнаружении в секрете простаты лейкоцитов менее 25 в поле зрения следует провести тест-терапию тамсулозином (омник) в течение 5-7 сут с повторным массажем простаты и повторным исследованием ее секрета. Если число лейкоцитов не увеличится, а посевы будут отрицательными, заболевание следует отнести к неинфекционному простатиту (синдром хронической тазовой боли) и проводить соответствующую патогенетическую и симптоматическую терапию. Если при первичном анализе будет визуализировано более 25 лейкоцитов в поле зрения или их число возрастет после тест-терапии, заболевание следует рассматривать как инфекционное или латентно-инфекционное. В таком случае основой лечения становится антибактериальная терапия – эмпирическая в начале, и корригированная после получения результатов бактериологического исследования.

Источник