Клинические рекомендации по хроническому простатиту

В 2011 году EAU опубликовала предварительные рекомендации, а в 2012 году выпустила полную версию уточненных рекомендаций по терминологии, диагностике и лечению
урологического синдрома хронической тазовой боли (СХТБ).
На русский язык они пока не переведены, поэтому мы предлагаем ее анализ на основе собственного перевода англоязычной
версии с сайта EAU, находящейся в свободном доступе в Интернете (EAU, 2012).

Во введении к рекомендациям, в
частности, сказано, что в прошлом болевой синдром в области
простаты назывался «простатит»,
хотя доказанную бактериальную
природу заболевания имеют не
более 10% всех его случаев, в отношении которых и рекомендуется
использовать термин «простатит»
(острый или хронический). Остальные 90% заболевания при наличии
болевого синдрома в области предстательной железы должны быть
классифицированы как «простатический болевой синдром» (ПБС).
Если болевой синдром не локализуется четко в предстательной железе, но локализуется в области
малого таза, данное состояние следует классифицировать как «синдром хронической тазовой боли»
(СХТБ).

Согласно новому определению,
простатический болевой синдром
(ПБС) – это постоянный или рецидивирующий болевой синдром в
области предстательной железы
длительностью не менее 3 месяцев в
течение последних 6 месяцев. ПБС,
в отличие от инфекционного простатита, имеет неинфекционную
природу. В таком понимании ПБС
соответствует существующей трактовке понятия СХТБ/ХП категории
III по классификации NIH (1995).

Однако, сегодня указанная классификация многими клиницистами рассматривается как существенный методологический тормоз
в нашем продвижении вперед в
диагностике и лечении воспалительных заболеваний предстательной железы, так как нацеливает
диагностический поиск только по
пути выявления инфекционной
причины заболевания, при этом
никак не оценивая общий гормонально-метаболический фон пациента. Иными словами, придерживаясь необходимости соотнести клиническую картину заболевания к одной из четырех категорий
СХТБ, описанных в классификации NIH (1995), уролог вынужден
лечить «стандартного» пациента
стандартными препаратами, т.е.,
лечить болезнь, что никак нельзя
считать приемлемым, так как всем
давно очевидно, что врач должен
лечить не болезнь, а больного.

Началом методологического
краха однобокой и непатогенетической классификации СХТБ (NIH,
1995), которой сегодня урологи
вынуждены пользоваться, можно
считать наличие указаний в новых
рекомендациях EAU по диагностике и лечению СХТБ 2012 года
на тот факт, что на сегодняшний
день отсутствуют клинически релевантные диагностические исследования или терапевтические результаты, которые бы позволили отличить воспалительный СХТБ/ХП
(категория IIIA по классификации
NIH, 1995) от невоспалительного
СХТБ/ХП (категория IIIB по той же
классификации). Поэтому в клинической практике в настоящее время
не рекомендуется различать воспалительный и невоспалительный варианты СХТБ/ХП-III.

Основной диагностический поиск при СХТБ, ПБС и инфекционном простатите связан с уточнением этиологической причины
болевого синдрома в малом тазу
или предстательной железе. Боль
неприятное сенсорное ощущение
или эмоциональное переживание,
которому сопутствует существующее или потенциальное повреждение тканей либо нечто, описываемое понятиями подобного
повреждения (Международная ассоциация по изучению боли, 1994).
Боль является универсальным
проявлением какого-либо повреждения или поражения органа или
ткани, которое имеет жизненно
важное защитное значение, сформировавшееся в ходе эволюции.
Это сложная реакция, имеющая
физиологические, сенсорные, эмоциональные, познавательные и поведенческие компоненты.

Восприятие индивидуумом интенсивности боли определяется взаимодействием физических, психологических, культурных и духовных факторов. Существует несколько классификаций боли в
зависимости от выделенного ее
главного механизма или особенностей этиологии и клиническоготечения. Патогенетическая классификация болевых синдромов основана на выделении главного
механизма формирования боли.

Существует три основных вида
болевых синдромов:

• Ноцицептивная (соматогенная) боль (возникает в связи с прямым действием вредного раздражителя на кожу или ткани организма как результат раздражения
  болевых рецепторов). Это ключевой механизм защиты организма
  при повреждении или инфекционном воспалении, поэтому она еще
  называется воспалительная боль
  (острый или хронический бактериальный простатит).
• Нейропатическая (неврогенная) боль (исходит из места поражения центральной или периферической нервной системы). Она
  может сохраняться и после действия раздражителя, плохо локализована, сопровождается различными нарушениями чувствительности (одна из ведущих причин урологического СХТБ и ПБС).
• Психогенная боль возникает
  при отсутствии органической патологии (эмоциональные боли,
  боли как бред или галлюцинации,
  боли при истерии, ипохондрии, депрессии). Чаще всего она хроническая. Вопрос о ее первичности
  продолжает дискутироваться. К
  психогенной боли примыкает так
  называемое соматоформное болевое расстройство – тяжелая изнуряющая боль без какой-либо
  известной соматической причины
  длительностью не менее 6 месяцев.
  Эта боль не соответствует анатомии органа или нервных структур,
  поражение которых могло бы быть
  причиной этого болевого синдрома.

Нейропатический компонент
прямо или косвенно может участвовать в патогенезе неинфекционных невоспалительных болевых синдромов другого генеза
(артериально-ишемический, микроциркуляторный, венозно-конгестивный, мионеврогенный), а также вызывать нарушения чувствительности периферического нейрорецепторного аппарата предстательной железы, ведущие к патологическому повышению порога
болевого восприятия, что проявляется простатическими болями, не имеющими под собой
органического субстрата (отсутствие патологических изменений в
предстательной железе при ее объективном обследовании у больного с клиникой ПБС), т.е., приближающихся к психогенным болям при соматоформных болевых
расстройствах. Тот факт, что при
СХТБ или ПБС инфекция в предстательной железе не выявляется,
еще не позволяет однозначно отрицать роль воспалительной инфекционной боли и при этих формах заболевания, поскольку частота выявления инфекции в железе
достаточно низкая (не более 10%) в
силу особенностей ее сложного
анатомического строения.

С другой стороны, по нашему
мнению, нельзя отрицать любую
невоспалительную (неинфекционную) причину боли при идентификации клинически значимого
патогена в секрете простаты, так
как особенности гормонально-метаболического статуса у всех
больных разные, а предстательная
железа является андрогензависимым органом!

Таким образом, при урологическом СХТБ мы имеем дело с болевым синдромом различной этиологии:

• с нейропатической тазово-
  простатической болью в чистом
  виде («моноболь»);с нейропатической тазово-
  простатической болью в виде ее
  «клинических» масок:
  – ишемическая боль,
  – конгестивная боль,
  – мионеврогенная боль,
  – нейрорецепторная (нейромо-
  дулирующая) боль,
  – их сочетание (чаще всего);
• с сочетанием нейропатической и соматогенной воспалительной (инфекционной) боли при
  одновременном наличии патогена
  в секрете простаты;
• с сочетанием нейропатической и соматогенной воспалительной (неинфекционной) боли
  вследствие асептического воспаления в ткани простаты под
  влиянием продуктов деградации,
  биологически активных веществ
  и цитокинов.

При инфекционном воспалении предстательной железы мы
имеем дело, прежде всего, с воспалительной инфекционной болью,
однако, и в этом случае возможно
одновременное присутствие других неинфекционных механизмов
болевого синдрома в области таза
(предстательной железы).

Провести дифференциальную
диагностику в клинической практике этих причин болевого синдрома достаточно сложно, но
можно. Безусловно, здесь нужно
иметь хорошее клиническое мышление, здоровее профессиональное творчество и багаж междисциплинарных знаний. Изолированная инфекционная воспалительная боль («моноболь») в предстательной железе у соматически
компенсированного больного инфекционным простатитом адекватно купируется длительным (не
менее 4-6 недель) курсом правильно подобранного антибиотика.

При полной лабораторной санации секрета простаты после
курса целенаправленной антибактерильной терапии сохранение болевого синдрома может указывать
на наличие нейропатического или
другого неинфекционного компонента боли.

Мы полагаем, что резидуальные
(остаточные) боли в области малого таза/предстательной железы
после рационального курса противомикробной химиотерапии доказанного инфекционного простатита практически всегда будут
связаны с нейропатическим компонентом, воздействия на который мы никогда не оказываем, надеясь лишь на силу антибиотиков.
В соответствии с имеющимися рекомендациями по антибактериальной терапии инфекционного
простатита препаратами выбора
для его эмпирической терапии
долгие годы являются пероральные фторхинолоны. Однако, с
одной стороны, антибиотик для
эмпирической терапии должен
обладать не более, чем 10-20%-
ным уровнем резистентности к
наиболее частым патогенам, ассоциированным с хроническим инфекционным простатитом, чтобы
обеспечить адекватную эрадикацию возбудителя у большинства
пациентов. С другой стороны, мы
живем в «век антибиотикорезистентности», при этом наиболее
существенная проблема современной антимикробной химиотерапии – угрожающий рост числа
патогенов, вызывающих воспалительные изменения в мочеполовой
системе, резистентных к фторхинолонам.

Точное разграничение инфекционного и неинфекционного
факторов патогенеза простатического болевого синдрома крайне
важно с практической точки зрения: если мы будет отождествлять
любую боль в области предстательной железы только с инфекционной (воспалительной) болью,
то мы так и останемся на пути
упорного исключительного применения одних антибиотиков для
ее лечения, что в условиях растущей антибиотикорезистентности
непременно приведет нас в «тупик
терапии», так как, идя по этому
пути, мы можем скоро реально
потерять единственную группу антибиотиков – фторхинолонов, которые пока остаются препаратами
выбора при лечении инфекционных простатитов.

Согласно новым рекомендациям EAU по ведению больных с
СХТБ (2012), при выявлении инфекции в диагностически значимом титре из секрета предстательной железы у больного с клиникой простатического болевого
синдрома трактуется как «инфекционный простатит».

В противоположность этому,
диагноз СХТБ или ПБС, согласно
определению EAU (2012), является, по сути, симптоматическим диагнозом «исключения»,
так как инфекционный фактор не
выявляется, а для назначения терапии требуется тщательный
поиск неинфекционных причин
болевого синдрома. Однако, по сей
день «золотого» стандарта диагностики СХТБ или ПБС не существует (cм. табл. 1).

Таблица 1. Рекомендованный диагностический минимум при СХТБ/ПБС
(EAU, 2012)

Понимание методологических
проблем классификации NIH (1995)
позволило европейским экспертам впервые за историю публикации гайдлайнов в новом руководстве по ведению больных с
СХТБ 2012 года опубликовать рекомендации о том, что предлагаемый алгоритм обследования не
должен включать минимальное
количество диагностических тестов, так как опытный уролог сам
должен определить объем обследования у конкретного больного
(EAU, 2012).

По нашему мнению, это позволит расширить спектр традиционной диагностики СХТБ и ПБС у
каждого конкретного пациента и
подтверждает правильность выбранного нами пути мультифакторной патогенетической диагностики заболеваний. Данное указание чрезвычайно важно, так как
открывает путь к пониманию междисциплинарного характера воспалительных заболеваний предстательной железы. Ведь, как
писал профессор Ю.А. Пытель,
«…хороший уролог должен видеть
не только то, что находится между
пупком и коленями…».

кандидат медицинских наук, профессор И.А. Тюзиков