Как впч влияет на потенцию
А. Гаролла
Доцент кафедры эндокринологии Medicine of the University of Padova (Падуя, Италия)
На конференции «Рациональная фармакотерапия в урологии-2020» доцент кафедры эндокринологии Medicine of the University of Padova (Падуя, Италия) Андреа Гаролла рассказал о влиянии вируса папилломы человека (ВПЧ) на репродуктивную функцию мужчин.
Как напомнил докладчик, за открытие роли папилломавирусов в развитии рака шейки матки Харальд цур Хаузен был удостоен Нобелевской премии по медицине 2008 г. вместе с Люком Монтанье и Франсуазой Барре-Синусси, получившими премию за открытие ВИЧ.
Выделяется ряд основных характеристик вириона ВПЧ:
- отсутствие оболочки;
- икосаэдрическая форма;
- диаметр 52-55 нм;
- кольцевая двухцепочечная молекула ДНК размером около 8000 пар оснований;
- капсид из 72 капсомеров, состоящих из белков L1 (55 КДа) и L2 (70 КДа).
Выделяют более 100 типов и 5 родов ВПЧ. Около 40 типов локализуются на слизистых, а порядка 60 – на кожных покровах, вызывая «обычные» бородавки. Различают типы с высоким (16, 18) и низким (6, 11) уровнем риска. С ВПЧ могут быть ассоциированы патологии шейки матки низкой и высокой степени риска, включая предраковые состояния, рак аногенитальной локализации, генитальные папилломы и папилломы дыхательных путей. При этом у большинства женщин с ВПЧ-инфекциями высоконравственно риска нормальные результаты теста Папаниколау.
ВПЧ может вызывать доброкачественные эпителиальные поражения, характеризующиеся высокой пролиферацией базальных клеток и, как следствие, утолщением локального эпителия (эписомальная ДНК). Также вирус вызывает диспластические предраковые поражения и карциномы аногенитальной локализации, полости рта и дыхательных путей (интегративная ДНК).
Белки ВПЧ Е5, Е6 и Е7 способны индуцировать пролиферацию и иммортализацию клеток, что может запустить процесс неопластической трансформации инфицированных клеток.
Основным механизмом передачи ВПЧ является прямой контакт кожных покровов или слизистых оболочек: генитально-генитальный, мануально-генитальный и орально-генитальный [1, 2]. Также в литературе встречаются упоминания о внеполовом механизме передачи вируса [3, 4].
В исследовании 1997 г. имеются данные о том, что 75% людей обоих полов в США инфицированы ВПЧ, при этом только у 1% наблюдаются генитальные бородавки. У 60% при этом определяется наличие антител (отрицательный тест на ВПЧ) [5]. Ориентировочно 70-80% сексуально активных мужчин в течение своей жизни были инфицированы ВПЧ. Отсутствие симптомов у мужчин предположительно является причиной последовательной передачи инфекции женщинам-партнерам и, таким образом, ее дальнейшего распространения [2]. В то время как у женщин распространенность инфекции выше в первые годы после начала половой жизни, а затем уменьшается, у мужчин ее уровень остается высоким в течение всей жизни [6].
В Великобритании проводилось исследование распространенности антител к ВПЧ у мужчин и женщин [7]. В ходе него образцы сыворотки крови 4647 человек были проверены на инфекцию в ВПЧ. Более половины (65,6%) образцов было собрано в течение 2004 г., 15,6% – 2002 г., а 18,9% – 2003 г., 54% были получены из лаборатории в северной Англии (Лидс, Ливерпуль, Престон и Манчестер). Образцы из Южной Англии были в основном из Дорчестера, Лондона и Кембриджа. Мужчинам принадлежало 58 % образцов, полученных с юга, и 43% – с севера. У мужчин среди заболеваний, связанных с ВПЧ, отмечаются генитальные бородавки, рак головы и шеи, рак анального канала, а также полового члена.
Влияние присутствия ВПЧ на мужской половой тракт описано в литературе достаточно подробно [8, 9]. В диагностике может применяться молекулярное исследование образцов спермы на ВПЧ и контрольная ПЦР с домашним геном для проверки качества ДНК.
Доктор Гаролла привел пример собственного исследования с участием 450 студентов в возрасте 18 лет без выраженной симптоматики: 218 не живущих половой жизнью и 232 – живущих. У первых ВПЧ отсутствовал. Вторая группа разделилась на подгруппу из 122 молодых людей, использующих презервативы, и 110 – не использующих. Здесь у использующих презервативы выявлено 3 случая ВПЧ (2,4%), а у неиспользующих – 24 (21,8%).
Исследование, проведенное итальянскими специалистами в университете Падуи, показало, что папилломавирус человека, обнаруженный в головке сперматозоидов молодых мужчин, влияет на поступательную подвижность сперматозоидов [10]. В ходе работы результаты исследования ВПЧ сравнивали с параметрами спермы и результатами анализа FISH. Присутствие инфекции ассоциировалось со сниженной подвижностью сперматозоидов. Кроме того, инфицированные образцы показали, что около 25% сперматозоидов были положительными на ДНК ВПЧ в зоне головки сперматозоида, однако осталось невыясненным, была ли ДНК интегрирована в ядро или нет. У пациентов с положительным FISH и отрицательным результатом ПЦР процентное отношение инфицированных спермы и/или слущивающихся клеток было < 5%. Также отмечено, что у мужчин с положительным результатом FISH частота бесплодия достигала 70,6%. При этом наличие астенозооспермии представляется независимым от выявляемого генттипа ВПЧ. При наличии инфекции высок уровень распространенности антиспермальных антител (АСАТ) у бесплодных пациентов.
Метаанализ, выполненный китайскими исследователями, показал, что ВПЧ-инфекция может являться фактором риска в отношении развития нарушения мужской фертильности с отношением рисков равных 3,02 [11].
Можно заключить, что ВПЧ в значительной степени ассоциируется с целым рядом негативных последствий для репродуктивной функции мужчин. Эти негативные эффекты зарегистрированы на разных уровнях – от образования клеток до беременности – и могут быть связаны с инфицирующим генотипом. Обнаружение и генотипирование ВПЧ имеют большое значение для диагностики бесплодия, по крайней мере в случаях идиопатической стерильности. Как и в случае с риском канцерогенеза, после проведения более специализированных исследований возможна разработка еще одной классификации ВПЧ в отношении риска нарушения фертильности.
Еще одно итальянское исследование показало, что папилломавирус человека ВР в сперме ассоциируется с недостаточной поступательной подвижностью сперматозоидов и высоким индексом фрагментации ДНК сперматозоидов у бесплодных мужчин [12]. Это может приводить к проблемам зачатия и вынашивания, включая выкидыши.
Обзор 2016 г. показал, что папилломавирусная инфекция человека возможная причина самопроизвольных абортов и преждевременных родов [13]. Авторы, однако, признают, что однозначные выводы трудно сделать из-за ограниченного числа исследований, проведенных в отношении беременностей с неблагоприятным исходом, а также риска остаточного искажения.
В 2011 г. были исследованы механизм прикрепления папилломавируса человека к человеческим сперматозоидам и оплодотворяющая способность инфицированных сперматозоидов [14]. Кроме того, существуют данные литературы, что инфицирование спермы вирионами ВПЧ снижает частоту клинической беременности у женщин, перенесших внутриматочную инсеминацию [15]. Это может говорить о необходимости включения анализа на ВПЧ в протокол банков донорской спермы. Также этот фактор должен учитываться при консультировании бесплодных пар. Нужно понимать, что ежегодно в Европе проводится около 800 тыс. циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Считается, что распространенность ВПЧ-инфекции спермы у бесплодных пациентов составляет около 20%. Таким образом, ежегодно в Европе ВПЧ-инфекции спермы могут подвергнуть риску результаты свыше 150 тыс. циклов ВРТ.
Важно помнить, что врачебная консультация снижает персистирование ВПЧ у коинфицированных пар. Среди рекомендаций, которые можно им дать, использование презервативов, гигиена половых органов и рук, ношение личного нижнего белья, использование отдельных полотенец, отказ от орального и анального секса, отказ от курения, лечение и профилактика генитальных поражений. Также докладчик привел результаты собственного исследования, согласно которым профилактическая вакцинация против ВПЧ у мужчин улучшает клиренс инфекции. Помимо этого, удалось показать, что вакцинация улучшает репродуктивный исход у бесплодных пациентов с ВПЧ-инфекцией спермы.
При использовании нонавалентной вакцины отмечается индукция гуморального иммунного ответа на типы ВПЧ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58. Под вопросом остается перекрестный иммунитет в отношении других типов вируса. Отмечается также высокая устойчивость связывания ВПЧ в сперме. Процедура промывания спермы не устраняют инфекцию сперматозоидов у бесплодных пациентов [16]. Сегодня в Падуе продолжается разработка возможных предложений по клиническому ведению бесплодных пар с ВПЧ. После проведения ПЦР и FISH-теста при отрицательном результате на ВПЧ в сперме возможно обсудить проведение ЭКО. При выявлении ВПЧ у молодых пар возможно провести обследование через шесть месяцев после консультации и при отсутствии инфекции на новом обследовании предложить вакцинацию, после чего переходить к ЭКО. У пар старшей возрастной группы можно сразу переходить к ИКСИ методом модифицированной флотации.
В заключение автор порекомендовал свою книгу о ВПЧ-инфекции у мужчин, ее лечении и профилактике, изданную в феврале 2019 г.: Papilloma virus infection in the male and its management.
Источники:
- Kjaer SK et al. Epidemiol Biomarkers Prev, 2001.
- Winer RL et al. Am J Epidemiol, 2003.
- Fairley CK, Gay NJ et al. Epidemiol Infect, 1995.
- Herrero R et al. J Nat Cancer Inst, 2003.
- Koutsky LA et al. Am J Med, 1997.
- Giuliano A et al. CEBP, 2008.
- Desai S, Chapman R et al. Sex Transm Dis, 2011.
- Martorell M et al. Arch Patology Lab Med, 2005.
- Rintala MAM et al. Int J STD AIDS, 2004.
- Foresta C, Garolla A. Fertil Steril, 2010.
- Yi-Quan Xiong et al. Asia J Androl, 2018.
- Boeri L, Capogrosso P et al. Hum Reprod, 2019.
- Ambuhl LMM et al. Infect Dis Obstet Gynecol, 2016.
- Foresta C, Patassini C, Bertoldo A. PloS One, 2011.
- Depuydt CE. Fertil Steril, 2019.
- Foresta C et al. Fertil Steril, 2011.
Материал подготовлен Болдыревой Ю.Г.
Видео выступления можно посмотреть на Uro.TV
Источник
Vives Suñé, Álvaro (Испания), заместитель руководителя Департамента урологии клиники Fundació Puigvert, (Барселона, Испания), PhD, профессор, представил российским коллегам в ходе XIII Всероссийской научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в урологии – 2019» подробный доклад о влиянии инфекций, передающихся половым путем, на мужскую репродуктивную функцию.
| Альваро Вивес Сунье PhD, профессор, заместитель руководителя Департамента урологии клиники Fundació Puigvert, Барселона, Испания |
Европейская статистика ИППП
К инфекциям, передающимся половым путем (ИППП), относятся различные инфекционные заболевания с различной клинической картиной, объединенные способом передачи – только половым. В таких случаях рекомендуется лечение как пациентов, так и всех их половых партнеров.
В отдельную подгруппу выделяются инфекции с возможной передачей половым путем. Они также могут обладать различной клинической картиной, а передача половым путем возможна, но не является единственным способом. Здесь допустимо лечение пациента, но не его половых партнеров.
Что касается эпидемиологической картины, в той или иной степени ИППП сегодня охвачен весь мир. По приблизительным подсчетам, на 2005 год в мире насчитывалось около 448 млн инфицированных пар, причем 8-12% из них сталкивались с бесплодием.
В Европе с 1994 по 2005 годы наблюдалось увеличение распространенности сифилиса и гонореи, также присутствовали вспышки венерического лимфогранулематоза (ВЛГ) среди мужчин-гомосексуалистов. Кроме того, в этой категории пациентов отмечены недавние вспышки гепатита С с передачей половым путем. Также наблюдается увеличение частоты инфекций, вызываемых хламидиями и вирусом простого герпеса, усиление резистентности гонококков, рост частоты инфекций, вызываемых Mycoplasma genitalium, и их резистентности. Отмечается учащение случаев рака органов головы и шеи, а также прямой кишки, вызываемого ВПЧ, среди мужчин. При этом во всем мире сегодня не существует программ рутинного скрининга ИППП.
Показатели статистики по ИППП, конечно, возрастают с улучшением методов диагностики и при наличии разработанных методов терапии ВИЧ. Но, как подчеркнул лектор, в последнее время усиливается и рисковое поведение людей, приводящее к инфицированию.
Эволюция возбудителей ИППП
Возбудителями ИППП могут служить не только бактерии и вирусы, но также простейшие микроорганизмы, грибки и членистоногие. В свою очередь, главные различия между бактериальными и вирусными ИППП состоят в том, что бактериальные могут проходить самостоятельно спустя недели или месяцы, обычно не персистируют в организме, иммунитет к ним не приобретается. Возможна «вертикальная» передача таких инфекций от матери к ребенку. В большинстве случаев они эффективно и недорого лечатся, однако у бактерий-возбудителей растет уровень устойчивости к антибиотикам. Вирусные ИППП имеют тенденцию к персистированию, а их передача может быть периодической. Лечение в этом случае менее эффективно и стоит дороже.
Известные пути передачи ИППП – контактный (ВПЧ, герпес, сифилис, членистоногие) и через биологические жидкости (гонорея, хламидии, микоплазмы, трихомонады, гепатит В, ВИЧ, ВЛГ). Как подчеркнул докладчик, одним из основных путей передачи ИППП является оральный секс, рискам которого, как правило, не уделяется должного внимания.
Более 60% случаев ИППП протекают бессимптомно. Кроме того, инкубационный период у таких инфекций широко варьирует. Большинство заболеваний, с которыми пациенты приходят на врачебный прием, являются свежими, однако хроническое течение бактериального заражения может продолжаться недели и месяцы, но не годы.
Эффективная диагностика ИППП
В диагностике ИППП важнее всего прибегать к правильным тестам. Негативный результат бактериального посева далеко не всегда означает отсутствие инфекции – для некоторых микроорганизмов, таких как микоплазмы, этот метод неэффективен. Для хламидий, гонококков, уреаплазмы и трихомонад может применяться множественная ПЦР. Для сифилитического шанкра – микроскопия в темном поле или ПЦР. В диагностике ВИЧ, ВГВ и ВГС применяются серологические исследования [1,2].
Помимо этого, крайне важно то, где и когда забираются образцы. Так, мазок на гонококки и хламидии может забираться из ротоглотки. Из уретры у мужчин берется проба на гонококки, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и трихомонады. Из шейки матки у женщин – на гонококки, хламидии, микоплазмы и уреаплазмы. Образцы мочи проверяются на гонококки, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и трихомонады, возможно также изучение образцов из слизистой влагалища на предмет трихомонад. Из ануса берутся пробы на гонококки и хламидии. Образцы из женской уретры забираются только в случае проведенной гистерэктомии.
Поводами для проведения диагностики на ИППП могут являться симптомы и признаки их наличия, рискованное сексуальное поведение, смена партнера, прекращение использования презервативами, беременность, донорство спермы, случаи сексуального насилия и другие ситуации.
В случае выявления бактериальной инфекции лечению подлежат все половые партнеры пациента за последние 2-6 месяцев. Важно учитывать высокую частоту резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Кроме того, эффективность терапии может снижаться из-за недостаточной приверженности пациента.
ИППП как причина бесплодия – данные ВОЗ
В 1997 году ВОЗ обозначила роль инфекций половых путей в развитии бесплодия у человека. Предположительно, 15-20% бесплодных мужчин страдают инфекциями половых путей [3,4]. В частности, системные острые и хронические инфекции могут привести к временному или постоянному бесплодию вследствие нарушения функций яичек и сперматогенеза [5]. Вовлечение в процесс яичек (орхит) непосредственно нарушает продукцию спермы [4]. Инфекции вспомогательных мужских половых желез (придаток яичка, простата, семенные пузырьки) и уретры отрицательно влияют на мужскую репродуктивную функцию и фертильность вследствие обструкции, нарушения секреторной функции и высвобождения медиаторов воспаления [6].
Сегодня в венерологии установлено, что лейкоциты могут быть показателем инфицирования мужских половых путей. Вместе с тем, они могут полностью отсутствовать и при высокой инфекционной нагрузке. Так, большинство уретритов проходит с очень малым числом лейкоцитов или вовсе в их отсутствие. Как правило, считается, что лейкоциты не несут пользы для диагностики ИППП [7]. В то же время в отношении фертильности связь между лейкоцитами и качеством спермы все еще обсуждается. К примеру, лейкоциты могут высвобождать АФК (активные формы кислорода) или стимулировать их продукцию сперматозоидами. АФК могут напрямую повреждать ДНК спермы и индуцировать фрагментацию ДНК [8,9,10].
При персистирующих и вирусных инфекциях боязнь инфицирования партнера со влиянием на фертильность или беременность может приводить к половой дисфункции. Пациенты с высокой тревожностью на этот счет часто страдают нарушениями эрекции, что, в свою очередь, ведет к разладу отношений в паре.
Доказано, что инфекция N. gonorrhoeae у мужчин может привести к воспалению мочеполовых путей, их обструкции и бесплодию. Наиболее часто и эффективно (50-73% случаев) микроорганизм передается от зараженного мужчины к женщине. При этом инфекция в целом протекает у мужчин бессимптомно, поэтому проведено очень мало исследований относительно ее связи с мужским бесплодием. Сейчас однозначно подтверждено влияние инфекции N. gonorrhoeae на яички и придатки. Вероятно влияние на простату и вспомогательные железы, а также на изменение показателей спермы [11,12,13,14].
Treponema Pallidum, вызывающая сифилис, мало изучена на предмет частоты обнаружения в сперме, и прямого токсического влияния сифилиса на мужскую фертильность в литературе не описано. Вместе с тем, его осложнения, вероятно, могут вызывать обструкцию протоков и/или повреждение яичек. Установлено однозначное негативное воздействие микроорганизма на яички и придатки в редких случаях. Влияние на простату и вспомогательные железы сомнительно, об изменении показателей спермы на сегодня нет данных [14,15].
Chlamydia Trachomatis – наиболее распространенная бактериальная ИППП и третья по частоте обнаружения в сперме. Она может быть выявлена в любой части мужской половой системы. На фертильность может влиять эпидидимит вследствие воспаления и обструкции. Влияние хламидийной инфекции на традиционные показатели спермы неясно, а данные ограниченных исследований противоречивы. Липополисахариды хламидий при этом могут влиять на сперматозоиды, индуцируя избыточную продукцию АФК и повышая фрагментацию ДНК сперматозоидов. Вероятно, антибиотикотерапия уменьшает уровень фрагментации ДНК в подобных случаях [16,17,18]. Хламидии могут накапливаться клетками Сертоли, что обеспечивает персистирование инфекции. Кроме того, C. trachomatis способна выживать в жидком азоте, а значит, передаваться через донорскую сперму [19]. Доказано однозначное влияние присутствия микроорганизма на яички и придатки, а также изменения спермы. Связь с простатой и вспомогательными железами сомнительна [12,17,20,21]. Стоимость скрининга на C. trachomatis, как отметил докладчик, зависит от распространенности микроорганизма в конкретном регионе [22].
Mycoplasma genitalium является причиной негонококкового уретрита, также ассоциируется с простатитом, но редко ее наличие исследуется в сперме бесплодных мужчин. Ее присутствие в сперме необязательно сопровождается лейкоцитоспермией. Также этот микроорганизм может сохраняться в придатке яичка и семенных пузырьках. Влияние микоплазм на свойства спермы может быть связано с их способностью прикрепляться к сперматозоидам и напрямую воздействовать на клеточные взаимодействия. Они также могут нарушать мужскую фертильность, индуцируя повреждение ДНК сперматозоидов [15,23,24,25].
Распространенность Ureaplasma urealyticum в образцах спермы бесплодных мужчин варьирует от 5 до 42%. Инфицирование этим микроорганизмом может приводить к дисфункции вспомогательных половых желез [26]. Имеются также данные о том, что уреаплазмы снижают общую подвижность и жизнеспособность сперматозоидов. U. urealyticum ассоциируется с продукцией АФК даже в отсутствие лейкоцитоспермии, способствуя повреждению ДНК сперматозоидов. Кроме того, инфекция может влиять на уровень экспрессии белка Р34Н, что отражает гипофункцию придатка яичка [15,25,27,28].
ВПГ (герпес) 1 и 2 типа обнаруживается в сперме, при этом тип 2 – чаще. ВПГ2 способен передаваться при оплодотворении донорской спермой. Такие инфекции могут приводить к мужскому бесплодию, напрямую попадая в клетки половых путей мужчин, или же косвенно, вследствие местных иммунных реакций. Инфекция ВПГ связана со снижением количества сперматозоидов, уменьшением подвижности и усилением апоптоза. Высока частота обнаружения вирусов в сперме партнеров женщин, страдающих от привычного невынашивания. Вероятно присутствие связи между вирусом герпеса и изменениями/повреждениями спермы. Влияние на яички, придатки, простату и вспомогательные железы сомнительно [15,29,30].
Вирус папилломы человека (ВПЧ) является самой распространенной ИППП: до 80% сексуально активных людей инфицируются по меньшей мере раз в жизни. В большинстве случаев инфекция бессимптомна и проходит самостоятельно. Среднее время устранения ВПЧ любого типа из половых органов мужчины – 7,5 мес., ВПЧ 16 типа – до 12,1 мес. У 44% пациентов, однако, инфекция персистирует как минимум 1 год, а у 10-13% – спустя два года. На данный момент не проводится общепринятых тестов для диагностики ВПЧ у мужчин. Специфической терапии вируса не существует. Универсальным методом профилактики, подходящим как для мужчин, так и для женщин, является вакцинация [15,31,32].
Часто у зараженных ВПЧ пациентов встречается множественная инфекция – у 58,6% в сперме присутствует более одного серотипа. Вирус высокого риска (16 тип) составляет 82,7% всех ВПЧ в сперме. Геном ВПЧ обнаруживается в слущенных клетках и на поверхности сперматозоидов. Предложено несколько патогенных механизмов. Интересно также, что при FISH-анализе вирус обнаруживается лишь в части сперматозоидов [15,30,33,34].
В целом данные о влиянии ВПЧ на репродуктивную функцию сегодня остаются противоречивыми. Необходимо провести множество новых исследований для уточнения механизмов, отвечающих за влияние ВПЧ на мужскую половую систему, и определения роли персистирования вируса при нарушениях фертильности. Также необходимо выяснить, восстанавливается ли фертильность в целом после устранения ВПЧ, а также провести классификацию генотипов вируса в соответствии с риском стерильности и ухудшения фертильности. Скрининг ВПЧ в сперме сегодня предлагается использовать только для донорской спермы с целью предотвращения передачи вируса женщине [34,35].
Подводя итоги, лектор подчеркнул необходимость в исследованиях более высокого качества, а также внедрении новых диагностических тестов. Для разных возбудителей характерны разные патогенетические механизмы, некоторые инфекции могут вызывать бесплодие, а другие – нет. Микроорганизмы сами по себе не сильно влияют на оплодотворяющую способность сперматозоидов, но оксидативный стресс способствует повреждению ДНК сперматозоидов. Влияние ИППП на придаток яичка более важно, чем на простату и семенные пузырьки.
В настоящее время отсутствуют рекомендации относительно проведения скрининга на ИППП в контексте фертильности. Со своей стороны докладчик предложил проводить такой скрининг при симптомах меатита или при наличии выделений из уретры, при недавних рискованных половых контактах, среди доноров спермы, при выявлении сильной фрагментации ДНК без других явных причин и при астенонекрозооспермии неизвестной этиологии.
Источники
1. Gimenes F. et al., PLOS ONE, June 2014
2. Arya R. et al., J Obst Gyn, May 2005
3. WHO, Camb Un Press, 1993
4. Weider W. et al., Hum Reprod Up, 1999
5. La Vignera S. et al., Int J Androl, 2011
6. La Vignera S. et al., Eur J Intern Med, 2012 7. STI guidelines, CDC, 2015
8. Gallegos G. et al., Fertility and Sterility, 2008
9. Henkel R. et al., Fertility and Sterility, 2005
10. Domes T. et al. Fertility and Sterility, 2012
11. EdwardsJ. L.Apicella M.A., Clin Microbiol Rev, 2004
12. Pellati D et al., Eur J Obst Clin Microbiol Rev, 2008
13. Radek S. et al., Epid Mikrobiol Imunol, 2013
14. Fode M. et al., Eur Urology Focus, 2016
15. Gimеnes F. et al, PLOS ONE, June 2014
16. Gallegos G. et al., Fertility
17. Akande V. et al., British Fertility Society Guidelines for Practice, 2010
18. Eley A. et al., e Lancet, 2005
19. Sherman, Jordan, 1985
20. Ahmadi M. H. et al., Infect Dis, 2016
21. Sobinoff A. P. et al., Biol of Reprod, 2015 22. Paavonen et al., 1999 23. Al-Sweih Noura A. et al., J of Andrology, 2012 24. Eggert-Kruse W. et al., Andrologia, 2015
25. Ling Q. et al., Ann Clin Microbiol Antimicrob, 2017
26. Povsle et al., 1998
27. Joong Sh. L. et al., Urology, 2013
28. Xioo-ping Ma et al., Am J Reprod Immunol, 2017
29. Bocharova E. N. et al., Biol Sci, 2007
30. Garolla A. et al., J of Reproduct Immunology, 2013
31. Stanley M. et al., 2014
32. Giuliano A. R. et al., Lancet Lond Eng, 2011
33. Foresta C. et al., Andrology, 2015
34. Luttmer R. et al., Hum Reproduct, 2016
35. Tiatou S. et al., PLOS ONE, 2015
Статья опубликована в журнале “Дайджест урологии” выпуск №2-2019, стр. 26-32
Источник