Хронический простатит оценка эффективности лечения

И.А. Колмацуй, А.А. Зайцев, Е.Ф. Левицкий Томск

Одной из важнейших задач в лечении больных хроническим простатитом является повышение уровня объективной оценки его эффективности исходя из принципов доказательной медицины. Особенности оценки эффективности физиолечения связаны с учетом многочисленных показателей и необходимостью выбора точных критериев, комплексным воздействием лечебных факторов на организм и индивидуальной реакцией со стороны органов и систем. В связи с эффектом последействия природных и физических лечебных факторов максимальная эффективность лечения наблюдается спустя несколько недель после его завершения, что затрудняет возможность отследить отдаленные результаты.

Оценка эффективности лечения у больных хроническим простатитом (ХП) представляет актуальную проблему в связи с отсутствием общепризнанного интегрального показателя, объективно отражающего состояние клинических, лабораторных и функциональных показателей и их динамику в процессе лечения.

Критериями оценки эффективности лечения у больных ХП являются: данные опросников (NICH CpSi, QoL; IPSS, QoL, МИЭФ-5), пальцевого ректального исследования, исследования простатического секрета (микроскопия, бактериологическое исследование, четырехстаканный тест по Meares и Stamey), ТРУЗИ органов малого таза, урофлоуметрия. Данные исследования не лишены определенных недостатков (субъективизм, сложность воспроизведения и неоднозначность интерпретации результатов). Так, количество лейкоцитов в секрете простаты необходимо рассматривать только в взаимосвязи с субъективными и объективными показателями. Увеличение количества лейкоцитов в процессе лечения при положительной динамике жалоб и параметров пальцевого исследования простаты не является признаком обострения, а свидетельствует об улучшении дренажной функции ацинусов.

Как правило, при оценке эффективности физиолечения не учитывают характер адаптационных реакций и уровень реактивности, состояние антиоксидатной защиты, иммунный и вегетативный статус.

В основе предлагаемого метода оценки эффективности лечения у больных

ХП лежит унифицированная система стандартизации значений качественных и количественных показателей по шкале Харрингтона и интегрально-модульная оценка состояния здоровья с определением индекса здоровья в модификации В.Ф. Казакова, В.Г. Серебрякова (2004).

Разработанная интегральная система оценки состояния больного и эффективности лечения включает в себя количественные и качественные показатели, отражающие клинико-лабораторный и функциональный статус пациентов с учетом степени выраженности основного заболевания и его осложнений.

На основании предварительно проведенного дискриминантного анализа выявлены наиболее информативные показатели оценки эффективности лечения у больных ХП: суммарный балл опросников (NICH CPSI, QoL; IPSS, QoL), пальцевое исследование простаты (размеры, консистенция, болезненность), анализ простатического секрета (содержание лейкоцитов, лецитиновых зерен), состояние адаптационных реакций и уровень реактивности больных по Л.Х. Гаркави, биохимические показатели (каталаза, МДА), ТРУЗИ ОМТ (объем простаты и остаточной мочи), урофлоуметрия (максимальная скорость мочеиспускания).

Данные показатели достоверно менялись в процессе лечения (дельта) и коррелировали между собой и с интегральной эффективностью лечения (по критериям Пирсона, Спирмана).

На 1 этапе оценки проводилось ранжирование показателей в зависимости от степени отклонения от нормы по шкале Харрингтона. На 2 этапе оценки проводилось нормирование рангов признаков. На 3 этапе проводилось определение фактического отклонения от идеальных значений признаков. На 4 этапе рассчитывался интегральный индекс здоровья (ИЗ) по разработанной формуле, учитывающей суммарное отклонение признаков от оптимальных значений, выражающееся в процентах.

Непосредственная оценка эффекта лечения определялась по разности значений интегрального индекса здоровья до и после курса лечения, причем градации изменений («ухудшение», «незначительное улучшение», «улучшение», «значительное улучшение») были определены путем предварительно проведенной экспертной оценки эффективности лечения.

Таким образом, предложенная интегральная система оценки эффективности восстановительного лечения у больных ХП является информативной и объективно отражает динамику клинических, лабораторных и функциональных показателей в процессе лечения.

Многие врачи рассматривают ХП как воспалительное заболевание преимущественно инфекционного генеза с возможным присоединением аутоиммунных нарушений, характеризующееся поражением паренхимы и интерстициальной ткани предстательной железы. В то же время необходимо отметить, что хронический абактериальный простатит (ХАП) в 8 раз более распространен, нежели бактериальная форма заболевания, составляющая до 10% всех случаев [2].
В настоящее время используется классификация простатита, разработанная Национальным Институтом Здоровья в 1995 году (табл. 1).
Категории I и II соответствуют традиционному выделению острого и хронического бактериального простатита. Выделение новых категорий – синдрома хронической тазовой боли, воспалительного и невоспалительного простатита (категория III) и бессимптомного воспалительного простатита (категория IV) – направлено на решение проблем и устранение недостатков традиционной системы классификации.
Различными авторами высказываются многочисленные, часто противоположные, суждения об этиопатогенезе заболевания. Можно выделить следующие наиболее важные факторы, влияющие на возникновение и поддержание хронического заболевания:
• инфекция (условно–патогенная флора, заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП), вирусы);
• факторы, способствующие развитию в предстательной железе нарушений кровообращения, застойных явлений и конгестии;
• нейровегетативные расстройства моторной функции предстательной железы и нижних мочевых путей (повышенная чувствительность a1–адренорецепторов, динамическая обструкция нижних мочевых путей, уретропростатические рефлюксы, гиперактивность мочевого пузыря);
• нейрогенные нарушения функции мышц тазового дна (гипертонус, часто в сочетании с диссинергией замыкательного аппарата мочевого пузыря, гипотония);
• нарушения иммунитета (иммунодефицит, аутоиммунный процесс);
• аллергический статус (инфекционно–аллергический или аллергический процесс);
• гормональный дисбаланс;
• дефицит витаминов и микроэлементов;
• психосоматические нарушения.
Вероятно, все эти процессы в той или иной степени часто связаны между собой и могут играть роль в патогенезе ХП. Nickel C.J. определяет заболевание, как «мультифакторный каскад» патологических превращений [1].
Инфекция считается наиболее вероятной причиной возникновения ХП. Наиболее часто острые и хронические бактериальные простатиты вызываются грамотрицательной флорой (в первую очередь, кишечной палочкой, на долю которой приходится до 80% всех случаев заболевания). К другим возбудителям хронического простатита относятся: Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas.
В настоящее время при обследовании больных ХП все чаще обнаруживают уреаплазмы, хламидии, трихомонады, гарднереллы, анаэробы, коагулазо–негативные стафилококки, грибы рода Candida, которые относятся к вероятным этиологическим факторам этого заболевания. В 90% случаев инфекция проникает в предстательную железу через уретру, а простатит является осложнением воспаления мочеиспускательного канала. Следует подчеркнуть, что при проникновении возбудителей может возникнуть как острый или хронический простатит, так и бессимптомное носительство микроорганизмов без каких–либо признаков воспалительного процесса. Это зависит не столько от путей инфицирования, сколько от биологических свойств возбудителей и индивидуальных особенностей защитных реакций организма. Даже внедрение заведомо патогенных микроорганизмов не всегда влечет за собой развитие воспаления.
К возможным этиологическим факторам ХП также относятся герпетическая и цитомегаловирусная инфекция. По оценкам разных авторов, простатит вызывается или поддерживается вирусом простого герпеса (ВПГ) в 2,9–21,8% случаев. Наиболее часто ХП при герпетическом уретрите проявляется в катаральной форме, при этом течение заболевания отличается упорным и рецидивирующим характером [11]. Необходимо отметить, что в клинической практике диагноз хронического вирусного простатита ставится урологами редко. С одной стороны, это связано с тем, что вирусологические методы диагностики не входят в стандарт обследования больных с ХП, с другой – пациентам с ХП традиционно проводится обследование на ЗППП невирусной природы. Между тем при стертых абактериальных простатитах можно предположить, что патогенным агентом является вирус.
В патогенезе поражений предстательной железы наряду с инфекционными агентами заметную роль играют факторы, способствующие развитию воспалительного процесса. К ним относятся разнообразные причины, снижающие сопротивляемость организма в целом (простудные заболевания и интоксикации), а также местные нарушения кровообращения (в первую очередь застойные явления в малом тазу). Ткачук В.Н. и соавт. считают, что инфекция может играть существенную причинную роль только в сочетании с предрасполагающими факторами (особенности венозной системы и аномалии предстательной железы, возрастные гормональные, иммунные изменения) и факторами, вызывающими гемодинамические нарушения в железе (вследствие переохлаждения, травмы, гиподинамии, дизритмии половой жизни) [3].
Многие факторы, такие как половые излишества, прерванный половой акт, злоупотребление алкоголем и т.д., обусловливающие усиленный прилив крови к органам малого таза и последующий венозный стаз в предстательной железе (что объединяется под термином «конгестия») особенно часто имеют место у мужчин в период активной половой жизни. По–видимому, этим частично объясняется тот факт, что простатиты часто наблюдаются у мужчин в возрасте 20–45 лет. В этот же период отмечается и наивысшая заболеваемость уретритами, вызываемыми инфекциями, передаваемыми половым путем.
Факторами, способствующими возникновению и развитию ХП, могут быть иммунные нарушения и изменения аллергического статуса. При длительном течении заболевания может возникнуть сенсибилизация организма тканями предстательной железы, влекущая за собой аллергизацию организма как местного, так и общего характера. Возникновение воспалительных реакций замедленного типа к живым возбудителям – микроорганизмам и их токсинам связано с непосредственным воздействием агента и продуктов распада на ткани органа. В дальнейшем стойкий воспалительный процесс в предстательной железе может поддерживаться за счет аутоиммунных механизмов. С другой стороны, повреждение паренхимы железы при воспалении и повышение сосудистой проницаемости приводят к тому, что в кровеносное русло начинают поступать органоспецифические белки–антигены, на что организм отвечает выработкой к ним антител. Эти антитела могут не только играть защитную роль, нейтрализуя антиген в крови, но и оказывать цитотоксическое действие на клетки предстательной железы. В результате происходит дополнительное прогрессирующее повреждение ткани органа, а следовательно, постоянное поддержание поступления в кровь органоспецифических антигенов. При рецидивирующем простатите образуются комплексы антиген–антитело, которые оседают на базальных мембранах, в результате чего патологический процесс прогрессирует.
Некоторые ученые придерживаются нейромышечной теории патогенеза СХТБ [5]. Различные повреждения на уровне регуляторных центров спинного мозга способны приводить к изменению мышечного тонуса, чаще по гиперспастическому типу, при которых нарушения уродинамики (спазм шейки мочевого пузыря, псевдодиссинергия) сопутствуют или являются следствием этих состояний.
Симптомы ХП можно разделить на три основные группы: боль, дизурия и сексуальные расстройства. Боль и ощущение дискомфорта в промежности являются самыми распространенными симптомами ХП. Второе место по распространенности занимает боль и дискомфорт в надлобковой области, третье – боль и дискомфорт при эякуляции. У ряда больных ХП отмечаются симптомы нижних мочевых путей, обусловленные инфравезикальной обструкцией в результате дисфункции шейки мочевого пузыря, сфинктера, стриктуры уретры или детрузорно–сфинктерной диссинергией [4].
Диагностика ХП складывается из клинической картины, включающей синдром тазовых болей, расстройств мочеиспускания, сексуальной дисфункции. На сегодняшний день разработано несколько систем опроса больных ХП. Одним из последних является опросник Национального Института здоровья. Данный опросник (NIH–CPSI) содержит 9 вопросов и предназначен для оценки болевого синдрома, дизурии и качества жизни.
Лабораторная и инструментальная диагностика ХП включает в себя:
• мазок из уретры;
• микроскопию секрета предстательной железы;
• посев отделяемого из уретры и секрета простаты;
• обследование на ЗППП;
• комплексное уродинамическое исследование;
• урофлоуметрию с определением остаточной мочи;
• ультразвуковое исследование с определением объема предстательной железы;
• электромиографию мышц тазового дна.
В настоящее время единого подхода к лечению больных ХП нет. Причинами этого является неясность этиологии и патогенеза этого заболевания. Поэтому для лечения этих состояний предложено многообразие различных лекарственных средств, среди которых можно выделить следующие основные группы:
• антибиотики и противомикробные препараты;
• противовирусные препараты (ацикловир, валацикловир);
• нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, кетопрофен);
• миорелаксанты и спазмолитики (баклофен);
• a1–адреноблокаторы (теразозин, доксазозин, альфузозин, тамсулозин);
• растительные экстракты (Serenoa repens, Pigeum africanum);
• ингибиторы 5a–редуктазы (финастерид);
• антихолинергические препараты (троспия хлорид, оксибутинин, толтеродин);
• иммуномодулирующие препараты (полиоксидоний, циклоферон, виферон и др.);
• биорегуляторные пептиды (простатилен, витапрост);
• комплексы витаминов и микроэлементов (селцинк и др.);
• антидепрессанты и транквилизаторы (амитриптилин, диазепам, сальбутамин);
• препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, антикоагулянты (пентоксан, простагландин E1, реополиглюкин);
• энзимы (лидаза, вобензим).
Терапия ХП должна быть направлена на все звенья этиологии и патогенеза заболевания, учитывать активность, категорию и степень распространенности процесса и являться комплексной [7]. В то же время в связи с тем, что причина возникновения ХП IIIA и IIIB точно не установлена, применение многих из указанных выше лекарственных средств основано только на эпизодических сообщениях об опыте их использования, часто сомнительном с точки зрения доказательной медицины [9].
Основными препаратами в лечении ХП являются противомикробные. До 40% больных ХП отвечают на лечение антибиотиками как при наличии бактериальной инфекции в анализах, так и без таковой [1]. Сегодня многие авторы считают оправданным проведение пробного курса антибиотикотерапии больным ХП, а в случаях, когда простатит поддается лечению, терапию продолжают в течение еще 4–6 недель или даже более длительного периода. Выбор антибиотика для лечения простатитов определяется его фармакокинетическими свойствами, заключающимися в первую очередь в проникновении препарата в ткань предстательной железы и создании бактерицидных концентраций для микроорганизмов.
Сегодня лечение ХП не представляется без антибиотиков и противомикробных препаратов, среди которых наиболее предпочтительными являются фторхинолоны, отличающиеся широким спектром антимикробного действия, высокой бактерицидной активностью и хорошей фармакокинетикой. Фторхинолоны в отличие от нефторированных хинолонов имеют большой объем распределения, создают высокие концентрации в органах и тканях, проникают внутрь клеток. Исключение составляет норфлоксацин (Нолицин), наиболее высокие концентрации которого отмечаются в кишечнике, мочевыводящих путях и предстательной железе. Норфлоксацин применяется только для лечения инфекций мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит), простатита и гонореи. Нолицин (норфлоксацин) является препаратом выбора при неосложненном остром бактериальном простатите в дозировке 400 мг 2 раза в сутки, а также в такой дозировке применяется при терапии хронического бактериального простатита и синдрома инфицированной хронической тазовой боли.  
Антибиотики из группы тетрациклинов обладают высокой активностью в отношении атипичных микроорганизмов. Наиболее удобен для этой цели доксициклина гидрохлорид, назначаемый в 1 прием 200 мг, затем по 100 мг 2 раза в сутки после еды в течение 14–21 дня.
Широко применяют в лечении как простатитов бактериальной природы, так и простатитов, обусловленных внутриклеточной инфекцией, препараты из группы макролидов, что вызвано их способностью накапливаться в ткани предстательной железы в высоких бактерицидных концентрациях.
При выявлении у больных цитомегаловирусной и герпетической инфекции (особенно при синдроме хронической тазовой боли) назначаются системные противовирусные препараты, а также иммуномодуляторы.
Данные литературы свидетельствуют о том, что a1–адреноблокаторы, мышечные релаксанты и физиотерапия снижают выраженность проявлений симптомов ХП [1,8]. Использование a1–адреноблокаторов показано для лечения синдрома хронической тазовой боли (воспалительного и невоспалительного вариантов) и хронического бактериального простатита. Использование a1–адреноблокаторов не позволяет полностью избежать рецидива заболевания после отмены препарата, однако существенно снижает выраженность симптомов и увеличивает время до возникновения рецидива [9]. Рекомендуемая продолжительность терапии должна быть не менее 6–8 месяцев.
Применение нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как диклофенак, кетопрофен или нимесулид, может оказаться эффективным при лечении некоторых пациентов с ХП. Анальгетики нередко используются при лечении пациентов с СХТБ, однако имеется мало данных об эффективности их применения в течение продолжительного периода времени [1].
Среди растительных экстрактов наиболее изученными являются препараты Serenoa repens (пермиксон) и Pygeum africanum (таденан, трианол). Противовоспалительное и противоотечное действие пермиксона реализуется путем ингибиции фосфолипазы А2, других ферментов арахидонового каскада – циклооксигеназы и липоксигеназы, ответственных за образование простагландинов и лейкотриенов, а также влиянием на сосудистую фазу воспаления, проницаемость капилляров, сосудистый стаз [10]. Также с положительным эффектом применяются: экстракт цветочной пыльцы (цернилтон) экстракт зверобоя – гелариум, а также простанорм, представляющий собой смесь экстрактов травы зверобоя, золотарника канадского, корня солодки и эхинацеи пурпурной. В целом для применения у больных СХТБ растительных экстрактов имеется достаточно теоретических и экспериментальных обоснований, что, однако, должно быть подтверждено корректными клиническими исследованиями.
Среди отечественных специалистов также весьма популярны различные варианты иммунотерапии. Из препаратов, стимулирующих клеточный и гуморальный иммунитет, выделяют: препараты вилочковой железы (тималин, тактивин, тимоген), интерфероны, индукторы синтеза эндогенного интерферона, синтетические средства (полиоксидоний, иммуномакс, иммунофан, изоприназин). К назначению специальной иммунокорригирующей терапии надо относиться с осторожностью и начинать ее только в случае выявления патологических сдвигов по результатам иммунологического обследования.
Среди пациентов с ХП довольно часто встречается депрессия, что зачастую требует назначения транквилизаторов, антидепрессантов и психотерапии (амитриптилин, диазепам, сальбутамин) [6].
Для коррекции гемодинамических расстройств у больных ХП возможно применение реополиглюкина, и простагландина E1.
Простатилен и витапрост широко применяются отечественными специалистами при лечении абактериального простатита. Препараты представляют собой комплексы биологически–активных пептидов, выделенных из предстательных желез крупного рогатого скота. Помимо описанного выше иммуномодулирующего действия простатилена, отмечен его симптоматический эффект при ХП, противовоспалительное, микроциркуляторное и трофическое действие. В то же время исследований, в которых бы использовались современные методы оценки клинической картины СХТБ, для препаратов данной группы до настоящего времени проведено не было.
Комплексы витаминов и микроэлементов играют важное вспомогательное значение при лечении больных ХП. Среди них наиболее часто используются витамины группы B, витамины А, E, С, цинк и селен. Высокой антиоксидантной и антирадикальной активностью обладает витамин Е. Селен является антипролиферативным агентом и рассматривается как онкопротектор, в том числе в отношении рака предстательной железы. В связи с изложенным применение препаратов, содержащих сбалансированные объемы необходимых витаминов и микроэлементов, является оправданным.
В течение многих лет препараты лидазы применялись в комплексной терапии больных ХП. В последнее время наиболее часто для системной энзимотерапии в комплексном лечении больных ХП применяется вобэнзим.
Для лечения хронического простатита предложено большое число разнообразных препаратов и групп препаратов, применение которых основывается на информации об их влиянии на различных этапах патогенеза заболевания. За небольшим исключением, все это слабо подтверждено данными доказательных исследований. Надежды на улучшение результатов лечения ХП (особенно группы