Хронический простатит этиология патогенез
Предстательная железа человека (простата) — небольшой по размерам орган.
Однако, занимая центральное положение среди органов малого таза, простата несет значительную функциональную нагрузку: регулирует кровообращение в органах мочеполовой системы, участвует в процессе мочеиспускания и семяизвержении, обеспечивает стерильность мочевых путей, вырабатывает простатический сок и, опосредованно, мужские половые гормоны.
Недаром этот непарный мышечно-железистый орган массой всего около 25 г называют “вторым сердцем мужчины”.
Заболевания предстательной железы: хронический простатит, доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы занимают одни из ведущих мест в общей заболеваемости мужского населения. Наблюдается также очень характерная возрастная корреляция. Воспаление простаты, или простатит, чаще встречается у молодых мужчин, доброкачественная (аденома) и злокачественная (рак) опухоли характерны для пожилого возраста.
Существует широкий арсенал эффективных методов консервативного и оперативного лечения большинства заболеваний предстательной железы (ПЖ) применение которого позволяет не только улучшать качество жизни, но и в значительной степени ее продлевать. В этих условиях повышаются требования к своевременности, качеству диагностики заболеваний предстательной железы и контролю качества лечения ее патологии.
Анатомически простата представляет собой непарный орган, охватывающий начальную часть мочеиспускательного канала. Размеры железы изменяются в течение жизни: максимальных размеров она достигает к 50-60 годам, а затем несколько уменьшается. По данным О. S. Lowsley (1995), основанным на материале 224 аутопсий, ее наибольшие размеры у лиц 21-30 лет: ширина — 4,1 см, длина — 3,3 см, толщина — 2,4 см, в 51-60 лет соответственно 4,4 — 3,6 — 2,7 см.
Впервые как самостоятельная нозологическая форма простатит был описан в 1857 г. A. Ledmich. Большинство авторов полагают, что хроническим простатитом (ХП) в настоящее время страдают 30-40% мужчин. Некоторые приводят и более высокие показатели — 50%. Так например А. В. Люлько утверждает, что ХП страдают 28,4% практически здоровых мужчин, по данным И. Ф. Юнда — 26,5%, по данным А. Л. Шабад — до 72,5%, по мнению М. И. Каплуна — 58,3%, в исследованиях Д. В. Кана (1984) — 30% мужчин в возрасте 20—40 лет. Дискуссия по этому вопросу остается открытой, так как очень велик разброс показателей, приводимых разными авторами.
Этиология и патогенез хронического простатита
Научные подходы к этиологии и патогенезу хронического простатита мало изменились. Существуют две основные теории его этиологии и патогенеза: инфекционная и конгестивная, которые и определяют тактику лечебных и профилактических мероприятий.
Согласно инфекционной теории, воспалительный процесс в ПЖ обусловлен проникновением микроорганизмов в ее ткань; такой простатит принято называть инфекционным или бактериальным. Имеющиеся в литературе данные о частоте выявления различных микроорганизмов у больных ХП и их патогенности весьма разноречивы и не всегда информативны.
Так, наиболее частой причиной хронического простатита некоторые авторы считают стафилококк, другие — вульгарный протей. Ряд ученых считают, что наибольшее значение в возникновении заболевания имеет кишечная палочка, которая была обнаружена в секрете предстательной железы у 61-80% больных; другие отводят ведущую роль уреаплазменной и хламидийной инфекциям.
В основе конгестивной теории лежит представление о первичной роли в этиологии ХП гемодинамических нарушений в области мочеполового венозного сплетения и нарушения дренирования ацинусов, обусловленных анатомическими особенностями сосудистой системы и предрасполагающими внешними условиями. При этом последователи конгестивной теории исходят из современных представлений о значении нарушений микроциркуляторного сосудистого звена в развитии воспаления.
Неинфекционный патологический процесс в ПЖ, приводящий к понижению сексуальной функции, бесплодию, гениталгии, невротизации, трактуется по-разному. Некоторые исследователи склонны считать асептический процесс в предстательной железе особой фазой клинического течения любого процесса инфекционного происхождения Мы не согласны с мнением авторов, допускающих вероятность поражения ПЖ асептическим процессом и считающих, что признаки этого поражения обусловлены застоем крови и (или) избытком секрета предстательной железы, семенных пузырьков и предшествующей или сопутствующей вегетативной дизрегуляцией сосудов половой сферы.
При этом некоторые считают невротические симптомы следствием застоя венозной крови в ПЖ в результате сидячего характера работы, так называемой половой абстиненции, неудовлетворенного полового возбуждения и прочих причин. Но нам кажется, что на этот вопрос нет однозначного ответа.
По современным представлениям разделение этиологических факторов условно, так как следствием конгестии, сопровождающейся гормональными, иммунными и нейровегетативными нарушениями, является создание условий для проникновения и активизации инфекции и развития инфекционного простатита.
С другой стороны, первичное проникновение инфекции с развитием бактериального простатита приводит к нарушениям гемодинамики и возникновению перечисленных выше нарушений, которые становятся ведущими после того, как инфекционный фактор отходит на второй план. Иными словами, процесс проходит инфекционную и неинфекционную стадии. Таким образом, конгестия может являться как эгиологическим, так и патогенетическим фактором в возникновении и развитии заболевания.
По данным В. Н Ткачука, факторы, предшествующие развитию хронического простатита, распределяются следующим образом:
• лизритмия половой жизни — 57,2 %;
• переохлаждение — 6,8 %;
• уретрит — 8,2 %;
• уретральные вмешательства — 0,3 %;
• травма — 3,2 %;
• причина не установлена — 24,3 %.
Л. И. Агулянскии, А. Г. Горбачев, В. Н. Ткачук разделяют этиологические факторы XП на предрасполагающие: особенность венозной системы и аномалии предстательной железы, возрастные изменения и нарушения гормональною баланса в организме, иммунные нарушения — и производящие: гемодииамические нарушения в ПЖ вследствие переохлаждения, травмы, гиподинамии, дизритмии половой жизни и т. д.
Эта разноречивость в трактовке этиологии и патогенеза так называемого неинфекционного простатита явилась основанием для проведения его комплексного клинического и экспериментального изучения.
Морфология
Морфологическая картина предстательной железы при простатите, независимо от его генеза, идентична и характеризуется дистрофическими изменениями железистого эпителия вплоть до его атрофии, уменьшением количества функционирующих железистых клеток, замещением мышечного компонента соединительной тканью с выраженной тенденцией к гомогенизации, умеренными склеротическими изменениями стромы при отсутствии лимфоидно-клеточной инфильтрации.
К этиологическим факторам неинфекционного простатита, помимо застоя и конгестии, относят гормональные сдвиги, аллергию, иммунные и нейровегетативные нарушения, которые, как и инфицирование, могут являться следствием застойных явлений.
По нашему мнению, хронический простатит является полиэтиологичным заболеванием: играют свою роль сексуальные эксцессы, переохлаждения, травмы, гормональные и возрастные изменения и др. Какое же место в этом ряду занимает инфекция? Насколько чаше мужчина, перенесший специфический уретрит, может в последующем заболеть хроническим простатитом и обречь себя на пожизненное нарушение функций мочеполовых органов?
Нами было обследовано 1560 пациентов кожно-венерологического диспансера, переболевших хламидиозом, хронической гонореей, уреаплазмозом и т.д. У 1200 из них был впервые установлен диагноз хронического простатита. Контролем служила группа практически здоровых мужчин (300 человек), проходивших медосмотр и не имевших в анамнезе уретритов.
Всем пациентам основной и контрольной групп проводилось клинико-лабораторное обследование, включавшее мазки, посевы, иммуноферментный анализ (ИФА), полимеразную цепную реакцию (ПЦР) из уретры, лабораторное изучение сока простаты, пальцевое ректальное исследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) предстательной железы. Результаты обследования представлены в табл. 3.1.
Таблица 3.1. Результаты клинико-лабораторного обследования
Приведенные в таблице данные достоверно свидетельствуют о повышении (приблизительно в 6 раз) заболеваемости ХП пациентов, перенесших специфический уретрит, — 77 % по сравнению с 13,3% в контрольной группе. Это одно из убедительных доказательств инфекционной теории этиологии простатита, согласно которой заболевание возникает вследствие внедрения микроорганизмов в ткань ПЖ. Корреляционная связь частоты заболеваемости хроническим простатитом с конкретным специфическим уретритом в анамнезе представлена в табл. 3.2.
Таблица 3.2. Частота заболеваемости хроническим простатитом после перенесенного специфического уретрита
Приведенные в таблице данные убедительно свидетельствуют о том, что особенно велика опасность заболеть ХП в будущем после перенесенного хламидиоза (риск повышается в 24 раза), хронической гонореи (в 5 раз) и т. д. Связанно это, вероятно, с малосимптомностью течения этих заболеваний и, как следствие, — с поздней обращаемостью пациентов к врачу. Здесь не рассмотрены случаи переболевших неоднократно, что однозначно ухудшает прогноз для пациента.
Эти же пациенты (с диагнозом впервые выявленного хронического простатита) были разделены по возрастным группам — возрасту первого появления жалоб на нарушения в у роге витальной сфере и, как правило, возрасту первого обращения с ними к врачу. В результате выяснилось, что наибольшее количество, а именно 560 (37%), впервые обратилось в возрасте 35-40 лет, и выявлялся ХП у них тоже значительно чаще — в 520 случаях (92,8% из всех обратившихся в этой возрастной группе). Характерно, что пациенты групп старше и младше описанной выше обращались к урологу статистически достоверно реже и диагноз хронического простатита у них устанавливался с меньшей частотой.
Именно этот период (35-40 лет) в развитии предстательной железы многие авторы считают критическим. На фоне снижения инкреторной функции яичек появляются признаки инволюции ПЖ, дисфункциональные урогенитальные изменения, и пациент обращается к врачу.
Хронический простатит, возникший однажды в результате действия одного или совокупности этиологических факторов, приобретает затем поступательное волнообразное течение по тину порочного круга (рис. 3.1).
Рис. 3.1. “Порочный крут” патогенеза хронического простатита
Хронический простатит протекает с чередованием обострения воспаления, клинической ремиссии, классических стадии альтерации, пролиферации, склероза, а нарастание замещения здоровой паренхимы соединительной тканью и снижение функций — ступенеобразное, коррелированное с каждой последующей атакой воспалительного процесса.
Каждая последующая атака воспалительного процесса начинается с новой исходной точки, в паренхиме железы уже имеются результаты разрешения воспаления в виде фиброзированных участков (рис. 3.2).
Рис. 3.2. Ступенеобразное нарастание фибросклеротических изменений паренхимы простаты
Резюмируя представленные данные об этиологических и патогенетических механизмах возникновения и развития хронического простатита, важно подчеркнуть: вне зависимости от того, что первично и что вторично, при неинфекционном и инфекционном простатите нарушение процессов гемодинамики является общим. Увеличивается риск заболеть ХП при наличии в анамнезе специфических уретритов.
Приведенные выше данные показывают разнообразие морфологических изменений, которые могут наблюдаться у разных больных при хроническом простатите различных стадиях его течения.
К основным из них относятся (рис.3.3):
• увеличение предстательной железы;
• гиперемия;
• венозный застой;
• застой секрета с расширением ацинусов;
• наличие инфильтратов, в том числе гранулематозных и эозинфильных;
• фиброзные изменения;
• появление кист и камней.
Рис. 3.3. Основные патоморфологические изменения, происходящие в предстательной железе при хроническом простатите
Щетинин В.В., Зотов Е.А.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Простатит – многофакторное воспалительное заболевание предстательной железы.
Этиология, патогенез
Основной причиной развития простатита считается проникновение бактерий в предстательную железу. Спорным вопросом остаётся наличие абактериального простатита: в одних случаях он считается начальной стадией простатита, в других – как самостоятельное заболевание.
Немаловажной причиной возникновения простатита является нарушение венозного оттока и, как следствие, снижение микроциркуляции в предстательной железе с возникновением воспалительной реакции.
Развитию простатита способствует затруднение выделения секрета из ацинусов предстательной железы при нерегулярной половой жизни, рубцовых деформациях выводных протоков простаты после перенесенных уретритов.
Кроме того, застой секрета в ацинусах приводит к появлению антител к структурам предстательной железы, что провоцирует аутоиммунную реакцию.
Нарушения гормонального фона сопровождаются развитием дистрофических изменений, что может стать причиной простатита.
Секрет предстательной железы имеет бактерицидные свойства, поэтому предстательная железа в нормальном состоянии считается стерильной.
Бактерии могут заноситься в простату при уретрите восходящим каналикулярным путём: такой путь возможен при катетеризации мочевого пузыря, бужировании уретры.
В наиболее редких случаях бактерии могут заноситься гематогенным путём из других очагов воспаления (тонзиллит, гайморит, кариес, пневмония) или лимфогенно, при обострении региональных очагов воспаления (геморроидальный флебит, проктит, цистит, эпидидимит, воспаление яичек).
Наиболее частой причиной бактериального простатита являются грамотрицательные бактерии (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus mirabilis), энтерококки (Streptococcus faecalis).
Причиной развития могут стать хламидии, гонококки, микоплазмы и трихомонады.
Классификация
Выделяют:
1. Острый бактериальный простатит.
2. Хронический бактериальный простатит.
3. Хронический асептический простатит:
− с увеличением лейкоцитов в секрете простаты;
− без увеличения лейкоцитов в секрете простаты.
4. Асимптомный простатит (начало заболевания протекает под видом иных региональных заболеваний: проктиты, невралгии, миалгии).
Острый простатит
Клиническая картина
Острый катаральный простатит характеризуется воспалительным процессом в слизистой и подслизистой оболочках, протоках ацинусов.
Заболевание сопровождается маловыраженными клиническими проявлениями, больного беспокоит чувство дискомфорта в области промежности, которое может усиливаться в положении сидя, мочеиспускание незначительно учащается или остаётся без изменений. Температурная реакция, как правило, отсутствует. В течение 10–14 дней заболевание может регрессировать с наступлением самоизлечения.
Фолликулярный простатит наиболее часто является прогрессированием катарального простатита с распространением воспалительного процесса на ограниченные группы ацинусов предстательной железы.
Заболевание характеризуется острым началом, ознобом, нарастанием температуры тела до 38–390C.
Боли в промежности приобретают распирающий характер с иррадиацией в головку полового члена и анус. Акт дефекации становится болезненным.
Мочеиспускание учащается, становится болезненным с возможным затруднением.
Своевременное и адекватное лечение приводит к улучшению состояния в течение 10–12 дней.
Паренхиматозный простатит характеризуется вовлечением в воспалительный процесс преобладающее количество ацинусов предстательной железы и носит диффузный, гнойный характер. Из-за развившегося отёка выводных протоков простаты в ацинусах накапливается гнойно-слизистый секрет. Кроме ацинусов, воспаление распространяется на межуточную ткань.
Предстательная железа увеличивается в размерах, становится напряжённой, что сопровождается значительными болями.
Общее состояние больного утяжеляется, температура тела может достигать 400C и сопровождается ознобом, выраженным недомоганием, жаждой, отсутствием аппетита.
Боли в промежности приобретают постоянный характер и значительно усиливаются при мочеиспускании и дефекации, возможно развитие острой задержки мочи, задержки стула и отхождения газов. Развиваются распространённые боли в животе.
Воспалительный процесс имеет тенденцию к распространению на жировую клетчатку малого таза.
Абсцесс предстательной железы – тяжёлое септическое заболевание, характеризуется адинамией с возможным нарушением сознания, температура может превышать 400C, с нарастанием болевого синдрома с односторонней иррадиацией, задержка мочи развивается наиболее часто.
Первоначально развивается быстрое формирование абсцесса с выраженными болями в промежности, иррадиирующими в крестцовую область, медиальную поверхность бёдер, прямую кишку, постоянной повышенной температурой тела.
В последующем происходит отграничение абсцесса, и общее состояние может улучшиться. Сформировавшийся абсцесс может вскрыться в любом промежутке времени с развитием парапростатической флегмоны и бактериемического шока.
Диагностика
Диагноз простатита подтверждается анамнестическими и клинико-лабораторными сведениями, при ректальном пальцевом исследовании простаты, ультразвуковом сканировании.
Дифференцировать острый простатит необходимо от острых воспалительных процессов в уретре и мочевом пузыре, парапроктита, сигмоидита.
Лечение
Больному назначается постельный режим, исключение из рациона питания острой и раздражающей пищи, обильное питьё.
Применяются антибиотики широкого спектра действия фторхинолонового или цефалоспоринового ряда с парентеральным методом введения, проводится симптоматическая и дезинтоксикационная терапия.
Лечение абсцесса предстательной железы осуществляется исключительно оперативным путём.
Прогноз
При своевременном лечении прогноз благоприятный; запущенные случаи, неквалифицированное лечение завершаются хронизацией процесса.
Хронический простатит
Клиническая картина
Клинические проявления хронического простатита характеризуются разнообразностью.
Болевые ощущения относятся к одному из наиболее распространённых проявлений хронического простатита. Боль может возникать при мочеиспускании, эякуляции или в покое.
Из-за отёка и задержки секрета в предстательной железе, а также раздражающего влияния продуктов воспаления болевые ощущения наиболее часто развиваются в покое.
Боль может иррадиировать в область промежности и ануса, крестцовую область, половой член и яички.
Распространение воспалительного процесса на семенной бугорок и на устья семявыбрасывающих протоков сопровождается болевыми ощущениями при эякуляции.
Дизурические проявления могут сопровождаться учащённым мочеиспусканием или, наоборот, затруднённым мочеиспусканием и слабой струёй мочи.
В некоторых случаях развиваются нарушения половой функции в виде преждевременной эякуляции при нормальной эректильной функции, большое беспокойство доставляет недостаточная или болезненная эрекция.
Нейровегетативные нарушения у больных с хроническим простатитом проявляются в виде быстрой утомляемости, беспокойного ночного сна, вспыльчивости, снижения работоспособности.
У большинства больных возникает удлинение акта мочеиспускания, ослабление струи мочи, чувство частичного опорожнения мочевого пузыря.
С целью определения активности воспалительного процесса в простате выделяют три фазы активности хронического простатита:
– фаза ремиссии, характеризуется отсутствием клинических проявлений заболевания;
– латентная фаза, признаки заболевания возможно выявить при целенаправленном осмотре и характеризуется непостоянными, маловыраженными проявлениями;
– активная фаза, с обострением всех симптомов, которые являются характерными для хронического простатита.
Диагностика
Чтобы выявить хронический простатит, необходим комплексный подход с тщательным выяснением жалоб и анамнестических сведений, оценкой клинико-лабораторных результатов.
Первоначально проводится пальцевое исследование простаты через прямую кишку, что позволяет оценить размеры предстательной железы, её консистенцию и болезненность, даёт возможность предположить развитие склерозирования.
Проводится одновременное микроскопическое и бактериологическое исследование секрета предстательной железы, мочи, полученной при трёхстаканной пробе.
Серологические методы исследований проводятся с целью выявления микоплазменной, хламидийной, вирусной, гонорейной инфекции, которая может поддерживать хронический воспалительный процесс.
Исследование эякулята позволяет выявить повышенное содержание лейкоцитов, эритроцитов и бактерий в латентной и активной фазах простатита.
Ультразвуковое исследование проводится по трансабдоминальной, трансперинеальной, трансректальной и трансуретральной методикам, сочетание ультразвукового исследования с допплерографией позволяет оценить степень нарушения микроциркуляции в предстательной железе.
Наиболее достоверную информацию возможно получить при помощи биопсии, подтверждающей присутствие признаков воспаления в структуре предстательной железы.
Дифференциальную диагностику проводят с дисгормональной гиперплазией предстательной железы, новообразованиями прямой кишки, с туберкулёзом и раком этого органа.
Лечение
Лечебными мероприятиями необходимо охватывать все этиологические и патогенетические звенья формирования хронического простатита.
Антибактериальная терапия проводится больным с подтверждённым инфекционным простатитом с учетом чувствительности выявленного возбудителя к применяемому антибактериальному фармпрепарату; наиболее часто назначаются фторхинолоны, макролиды, тетрациклины.
При выраженном затруднении мочеиспускания рекомендуется использование α-адреноблокаторов как симптоматического лечения.
Комплексная терапия хронического простатита предполагает использование биологических фармпрепаратов, физиотерапевтических процедур, массажа предстательной железы, которые восстанавливают микроциркуляцию в предстательной железе, проведение иммунокорригирующего лечения.
При длительно протекающем хроническом простатите изменяется метаболизм андрогенов и появляются симптомы эстрогении, в связи с чем необходимо проводить заместительную терапию.
Развившийся выраженный склероз простаты является показанием к оперативному лечению методом трансуретральной резекции.
Прогноз
Хронический простатит характеризуется устойчивостью к лечению и неоднократно повторяющимися обострениями. У 30% больных прогноз для выздоровления неблагоприятный, лечение завершается хирургическим вмешательством.
Профилактика
Профилактические мероприятия предусматривают устранение причин застойных явлений в органах таза, предупреждение скопления секрета предстательной железы, лечение инфекций мочевыводящих путей.
Важнейшей профилактической мерой является нормализация половых отношений, исключение нерегулярной половой жизни. Прерванный половой акт, малоподвижный и сидячий образ жизни сопровождаются застоем венозной крови в предстательной железе с последующим развитием простатита.
Злоупотребление алкогольными напитками сопровождается уменьшением синтезирования половых гормонов и, в конечном результате, – развитием простатита.
Необходимо избегать переохлаждений, которые сопровождаются венозным застоем в органах малого таза, снижением сопротивляемости организма, активизацией локальных очагов инфекции (для возникновения простатита основное значение имеет инфекция мочевыводящих путей).
Источник