Хронический простатит и эпидидимит

Как бы сказать корректно… Давайте никак не скажу, а напишу все про простатит, как должно быть, а вы там уже сами сообразите, что не так.

Диагностика:
1) антитела к хламидиям, гонококку, уреаплазме, микоплазме, стрепто- и стафилококкам
2) мазки и посевы из уретры на инфекции, на все… на хламидию, уроплазму, микоплазму, трихомонады, гонококк, банальную бактериальную флору и грибы
3) общий анализ мочи с посевом мочевого осадка на что вырастет
4) секрет простаты – анализ качества секрета (фосфолипиды, лецитиновые зерна, фруктоза и др., лейкоциты) и опять-таки посев непосредственно самого секрета!
NB: то, что высевается из секрета – самое важное при определении того, какие АБ выбрать, моча/мазок – лишь указания на тот случай, если секрет вдруг окажется стерильным (так бывает, из него сложнее выделить), при посеве определить чувствительность выделенных микроорганизмов к АБ.
5) желательна спермограмма (количество и подвижность сперматозоидов и опять-таки посев эякулята, бывает, что в выдавленном пальцем секрете нет ничего, а в эякуляте высевается, но бывает и наоборот).
После определения микроба-возбудителя можно дальше думать.

Терапия:
Стандарт терапии —при свежем, первичном простатите 14 дней АБ, к которым чувствителен данный возбудитель, или, если возбудитель не известен, или его чувствительность определить невозможно, курс АБ планируется таким образом, чтобы покрыть всех возможных возбудителей простатита, в особенности хламидию, которая трудно выявляется, обладает медленным циклом размножения и высокой АБ-резистентностью.

При давнем, хроническом, неоднократно леченом простатите — 4-6 циклов антибактериальной химиотерапии, меняя АБ, выбирая из числа хорошо проникающих в простату, а это значит более липофильных и имеющих нужный слабощелочной pKa – фторхинолоны, макролиды, доксициклин или еще лучше миноциклин, амоксициллин-клавуланат и др.

Обязательно сопутствующий массаж простаты, тепловые процедуры.
Опционально, но весьма желательно — иммуномодуляторы, препараты, улучшающие микроциркуляцию в простате (пентоксифиллин, ницерголин и т.п.), противовоспалительные препараты (причем в свечах, поближе к простате – напр., индометацин или диклофенак в свечах), препараты, снимающие спазм гладкой мускулатуры простаты и мочевого пузыря (свечи с красавкой, папаверином и etc), при наличии остаточной мочи – препараты типа доксазозина.

При большой давности простатита и/или упорном невыявлении возбудителя можно предполагать аутоиммунную природу, эффективен метотрексат в малых дозах – 5-7.5 мг в неделю или лефлунамид и т.п.
Общие комментарии:

Худший сценарий — (аутоиммунка) – 30-50% ответ на метотрексат.
Лучший вариант -— бактериальной природы штука, но давняя и успевшая хронизироваться, бактерии закапсулились – 70% успеха для sequential antibacterial chemotherapy plus prostatic massage.
Важно применить секвенс, а не один антибиотик, то есть мы даем, допустим, 14 сут. левофлоксацин и сразу после окончания начинаешь 14 сут. джозамицин с доксициклином, потом 14 сут. амоксициллин-клавуланат с метронидазолом, потом 7 сут. левомицетин (тоже хорошо в простату проникает).
После такого обычно ничего не выживает, и если оно бактериальное, то какое бы ни было запущенное, излечивается.
Вообще, хронический простатит – это почти единственная инфекция, кроме туберкулеза,, где неизбежно приходится менять АБ. Чаще все же возбудитель – хламидия, изгнать ее из мочевых путей не очень сложно, из простаты — очень сложно, т.к. тканевые барьеры и прочее. Поэтому часто требуются 4-6 циклов последовательной АБ химиотерапии, и именно теми АБ которые воздействуют на хламидии. Массаж простаты упорно в течение всего курса, не только в плане ликвидации застоя важно, но и в плане улучшения проникновения АБ.

Что это такое?

Эпидидимит — это воспаление придатка яичка. Обычно при поражении одного из этих органов поражается и другой. Острый эпидидимит чаще всего наблюдается у мужчин 15-30 лет и после 60. В детском возрасте эпидидимит встречается редко.

Каковы причины возникновения орхита и эпидидимита?

Причиной орхита, в первую очередь, являются инфекционные заболевания, такие, как грипп, тиф, эпидемический паротит (свинка), скарлатина, ветряная оспа, пневмония, бруцеллез и многие др. Иногда причиной орхита становится микобактерия туберкулеза или травма яичка. Но чаще орхит развивается при воспалительных заболеваниях мочеполовой системы — уретрит, простатит, везикулит, эпидидимит.

Причины, вызывающие эпидидимит, те же, что и при орхите. Кроме всего, воспалению придатка яичка могут способствовать некоторые инфекции, передающиеся половым путем, в частности, уреаплазма, хламидиоз, гонорея, трихомонады, гарднереллы и др.

Появлению эпидидимита часто способствует травма мошонки, промежности, таза, а также все те факторы, которые способствуют застою крови в малом тазу. Возникновению острого эпидидимита может предшествовать нарушение оттока мочи, вызванное аденомой предстательной железы или сужением мочеиспускательного канала.

В яичко инфекция попадает из гнойных очагов в организме. В придаток яичка из мочеиспускательного канала, предстательной железы, семенных пузырьков.

Фактором риска развития заболеваний является применение мочевыводящих катетеров, с которыми может быть занесена инфекция. Катетер — поливиниловая трубка, которая через уретру вводится в мочевой пузырь, если больной находится на строгом постельном режиме.

Особым видом эпидидимита является появление этого заболевания после проведенной стерилизации – перевязки или удаления семявыносящих протоков. При этом образующиеся в яичках сперматозоиды не успевают рассасываться, накапливаются в придатках и вызывают воспаление.

Особую медицинскую проблему представляет вирусный эпидидимо-орхит, являющийся осложнением свинки (эпидемического паротита). У подростков это состояние развивается в 20-40% случаев и может приводить к атрофии яичек, а иногда и мужскому бесплодию.
 

Какие симптомы этих заболеваний и какие могут быть осложнения?

По своему течению орхит бывает острым и хроническим. Острый орхит, как правило, вызывается острым воспалительным заболеванием, хронический — хроническим.

Эпидидимит также бывает острым и хроническим.

Острый орхит 

Орхит начинается с появления болей в яичке. Боль может отдавать в пах, промежность, поясницу, крестец. Мошонка на стороне заболевания увеличивается в 2 раза и больше, кожа ее становится гладкой, теряет свои складки за счет отека, через несколько дней после начала заболевания кожа мошонки резко краснеет, становится горячей, может приобретать глянцевый оттенок. Воспаленное яичко увеличено, резко болезненно при прикосновении.

Одновременно с болью в мошонке появляются общие симптомы воспаления – слабость, лихорадка 38-39°С, озноб, головная боль, тошнота, потеря аппетита.

Обычно даже без лечения заболевание проходит самостоятельно за 2-4 недели. Но в некоторых случаях воспалительный процесс в яичке приводит к его нагноению, развитию абсцесса яичка. Кожа мошонки при этом становится ярко-красной, гладкой, резко болезненной при прикосновении. Впоследствии этого осложнения может развиться секреторная форма бесплодия.

Острый эпидидимит 

По своему течению острый эпидидимит схож с острым орхитом.

Но при отсутствии лечения через несколько дней воспалительный процесс в придатке яичка может привести к его нагноению. Другое осложнение эпидидимита — переход воспаления на яичко, развитие острого орхита. При длительном течении воспалительного процесса в придатке яичка в его финале может разрастись соединительная ткань, что приведет к непроходимости придатка яичка для сперматозоидов. При двустороннем эпидидимите это станет причиной обтурационной формы бесплодия.

Хронический орхит

Хронический орхит развивается при неправильном или недостаточном лечении острого орхита или как осложнение хронических воспалительных заболеваний мочеполовой системы — хронический простатит, уретрит, везикулит. При хроническом орхите часто единственным проявлением заболевания бывает некоторая болезненность яичка при прикосновении к нему. Во время обострения заболевания появляются боли в яичке при ходьбе.

Хронический орхит чаще, чем острый, приводит к снижению секреторной функции яичка и может вызвать бесплодие.

Хронический эпидидимит

Хроническим эпидидимитом называют воспаление придатков яичка, которое продолжается в течение 6 месяцев и более.

Хронический эпидидимит чаще развивается при специфических воспалительных заболеваниях (сифилис, туберкулез) или после стерилизации мужчины. Он проявляется постоянной или периодически возникающей болью в мошонке, особенно при ходьбе, как правило, без ее увеличения (припухлости). Боль может отдавать в пах, крестец, поясницу. Температура тела регулярно повышается до 37°С. Придаток яичка на ощупь плотный, болезненный, с участками уплотнения.

Хронический эпидидимит чаще, чем острый, бывает двусторонним и имеет значительно большую вероятность привести к двусторонней облитерации (непроходимости) придатков яичка и вызвать обтурационную форму бесплодия.

Профилактика

Профилактика орхита и эпидидимита сводится к лечению хронических воспалительных заболеваний мочеполовых органов, внимательному наблюдению за своим состоянием во время общих инфекционных заболеваний (эпидемический паротит, грипп, скарлатина, пневмония и других), при травме мошонки, промежности и области таза.

Что можете сделать вы?

У пациентов, перенесших орхит и/или эпидидимит, возникают процессы нарушения спермообразования. Особенно внимательно надо отнестись к двухстороннему орхиту или эпидидимиту, так как вероятность остаться бесплодным крайне высока. В случае возникновения орхита и/или эпидидимита самолечение недопустимо, необходимо срочно обратиться к врачу.

Если возникает острый процесс в мочеполовой системе, нужно обязательно пролечить его до полного выздоровления. Если заболевание становится хроническим, необходимо постоянно наблюдаться у вашего врача (уролога) для исключения нежелательных осложнений.

Что может сделать врач?

Врач проведет все необходимые обследования и назначит лечение, которое должно привести к полному выздоровлению. В некоторых случаях лечение может потребовать нахождения в стационаре.

При развитии абсцесса (гнойника) яичка или придатка яичка его вскрывают и дренируют. В тяжелых случаях при полном расплавлении ткани яичка гноем производят орхиэктомию — одностороннее удаление яичка.

При развитии нагноения придатка яичка в тяжелых случаях производят удаление придатка

При своевременном лечении острого процесса прогноз благоприятный.

В случае отсутствия лечения или недостаточном лечении, это может привести к бесплодию.

Симптоматика, диагностика и рекомендации по лечению острого эпидидимита.

Под острым эпидидимитом понимают клинический синдром, который включает болевые ощущения, отечность, воспаление эпидидимиса длительностью менее 6 недель. При вовлечении в процесс яичка развивается эпидидимоорхит.

Особое внимание следует обратить на внезапное начало симптомов у мужчин, поскольку в таких случаях возможен перекрут семенного канатика (яичка). Это состояние опасно и требует неотложной хирургической помощи.

Этиология острого эпидидимита

Основная причина острого эпидидимита – инфекции с преимущественно половым путем передачи – хламидиоз, гонорея, патогенные микроорганизмы кишечника.

Среди мужчин, которые сексуально активны и возраст которых составляет до 35 лет заболевание наиболее часто вызывается:

• C. trachomatis (хламидиями);
• N. gonorrhoeae (гонококками). 

Также часто острый эпидидимит вызывается патогенными кишечными микроорганизмами, передаваемыми половым путем (например, Escherichia coli). Он встречается среди мужчин – инсертивных партнеров во время анального полового акта. Другие инфекционные причины острого эпидидимита, не относящиеся к интимным отношениям, например, гангрена Фурнье, встречаются редко.

Эпидимит

Острая форма эпидидимита с половым путем передачи, как правило, сопровождается уретритом, который чаще всего характеризуется бессимптомным течением. 

У мужчин в более старшем возрасте половой путь передачи острого эпидидимита встречается реже. У них эпидидимис обычно инфицируется в условиях бактериурии, возникающей вторично при развивающейся обструкции выходного отдела мочевого пузыря (например, при доброкачественной гиперплазии предстательной железы). 

Среди других возможных более редких причин (по сравнению с ИППП) заболевания выделяют:

• осложнение после биопсии предстательной железы;
• инвазивное (с использованием хирургического инструментария) лечебное/диагностическое вмешательство на мочевыводящих путях;
• системные заболевания;
• иммуносупрессия.

Хронический эпидидимит

Хронический эпидидимит характеризуется более длительным течением (более 6 недель) симптомов только дискомфорта и/или его сочетанием с болями в области мошонки, в яичке или в придатке яичка. 

Хронический инфекционный эпидидимит наиболее часто наблюдается при состояниях, связанных с гранулематозным воспалительным процессом. Гранулематозное воспаление, затрагивающее эпидидимис, чаще всего вызывают микобактерии туберкулеза, поэтому инфекцию следует подозревать, особенно у мужчин с известным анамнезом или недавним воздействием ТБ. 

Дифференциальный диагноз в отношении хронического эпидидимита неинфекционной этиологии, иногда называемого орхалгией или эпидидималгией, проводится в отношении: 

• травмы; 
• злокачественной опухоли; 
• аутоиммунные состояния; 
• идиопатические состояния.

К другим осложнениям (кроме перекрута семенного канатика и перехода в хроническую форму) эпидидимита относятся:

• формирование абсцессов в мошонке;
• образование свищей;
• разрешение воспалительного процесса рубцеванием, что нарушает дозревание сперматозоидов в эпидидимисе и может привести к другим более серьезным осложнениям: от нарушения качества спермы до полного бесплодия;
• вовлечение второго эпидидимиса/яичка в воспалительный процесс, что повышает риск бесплодия;
• инфаркт яичек (омертвение тканей).

Своевременное обращение за диагностикой и лечением к урологу позволяет избежать вышеперечисленных осложнений. Некоторые из них могут развиться достаточно быстро.

Постановка диагноза острого эпидидимита

У мужчин с подозрением на острый эпидидимит, как правило, при обследовании выявляется:

• односторонняя боль в яичке;
• болезненность, гидроцеле; 
• ощутимый отек придатков яичка. 

Чаще всего воспалительный процесс и отек начинаются в придатке, однако, он может распространяться и вовлекать все яичко. Семенной канатик обычно набухший. 

Перекрут семенного канатика (яичка) должен рассматриваться во всех случаях, но патология чаще встречается среди подростков и у мужчин без признаков воспаления или инфекции. 

Перекрут семенного канатика

Для оценки перекрута яичка нужно немедленно обследовать мужчин: 

• с внезапной тяжелой односторонней болью;
• с результатами анализов, не подтверждающих диагноза уретрита или инфекции мочевыделительной системы;
• у которых диагноз острого эпидидимита сомнителен. 

При этом осложнении жизнеспособность тканей яичек может быть нарушена достаточно быстро.

Аппаратное обследование:

• Радионуклидное сканирование. Радионуклидное сканирование мошонки служит наиболее точным методом диагностики эпидидимита, но это исследование не всегда доступно, поэтому назначается в редких случаях.
• УЗИ половых органов. Ультразвук прежде всего должен использоваться для исключения перекручивания семенного канатика в случае быстрого, острого, одностороннего, болезненного отека мошонки. Поскольку частичный перекрут семенного канатика может имитировать эпидидимит, при ультразвуковом исследовании мошонки, а также в тех случаях, когда патологическое состояние не исключается ультразвуком, дифференциация между перекручиванием семенного канатика и эпидидимитом должна производиться на основе клинической оценки. УЗИ может продемонстрировать эпидидимальную гиперемию и отек, связанные с эпидидимитом.

Ультразвук должен назначаться в двух случаях:

• мужчинам с болями в мошонке, которым нельзя поставить точный диагноз по анамнезу, физическому обследованию и объективным лабораторным данным;
• при подозрении на перекрут семенного канатика.

Лабораторные исследования:

Все предполагаемые случаи острого эпидидимита должны быть оценены для объективного доказательства воспаления с помощью одного из следующих тестов:

• Микробиологический метод. Уретральные выделения окрашивают следующими методами: по Граму, метиленовым синим или горечавковым фиолетовым (MB/GV). При этом проба уретральных выделений демонстрирует ≥2 WBC на поле погружения в масло. Это предпочтительные пункционные диагностические тесты для оценки уретрита, поскольку они имеют высокую чувствительность и специфичность для выявления как воспаления уретры, так и наличия или отсутствия гонококковой инфекции. Гонококковая инфекция устанавливается путем обнаружения WBC-содержащих внутриклеточных грамотрицательных или фиолетовых диплококков на уретральном грамположительном мазке или мазке MB/GV соответственно.
• Положительный лейкоцитарно-эстеразный тест стерильной мочи.
• Микроскопическое исследование осадка стерильной мочи, которое демонстрирует ≥10 WBC на поле высокой мощности.

Микроскопическое исследование осадка стерильной мочи

Молекулярно-биологические методы. Все предполагаемые случаи острого эпидидимита должны быть проверены на C. trachomatis и на N. gonorrhoeae с помощью NAAT (амплификации РНК или ДНК с использованием ПЦР). Моча является предпочтительным образцом для тестирования NAAT у мужчин. 

Бактериологическое исследование. Культура мочи (посев) при хламидиозе и гонококковом эпидидимите нечувствительны и не рекомендуются. Бактериальная культура мочи имеет более высокую диагностическую ценность у мужчин с инфекционными поражениями кишечника и у пожилых мужчин с острым эпидидимитом, вызванным мочеполовой бактериурией.

Рекомендации по терапии острого эпидидимита

Всем мужчинам, обращающимся с острым эпидидимитом, показано начало лечения до получения результатов анализов, поскольку это поможет предотвратить передачу ЗППП и осложнения. Выбор предполагаемой терапии основан на риске развития хламидиоза, гонококковой инфекции и кишечных заболеваний. 

Цели терапии: 

1. микробиологическое излечение инфекции; 
2. облегчение симптомов; 
3. снижение риска передачи хламидиоза и гонореи половым партнерам; 
4. снижение потенциальных осложнений хламидийного/гонококкового эпидидимита, например, бесплодия и хронической боли. 

Большинство мужчин с острым эпидидимитом могут лечиться амбулаторно. При сильной боли или лихорадке, предполагающих другие диагнозы, например, перекрут или инфаркт яичка, абсцесс и некротизирующий фасциит, нужно рассмотреть госпитализацию. Поскольку высокая температура встречается редко и указывает на осложненную инфекцию, в таких случаях необходимо дальнейшее обследование.

Рекомендуемые режимы лечения эпидидимита

• Если острый эпидидимит вызван инфекциями ИППП – хламидийной и гонококковой назначаются: цефтриаксон, в дозировке 0,5 г в/м в разовой дозе одновременно с доксициклином в таблетках в дозировке 100 мг. Препараты принимаются перорально, дважды в сутки. Курс лечения 10 дней.
• Если острый эпидидимит наиболее вероятно вызван хламидиями, гонококками, а также кишечными патогенными микроорганизмами, назначаются цефтриаксон, в дозировке 0,5 г в/м в разовой дозе с одновременным приемом левофлоксацина, в дозировке 500 мг, перорально, по одной таблетке в день. Курс лечения 10 дней. Или офлоксацином в дозировке 300 мг, перорально, 2 таблетки в день. Курс лечения 10 дней.
• Если острый эпидидимит наиболее вероятно вызван кишечными патогенами, назначается левофлоксацин в дозировке 500 мг в день. Курс лечения 10 дней. Или офлоксацин в дозировке 300 мг, перорально 2 таблетки в день. Курс лечения 10 дней.

Терапию с применением препаратов, содержащих левофлоксацин или офлоксацин, следует рассмотреть, если инфекция наиболее вероятно вызвана кишечными организмами и исключена гонококковая инфекция, что подтверждено лабораторными методами исследования. Гонококки встречаются у мужчин, которые прошли биопсию предстательной железы, вазэктомию и другие процедуры инструментирования мочевыводящих путей. 

В качестве дополнения к терапии рекомендуется постельный режим и прием нестероидных противовоспалительных препаратов до тех пор, пока не утихнут лихорадка и местное воспаление. Полное разрешение дискомфорта может произойти только через несколько недель после завершения курса антибиотикотерапии.

Другие рекомендации к лечению острого эпидидимита

• Мужчинам с подтвержденным/предположительным эпидидимитом, вызванным N. gonorrhoeae или C. trachomatis, необходимо воздерживаться от интимных отношений до тех пор, пока они и их партнеры не вылечатся и симптомы полностью не исчезнут. 
• Все мужчины с острым эпидидимитом должны быть проверены на другие ЗППП, включая ВИЧ.
• Пациенты должны быть проинструктированы о необходимости повторных визитов к урологу, если симптомы не улучшаются в течение 72 часов после начала лечения. Признаки и симптомы эпидидимита, которые не стихают в течение 3 дней, требуют повторной оценки диагноза и смены терапии. 
• Если мужчину, беспокоит отек и болезненность, которые сохраняются после завершения антимикробной терапии, требуется провести расширенную диагностику для исключения альтернативных диагнозов, включая опухоль, абсцесс, инфаркт, рак яичек, туберкулез и грибковый эпидидимит.

Лечение половых партнеров

Все партнеры мужчин, у которых острый эпидидимит вызван ИППП: N. gonorrhoeae или C. trachomatis, должны обратиться к урологу, если они имели половой контакт в течение 60 дней, предшествовавших появлению симптомов у заболевшего.

Лечение половых партнеров

Если последний половой акт состоялся более, чем за 60 дней до появления симптомов или постановки диагноза, следует лечить последнего полового партнера. Особое внимание следует уделить женщинам, поскольку такие ИППП, у них протекают чаще всего без клинических проявлений, но в то же время с серьезными осложнениями. Это опасно и для самой женщины, и для пациента, которому угрожает повторное инфицирование.

Партнеры должны быть информированы, что им строго запрещены половые отношения до тех пор, пока они и их партнеры не получат адекватного лечения и симптомы не исчезнут.

Лечение пациентов с аллергией и непереносимостью к антибактериальным препаратам

У людей с историей аллергической реакции на пенициллин развивается перекрестная реактивность между пенициллинами и цефалоспоинами в пределах 2,5%. 

Риск для перекрестной реактивности пенициллина наиболее высок с цефалоспоринами первого поколения (цефазолином), незначителен между большинством представителей второго поколения (цефокситином) и всеми цефалоспоринами третьего поколения (цефтриаксоном, цефатоксимом). 

Альтернативные схемы лечения острого эпидидимита в таком случае не изучены, поэтому урологам, если такие схемы необходимы, следует проконсультироваться со специалистами по инфекционным заболеваниям.

Лечение эпидидимита при наличии ВИЧ-инфекции

Мужчинам с ВИЧ-инфекцией, у которых установлен неосложненный острый эпидидимит, назначается тот же режим лечения, что и пациентам отрицательным по отношению к ВИЧ. 

Нужно учитывать, что у мужчин с ВИЧ-инфекцией в острый эпидидимит могут быть вовлечены другие этиологические агенты. К ним относятся: 

• цитомегаловирус;
• токсоплазмы;
• сальмонеллы;
• различные виды грибов;
• микобактерии;
• уреаплазмы Ureaplasma urealyticum; 
• коринебактерии Corynebacterium sp.;
• микоплазмы Mycoplasma sp.

Поэтому при отсутствии реакции на лечение следует провести дополнительную расширенную диагностику на наличие этих патогенов.

Профилактика

Профилактика эпидидимита у мужчин включает:

• Раннее обращение к урологу со стороны мужчины и ранняя диагностика и лечение любых ИППП со стороны врача;
• Обязательная антибактериальная терапия в послеоперационном периоде после инструментальных диагностических вмешательств, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом и ИППП в анамнезе;
• Защищенные интимные отношения с использованием презервативов;
• Наличие постоянного проверенного на ИППП полового партнера.  

Поделиться ссылкой: