Guidelines стандарты лечения простатита

В 2011 году EAU опубликовала предварительные рекомендации, а в 2012 году выпустила полную версию уточненных рекомендаций по терминологии, диагностике и лечениюурологического синдрома хронической тазовой боли (СХТБ).На русский язык они пока не переведены, поэтому мы предлагаем ее анализ на основе собственного перевода англоязычнойверсии с сайта EAU, находящейся в свободном доступе в Интернете (EAU, 2012).

Во введении к рекомендациям, вчастности, сказано, что в прошлом болевой синдром в областипростаты назывался «простатит»,хотя доказанную бактериальнуюприроду заболевания имеют неболее 10% всех его случаев, в отношении которых и рекомендуетсяиспользовать термин «простатит»(острый или хронический). Остальные 90% заболевания при наличииболевого синдрома в области предстательной железы должны бытьклассифицированы как «простатический болевой синдром» (ПБС).Если болевой синдром не локализуется четко в предстательной железе, но локализуется в областималого таза, данное состояние следует классифицировать как «синдром хронической тазовой боли»(СХТБ).

Согласно новому определению,простатический болевой синдром(ПБС) – это постоянный или рецидивирующий болевой синдром вобласти предстательной железыдлительностью не менее 3 месяцев втечение последних 6 месяцев. ПБС,в отличие от инфекционного простатита, имеет неинфекционнуюприроду. В таком понимании ПБСсоответствует существующей трактовке понятия СХТБ/ХП категорииIII по классификации NIH (1995).

Однако, сегодня указанная классификация многими клиницистами рассматривается как существенный методологический тормозв нашем продвижении вперед вдиагностике и лечении воспалительных заболеваний предстательной железы, так как нацеливаетдиагностический поиск только попути выявления инфекционнойпричины заболевания, при этомникак не оценивая общий гормонально-метаболический фон пациента. Иными словами, придерживаясь необходимости соотнести клиническую картину заболевания к одной из четырех категорийСХТБ, описанных в классификации NIH (1995), уролог вынужденлечить «стандартного» пациентастандартными препаратами, т.е.,лечить болезнь, что никак нельзясчитать приемлемым, так как всемдавно очевидно, что врач долженлечить не болезнь, а больного.

Началом методологическогокраха однобокой и непатогенетической классификации СХТБ (NIH,1995), которой сегодня урологивынуждены пользоваться, можносчитать наличие указаний в новыхрекомендациях EAU по диагностике и лечению СХТБ 2012 годана тот факт, что на сегодняшнийдень отсутствуют клинически релевантные диагностические исследования или терапевтические результаты, которые бы позволили отличить воспалительный СХТБ/ХП(категория IIIA по классификацииNIH, 1995) от невоспалительногоСХТБ/ХП (категория IIIB по той жеклассификации). Поэтому в клинической практике в настоящее времяне рекомендуется различать воспалительный и невоспалительный варианты СХТБ/ХП-III.

Основной диагностический поиск при СХТБ, ПБС и инфекционном простатите связан с уточнением этиологической причиныболевого синдрома в малом тазуили предстательной железе. Боль неприятное сенсорное ощущениеили эмоциональное переживание,которому сопутствует существующее или потенциальное повреждение тканей либо нечто, описываемое понятиями подобногоповреждения (Международная ассоциация по изучению боли, 1994).Боль является универсальнымпроявлением какого-либо повреждения или поражения органа илиткани, которое имеет жизненноважное защитное значение, сформировавшееся в ходе эволюции.Это сложная реакция, имеющаяфизиологические, сенсорные, эмоциональные, познавательные и поведенческие компоненты.

Восприятие индивидуумом интенсивности боли определяется взаимодействием физических, психологических, культурных и духовных факторов. Существует несколько классификаций боли взависимости от выделенного ееглавного механизма или особенностей этиологии и клиническоготечения. Патогенетическая классификация болевых синдромов основана на выделении главногомеханизма формирования боли.

Существует три основных видаболевых синдромов:

• Ноцицептивная (соматогенная) боль (возникает в связи с прямым действием вредного раздражителя на кожу или ткани организма как результат раздраженияболевых рецепторов). Это ключевой механизм защиты организмапри повреждении или инфекционном воспалении, поэтому она ещеназывается воспалительная боль(острый или хронический бактериальный простатит).
• Нейропатическая (неврогенная) боль (исходит из места поражения центральной или периферической нервной системы). Онаможет сохраняться и после действия раздражителя, плохо локализована, сопровождается различными нарушениями чувствительности (одна из ведущих причин урологического СХТБ и ПБС).
• Психогенная боль возникаетпри отсутствии органической патологии (эмоциональные боли,боли как бред или галлюцинации,боли при истерии, ипохондрии, депрессии). Чаще всего она хроническая. Вопрос о ее первичностипродолжает дискутироваться. Кпсихогенной боли примыкает такназываемое соматоформное болевое расстройство – тяжелая изнуряющая боль без какой-либоизвестной соматической причиныдлительностью не менее 6 месяцев.Эта боль не соответствует анатомии органа или нервных структур,поражение которых могло бы бытьпричиной этого болевого синдрома.

Нейропатический компонентпрямо или косвенно может участвовать в патогенезе неинфекционных невоспалительных болевых синдромов другого генеза(артериально-ишемический, микроциркуляторный, венозно-конгестивный, мионеврогенный), а также вызывать нарушения чувствительности периферического нейрорецепторного аппарата предстательной железы, ведущие к патологическому повышению порогаболевого восприятия, что проявляется простатическими болями, не имеющими под собойорганического субстрата (отсутствие патологических изменений впредстательной железе при ее объективном обследовании у больного с клиникой ПБС), т.е., приближающихся к психогенным болям при соматоформных болевыхрасстройствах. Тот факт, что приСХТБ или ПБС инфекция в предстательной железе не выявляется,еще не позволяет однозначно отрицать роль воспалительной инфекционной боли и при этих формах заболевания, поскольку частота выявления инфекции в железедостаточно низкая (не более 10%) всилу особенностей ее сложногоанатомического строения.

С другой стороны, по нашемумнению, нельзя отрицать любуюневоспалительную (неинфекционную) причину боли при идентификации клинически значимогопатогена в секрете простаты, таккак особенности гормонально-метаболического статуса у всехбольных разные, а предстательнаяжелеза является андрогензависимым органом!

Таким образом, при урологическом СХТБ мы имеем дело с болевым синдромом различной этиологии:

• с нейропатической тазово-простатической болью в чистомвиде («моноболь»);с нейропатической тазово-простатической болью в виде ее«клинических» масок:- ишемическая боль,- конгестивная боль,- мионеврогенная боль,- нейрорецепторная (нейромо-дулирующая) боль,- их сочетание (чаще всего);
• с сочетанием нейропатической и соматогенной воспалительной (инфекционной) боли приодновременном наличии патогенав секрете простаты;
• с сочетанием нейропатической и соматогенной воспалительной (неинфекционной) боливследствие асептического воспаления в ткани простаты подвлиянием продуктов деградации,биологически активных веществи цитокинов.

При инфекционном воспалении предстательной железы мыимеем дело, прежде всего, с воспалительной инфекционной болью,однако, и в этом случае возможноодновременное присутствие других неинфекционных механизмовболевого синдрома в области таза(предстательной железы).

Провести дифференциальнуюдиагностику в клинической практике этих причин болевого синдрома достаточно сложно, номожно. Безусловно, здесь нужноиметь хорошее клиническое мышление, здоровее профессиональное творчество и багаж междисциплинарных знаний. Изолированная инфекционная воспалительная боль («моноболь») в предстательной железе у соматическикомпенсированного больного инфекционным простатитом адекватно купируется длительным (неменее 4-6 недель) курсом правильно подобранного антибиотика.

При полной лабораторной санации секрета простаты послекурса целенаправленной антибактерильной терапии сохранение болевого синдрома может указыватьна наличие нейропатического илидругого неинфекционного компонента боли.

Мы полагаем, что резидуальные(остаточные) боли в области малого таза/предстательной железыпосле рационального курса противомикробной химиотерапии доказанного инфекционного простатита практически всегда будутсвязаны с нейропатическим компонентом, воздействия на который мы никогда не оказываем, надеясь лишь на силу антибиотиков.В соответствии с имеющимися рекомендациями по антибактериальной терапии инфекционногопростатита препаратами выборадля его эмпирической терапиидолгие годы являются пероральные фторхинолоны. Однако, содной стороны, антибиотик дляэмпирической терапии долженобладать не более, чем 10-20%-ным уровнем резистентности кнаиболее частым патогенам, ассоциированным с хроническим инфекционным простатитом, чтобыобеспечить адекватную эрадикацию возбудителя у большинствапациентов. С другой стороны, мыживем в «век антибиотикорезистентности», при этом наиболеесущественная проблема современной антимикробной химиотерапии – угрожающий рост числапатогенов, вызывающих воспалительные изменения в мочеполовойсистеме, резистентных к фторхинолонам.

Точное разграничение инфекционного и неинфекционногофакторов патогенеза простатического болевого синдрома крайневажно с практической точки зрения: если мы будет отождествлятьлюбую боль в области предстательной железы только с инфекционной (воспалительной) болью,то мы так и останемся на путиупорного исключительного применения одних антибиотиков дляее лечения, что в условиях растущей антибиотикорезистентностинепременно приведет нас в «тупиктерапии», так как, идя по этомупути, мы можем скоро реальнопотерять единственную группу антибиотиков – фторхинолонов, которые пока остаются препаратамивыбора при лечении инфекционных простатитов.

Согласно новым рекомендациям EAU по ведению больных сСХТБ (2012), при выявлении инфекции в диагностически значимом титре из секрета предстательной железы у больного с клиникой простатического болевогосиндрома трактуется как «инфекционный простатит».

В противоположность этому,диагноз СХТБ или ПБС, согласноопределению EAU (2012), является, по сути, симптоматическим диагнозом «исключения»,так как инфекционный фактор невыявляется, а для назначения терапии требуется тщательныйпоиск неинфекционных причинболевого синдрома. Однако, по сейдень «золотого» стандарта диагностики СХТБ или ПБС не существует (cм. табл. 1).

Таблица 1. Рекомендованный диагностический минимум при СХТБ/ПБС (EAU, 2012)

Понимание методологическихпроблем классификации NIH (1995)позволило европейским экспертам впервые за историю публикации гайдлайнов в новом руководстве по ведению больных сСХТБ 2012 года опубликовать рекомендации о том, что предлагаемый алгоритм обследования недолжен включать минимальноеколичество диагностических тестов, так как опытный уролог самдолжен определить объем обследования у конкретного больного(EAU, 2012).

По нашему мнению, это позволит расширить спектр традиционной диагностики СХТБ и ПБС укаждого конкретного пациента иподтверждает правильность выбранного нами пути мультифакторной патогенетической диагностики заболеваний. Данное указание чрезвычайно важно, так какоткрывает путь к пониманию междисциплинарного характера воспалительных заболеваний предстательной железы. Ведь, какписал профессор Ю.А. Пытель,«…хороший уролог должен видетьне только то, что находится междупупком и коленями…».

кандидат медицинских наук, профессор И.А. Тюзиков