Фторхинолоны последнего поколения при простатите

Проблема выбора оптимального антимикробного препарата для лечения воспалительных заболеваний уретры и предстательной железы остается актуальной, несмотря на наличие большого количества антибактериальных препаратов и множество исследований, подтверждающих их эффективность. К тому же высок процент выявления сопутствующих внутриклеточных инфекций у пациентов, получающих терапию по поводу уретропростатитов. В первую очередь это касается хламидийной и уреаплазменной инфекций.

У данной группы пациентов наряду с купированием характерной для уретропростатитов симптоматики необходимо достичь полной эрадикации этих возбудителей. До недавнего времени оптимальными в лечении инфекций нижних мочевыводящих путей принято было считать препараты из группы фторхинолонов, «золотым стандартом» из которых считался ципрофлоксацин. Однако существенным недостатком препарата является низкая активность в отношении пневмококков, внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм) и анаэробов. Эта проблема была разрешена с разработкой фторхинолонов III поколения, таких как левофлоксацин, а также фторхинолонов IV поколения — моксифлоксацин (Авелокс) [1]. С их появлением расширились возможности антимикробной терапии уретропростатитов, обусловленных грамположительными, анаэробными и атипичными внутриклеточными микроорганизмами. Следует отметить, что эти фторхинолоны способны в достаточной концентрации проникать через гематопростатический барьер, создавая высокие концентрации в ткани и секрете предстательной железы и в эякуляте.

Моксифлоксацин — новый 8-метоксихинолон широкого спектра действия с высокой активностью в отношении как аэробной (грамположительной и грамотрицательной) микрофлоры, так и внутриклеточных возбудителей и анаэробов [1, 2].

В нашей клинике в качестве антимикробного препарата для лечения 26 пациентов с клинико-лабораторной картиной обострения хронического уретропростатита и с сопутствующей хламидийной и/или уреаплазменной инфекцией был применен препарат Авелокс.

Авелокс оказывает бактерицидное действие за счет ингибирования ферментов класса топоизомераз — топоизомеразы II (ДНК-гиразы) и топоизомеразы IV. Основной мишенью моксифлоксацина в грамположительных микроорганизмах преимущественно является топоизомераза IV, а в грамотрицательных бактериях — ДНК-гираза [3, 4].

Моксифлоксацин обладает высокой активностью против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (включая микроорганизмы, устойчивые к другим классам антимикробных препаратов), атипичных возбудителей и анаэробов. Биодоступность моксифлоксацина при пероральном приеме составляет не менее 90 % [2]. После однократного применения максимальная концентрация в сыворотке крови достигается в среднем через 2—3 ч. Авелокс на 40% связывается с белками плазмы (в основном с альбумином) и быстро распределяется по тканям, создавая бактерицидную концентрацию практически во всех системах организма и поддерживая ее в течение суток. Такая продолжительность действия обусловлена длительным периодом полувыведения препарата (12–14 ч), что позволяет принимать его 1 раз в сутки [2, 4].

Что касается антимикробной активности, то в отношении Chlamydia (C.) trachomatis моксифлоксацин превосходит эритромицин, азитромицин, доксициклин, ципрофлоксацин и офлоксацин; по активности в отношении Streptococcus (S.) pneumoniae моксифлоксацин нахо­дит­ся на од­ном уров­не с ле­во­фло­к­са­ци­ном и бо­лее ак­ти­вен по срав­не­нию с ци­проф­ло­к­са­ци­ном; по ак­тив­но­сти в отношении Mycoplasma (M.) hominis мо­к­сиф­ло­к­са­цин зна­чи­тель­но пре­во­с­хо­дит до­к­си­ци­к­лин, кла­ри­т­ро­ми­цин, ле­во­фло­к­са­цин и ци­проф­ло­к­са­цин; по ак­тив­но­сти в отношении Ureaplasma (U.) urealyticum не­зна­чи­тель­но ус­ту­па­ет кла­ри­т­ро­ми­ци­ну и про­яв­ля­ет вы­со­кую ак­тив­ность как в от­но­ше­нии чув­ст­ви­тель­ных (МПК90 0,25 мг/л), так и ре­зи­стент­ных к до­к­си­ци­к­ли­ну штам­мов (МПК90 0,5 мг/л) [4, 6–9]. Мо­к­сиф­ло­к­са­цин ак­тив­нее до­к­си­ци­к­ли­на, эри­т­ро­ми­ци­на, ци­проф­ло­к­са­ци­на и ле­во­фло­к­са­ци­на [4–8, 10]. Как и все дру­гие фтор­хи­но­ло­ны, мо­к­сиф­ло­к­са­цин об­ла­да­ет вы­со­кой ак­тив­но­стью по от­но­ше­нию к E. сoli [4–8, 10].

У 17 (65%) па­ци­ен­тов бы­ла вы­яв­ле­на хла­ми­дий­ная ин­фек­ция, у 6 (23%) па­ци­ен­тов бы­ла ди­аг­но­сти­ро­ва­на уреа­плаз­мен­ная ин­фек­ция, у 3 (11,5%) па­ци­ен­тов вы­яв­ле­ны и C. trachomatis, и U. urealyticum. Кли­ни­че­ские ди­аг­но­зы бы­ли под­твер­жде­ны ком­би­ни­ро­ван­ны­ми ла­бо­ра­тор­ны­ми ис­сле­до­ва­ни­я­ми со­ско­бов уре­т­ры ме­то­да­ми пря­мой имму­ноф­лю­о­рес­цен­ции и по­ли­ме­раз­ной цеп­ной ре­ак­ции.

Сред­ний воз­раст па­ци­ен­тов со­ста­вил 35,2 ­± 3,1 го­да. Оцен­ка субъ­е­к­тив­но­го ста­ту­са про­во­ди­лась по шка­ле IPSS, сре­д­нее зна­че­ние сум­мар­но­го бал­ла по ко­то­рой со­ста­ви­ло 14,6 ± 2,3. В се­к­ре­те пред­ста­тель­ной же­ле­зы у всех па­ци­ен­тов оп­ре­де­ля­лось по­вы­шен­ное ко­ли­че­ст­во лей­ко­ци­тов, сред­ний объ­ем про­ста­ты при ульт­ра­зву­ко­вом ска­ни­ро­ва­нии со­ста­вил 30,7 ± 3,9 см3.

Все па­ци­ен­ты на­ря­ду с сим­пто­ма­ти­че­ской те­ра­пи­ей (се­ле­к­тив­ные a-бло­ка­то­ры, фи­зи­о­­те­ра­пия и др.) по­лу­чи­ли 2-не­дель­ный курс Аве­ло­к­­са по 400 мг 1 раз в су­тки.

Кон­т­роль­ные ана­ли­зы вы­пол­ня­лись че­рез 2 нед и че­рез 6 нед по­с­ле окон­ча­ния кур­са те­ра­пии.

Результаты

При кон­т­роль­ном об­сле­до­ва­нии па­ци­ен­тов че­рез 2 нед по­с­ле окон­ча­ния кур­са те­ра­пии лишь у 1 па­ци­ен­та вы­яв­ле­на C. trachomatis, по­втор­ный ана­лиз че­рез 2 мес по­с­ле окон­ча­ния ле­че­ния под­твер­дил на­ли­чие хла­ми­дий­ной ин­фек­ции. Па­ци­ен­ту был про­ве­ден до­пол­ни­тель­ный курс кла­ри­т­ро­ми­ци­на, по­с­ле че­го бы­ла до­с­тиг­ну­та эли­ми­на­ция воз­бу­ди­те­ля. У дру­го­го па­ци­ен­та по­втор­ный ана­лиз че­рез 2 нед по­с­ле при­е­ма Аве­ло­к­са де­мон­ст­ри­ро­вал на­ли­чие ос­та­точ­ной уреа­плаз­мен­ной ин­фек­ции и нор­ма­ли­за­цию се­к­ре­та про­ста­ты. Пов­тор­ный ана­лиз че­рез 6 нед и до­пол­ни­тель­ный че­рез 9 нед по­с­ле ле­че­ния не вы­явил на­ли­чия U. urealyticum. Сле­ду­ет от­ме­тить, что у всех 3 па­ци­ен­тов с со­че­тан­ной хла­ми­дий­ной и уреа­плаз­мен­ной ин­фек­ци­ей на­блю­да­лась пол­ная эра­ди­ка­ция воз­бу­ди­те­лей.

При­ме­не­ние Аве­ло­к­са при­ве­ло к улуч­ше­нию сим­пто­ма­ти­ки по шка­ле IPSS. Сред­ний сум­мар­ный балл че­рез 2 нед умень­шил­ся в сре­д­нем на 15,4 ± 2,0%, а еще че­рез 4 нед — на 20,1 ± 2,4%. Нор­ма­ли­за­ция се­к­ре­та про­ста­ты бы­ла до­с­тиг­ну­та у 22 (84,6%) па­ци­ен­тов. Объ­ем пред­ста­тель­ной же­ле­зы по­с­ле ле­че­ния умень­шил­ся и со­ста­вил в сре­д­­нем 23,1 см3.

В це­лом сле­ду­ет от­ме­тить хо­ро­шую пе­ре­но­си­мость пре­па­ра­та — все па­ци­ен­ты про­шли пол­ный курс те­ра­пии. Не­же­ла­тель­ные ле­кар­ст­вен­ные ре­ак­ции на­блю­да­лись у 3 (11,5%) па­ци­ен­тов: в од­ном слу­чае был от­ме­чен кан­ди­доз ро­то­вой по­ло­с­ти и у 2 па­ци­ен­тов име­ла ме­с­то ди­а­рея, у од­но­го из них — в со­че­та­нии с тош­но­той.

Выводы

Аве­локс (мо­к­сиф­ло­к­са­цин) яв­ля­ет­ся но­вым фтор­хи­но­ло­ном IV по­ко­ле­ния, об­ла­да­ю­щим вы­со­кой ак­тив­но­стью в от­но­ше­нии боль­шин­ст­ва кли­ни­че­ски зна­чи­мых воз­бу­ди­те­лей.

Пре­па­рат об­ла­да­ет оп­ти­маль­ной фар­ма­ко­ки­не­ти­кой, по­з­во­ля­ю­щей при­ни­мать его 1 раз в су­тки, хо­ро­шей пе­ре­но­си­мо­стью и вы­со­кой кли­ни­че­ской эф­фе­к­тив­но­стью при ле­че­нии уро­ге­ни­таль­ных ин­фек­ций [8]. Аве­локс по­ка­зал вы­со­кую эф­фе­к­тив­ность при ле­че­нии уре­тро­про­ста­ти­тов, ас­со­ци­и­ро­ван­ных с хла­ми­дий­ной и уреа­плаз­мен­ной ин­фек­ци­я­ми.

Не­об­хо­ди­мы даль­ней­шие муль­ти­цен­т­ро­вые ран­до­ми­зи­ро­ван­ные ис­сле­до­ва­ния по при­ме­не­нию Аве­ло­к­са в уро­ло­ги­че­ской пра­к­ти­ке.

Литература

1. Па­дей­ская Е. Н., Яко­в­лев В. Я. Ан­ти­ми­к­роб­ные пре­па­ра­ты груп­пы фтор­хи­но­ло­нов в кли­ни­че­ской пра­к­ти­ке. М., 1998.
2. Avelox. Moxifloxacin hydrochlorid. Monograf., Bayer, 2000.
3. Ricci V., Piddock L. Characterization of the QRDR of gyrA of Bacteroides fragilis and role in fluoroquinolone resistance. Proceedings of the 38th ICAAC?; 1998; Sep 24–27; San Diego, USA: 121.
4. Стра­чун­ский Л. С., Ве­се­лов А. В., Кре­чи­ков В. А. Мо­к­сиф­ло­к­са­цин: на­сто­я­щее и бу­ду­щее в сту­пен­ча­той те­ра­пии //Кли­ни­че­ская ми­к­ро­био­ло­гия и ан­ти­ми­к­роб­ная хи­ми­о­те­ра­пия. 2003. № 1. С. 19–31.
5. Ullmann U., Schubert S., Krausse R. Comparative in-vitro activity of levofloxacin, other fluoroquinolones, doxycycline and erythromycin against Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis // J. Antimicrob. Chemother. 1999; 43(Suppl.C): 33–6.
6. Fass R. In vitro activity of BAY 12-8039, a new 8-methoxyquinolone. / Antimicrob. Agents Chemother. 1997; 41: 1818–24.
7. Кре­чи­ков В., Эй­дел­штейн И. Ак­тив­ность ле­во­фло­к­са­ци­на и мо­к­сиф­ло­к­са­ци­на в от­но­ше­нии ци­проф­ло­к­са­цин-не­чув­ст­ви­тель­ных но­зо­ко­ми­аль­ных штам­мов, про­ду­цен­тов β-ла­к­та­маз рас­ши­рен­но­го спек­т­ра (ESBL) // Кли­ни­че­ская ми­к­ро­био­ло­гия и ан­ти­ми­к­роб­ная хи­ми­о­те­ра­пия. 2001. № 3. Прил. 1. 23.
8. Ballow C., Letteri J., Agarwal V., Liu P., Stass H., Sulivan J. Absolute bioavailability of moxifloxacin // Clin. Ther. 1999; 21: 513–22.
9. Lubasch A., Keller I., Borner K., Koeppe P., Lode H. Comparative pharmacokinetics of ciprofloxacin, gatifloxacin, grepafloxacin, levofloxacin, trovafloxacin and moxifloxacin after single oral administration in healthy volunteers // Antimicrob. Agents Chemoter. 2000; 44: 2600–3.
10. Woodcock J., Andrews J., Boswell F., Brenwald N., Wise R. In vitro activity of BAY 12-8039, a new fluoroquinolone. // Antimicrob. Agents Chemother. 1997; 41: 101–106.

Б. Р. Гвасалия, кандидат медицинских наук
П. А. Щеплев, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва

Автор: врач-клинический фармаколог Трубачева Е.С.

Фторхинолоны – это один из самых успешных маркетинговых проектов за всю историю антибактериальной терапии. Причем как для врачей и фармацевтов, так и для пациентов. Что с ходу спрашивают в любой аптеке и по любому поводу? Ципролет! Что назначают врачи не глядя – опять же ципролет! В результате мы, еще немного и мы потеряем один из немногих действительно эффективных и безопасных препаратов для терапии синегнойной инфекции.

Давайте разберемся, когда и какой, из наиболее раскрученных фторхинолонов, мы можем применять и постараемся максимально бережно к ним относиться в последующем.

Итак, фторхинолоны делят на четыре поколения, причем третье и четвертое – откровенно маркетинговый проект, ибо каких-то выдающихся отличий препараты в них включенные не имеют.

I поколение: (нефторированные)

• Налидиксовая кислота
• Оксолиновая кислота
• Пипемидовая кислота

II поколение:

• Ципрофлоксацин
• Норфлоксацин
• Офлоксацин
• Пефлоксацин
• Ломефлоксацин

III поколение – «респираторные»

• Спарфлоксацин
• Левофлоксацин

IV поколение – «респираторные с антианаэробной активностью»

• Моксифлоксацин
• Гемифлоксацин

Первого поколения хинолонов я даже касаться не буду, так как они практически не встречаются в общеврачебной практике и мы будем рассматривать только фторхинлоны.

Несколько слов о микробиологической активности:

Наибольшее клиническое значение имеет клиническая активность против грамотрицательной флоры, включая штаммы устойчивые к пеницилинам, цефалоспоринам и аминогликозидам, что дало возможность использовать эту группу для лечения тяжелых нозокомиальных инфекций. Но безобразная маркетинговая политика фарм. компаний сделала свое «черное дело» и фторхинолоны для тяжелой госпитальной инфекции мы чуть было потеряли так же как потеряли цефалоспорины 3-4-го поколений. Но процесс идет медленно, но верно, за счет более сложного, длительного и дозозависимого механизма развития резистентности у микроорганизмов. Из последних сил пока держится ципрофлоксацин, но если не прекратить немедленно его использование на амбулаторном этапе и по каждому чиху, то мы останемся без него очень скоро, ибо уже сейчас дозы для лечения синегнойной инфекции приближаются к высшим терапевтическим, так как более низкие возбудители уже просто не замечают (подробнее о механизмах резистентности читаем тут – https://www.antibiotic.ru/index.php?doc=98). А ведь единственная безопасная альтернатива аминогликозидам в борьбе с синегнойной палочкой.

Как я уже сказала, фторхинолоны – это успешный коммерческий проект, как расширялись показания к ним, не расширялись ни у одной группы. Начинали с тяжелой госпитальной инфекции и, в итоге, пришли к лечению синуситов моксифлоксацином (авелоксом!), который стоит как… сами подберите эпитет… но очень-очень дорого.

По механизму действия фторхинолоны отличаются ото всех АМП – их активность обеспечивается за счет ингибирования 2-х жизненно-важных ферментов микробной клетки – ДНК-гиразы и топоизомеразы IV, что приводит к нарушению синтеза ДНК и процесса репликации бак. клетки. К тому же надо помнить, что это дозозависимые препараты и именно правильно подобранная доза позволит достичь желаемого эффекта, т.е. сэкономить и ополовинить дозу не получится, так как это мало того, что приведет к неэффективности, но еще и вызовет селекцию устойчивых микроорганизмов.

Нежелательные реакции:

• «Торможение развития хрящевой ткани у неполовозрелых животных привело к запрету на использование препаратов у беременных, кормящих и у детей до 18 лет» При этом больным с муковисцидозом с малых лет эту группу успешно используют. Но официально – нельзя!
• Аллергические реакции
• Фотосенсибилизация (ломефлоксацин, спарфлоксацин)
• Удлинение QT на ЭКГ, отсюда ни одного нового фторхинолона уже лет 10 на рынке не появилось, ибо это класс-эффект!
• Кристаллурия, транзиторный нефрит
• Нейротоксичность – головная боль, головокружения, нарушения сна, редко – судороги

Самыми безопасными из фторхинолонов считаются:

• Ципрофлоксацин
• Левофлоксацин
• Норфлоксацин

Вот о них и поговорим.

Относиться к фторхинолонам второго поколения и это препарат «номер один» в лечении синегнойной инфекции. У диких штаммов Pseudomonas aeruginosa чувствительность к Ципро колоссальная, но уже даже среди них стали появляться устойчивые к стандартным дозам штаммы. Более подробно о синегнойной инфекции мы поговорим отдельно. Сейчас бы мне хотелось сказать только одно – это препарат жизненно необходимо вывести из амбулаторной практики всех специальностей – не надо им лечить ни урологические, ни гинекологические инфекции, ни тем более инфекции верхних и нижних дыхательных путей. Да, я знаю, что он дешевый, но эта дешевизна во зло! Для этого есть свои, более чувствительные препараты, а Ципро лишь создаст дополнительные резистентные штаммы.

Препарат не работает на:

• стрептококки, в том числе пневмококки
• энтерококки,
• хламидии,
• микоплазмы

Отдельно хотелось бы сказать о попытках лечения инфекций верхних и нижних дыхательных путей Ципрофлоксацином. Коллеги! Эффективность Ципро против основных возбудителей крайне низкая. Да, я знаю, что вы видите эффект, но это не всегда эффект препарата. Если у вас есть неистребимая потребность назначить фторхтинолон – назначайте Офлоксоцин или его левовращающий изомер Левофлоксацин.

Да-да, я не ошиблась, данный препарат является левовращающим изомером Офлоксацина. Помните, я несколько раз уже повторила, что фторхинолоны – это мастерски раскрученный маркетинговый проект? Так вот, левофлоксацин стал его звездой! Он был выведен в отдельное третье поколение и ему было присвоено гордое звание «респираторный фторхинолон» за счет его более высокой активности в отношении возбудителей респираторных инфекций, т.е. активность против пневмококков (включая пенициллинорезистентные штаммы), микоплазм и хламидий (тех самых возбудителей, на которые не работает ципрофлоксацин).

Таким образом, основными показаниями к нему являются:

• инфекции верхних дыхательных путей
• инфекции нижних дыхательных путей

Так что применяйте на здоровье в дозе 500 мг один раз в день, благо ценовой диапазон таков, что препарат стал доступен каждому пациенту.

Этот препарат мы будем использовать для терапии мочевыводящих путей, так как в отличие от других фторхинолонов именно там он создает свои максимальные концентрации. Так же высокие концентрации создаются этим препаратом и в ЖКТ. И больше нигде.

Таким образом, основными показаниями к назначению будут:

• Инфекции мочевыводящих путей
• Простатит
• Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез)
• Гонорея

Других фторхинолонов касаться не буду, так как у них либо проблемы с безопасностью, либо им нет места в общеврачебной практике.

Итак, как вы видите, фторхинолоны есть на любой вкус и цвет, главное уметь их правильно использовать, так как это мощнейшее бактерицидное оружие в умелых руках.

В заключении, традиционные ссылки: