Есть ли потенция после удаления простаты
![Есть ли потенция после удаления простаты Есть ли потенция после удаления простаты thumbnail](https://urotoday.ru/sites/default/files/urotoday/5-2014/kotov.jpg)
Сексуальная жизнь после удаления простаты
Для многих — импотенция временна
Простатэктомия — это операция по удалению простаты, после которой организм мужчины восстанавливается в течении 5-7 недель, но не полностью. Восстановление функции мочеиспускания может занять несколько месяцев, а эрекции — до 2 лет. На этой странице мы описали как увеличить свои шансы на возвращение эрекции и какие методы для этого существуют сегодня.
может занимать восстановление эрекции после удаления простаты
Более 80% мужчин после простатэктомии испытывают проблемы с эрекцией. Это не значит, что операция была проведена плохо. Дело в том, что предстательная железа окружена нервно-судистыми пучками, задействованными в механизме эрекции. Если операция проводится из-за опухоли, то часть нервов и сосудов необходимо удалить вместе с ней, но чаще всего они повреждаются (растягиваются, надрываются, прижигаются) во время необходимых хирургических манипуляций из-за непосредственной близости и их восстановление действительно может занять 2 года.
Невросберегающая простатэктомия
Существует несколько техник операции. Среди них, нервосберегающая простатэктомия повышает шансы на сохранение эрекции, но все равно не может ничего гарантировать. По статистике, при нервосберегающей простатэктомии у 40-50% мужчин эрекция восстанавливается в течении первого года и еще у 10-15% это происходит в течении следующего года. При других техниках, эти цифры еще ниже.
Эрекция — это функция, которая восстанавливается последней после простатэктомии
Что влияет на восстановление эрекции?
Возраст и общее состояние организма играют ключевую роль в реабилитации. Чем моложе, активнее и здоровее мужчина, тем больше шансов на восстановление естественной эрекции. А хронические заболевания, лишний вес, малоактивный образ жизни, нерегулярная половая жизнь и проблемы с эрекцией до лечения — это факторы, понижающие шансы на успех.
И что, просто сидеть и ждать 2 года?
Нет. Сидеть и ждать — это самая плохая стратегия из возможных. Пока не существует одной единственной схемы лечения эректильной дисфункции, котороя помогла бы всем без исключения. Но есть стратегия лечения, которая в зависимости от условий, периода реабилитации и реакции на лечение предлагает свои варианты.
Стратегия лечения эректильной дисфункции после простатэктомии
Главная задача реабилитации — обеспечить регулярный приток крови к тканям полового члена.
Почему реабилитация так важна?
Анатомия и физиология полового члена таковы, что для сохранения тканей, нужна регулярная активность. Без регулярных эрекций, ткани члена атрофируются, способность к эрекции утрачивается навсегда, а размеры серьезно сокращаются.
сокращается размер полового члена за 4-8 мес без эрекций¹
Как обеспечить эрекцию, когда ее нет?
Для достижения эрекции, последовательно применяют таблетки, инъекции и фалопротезирование. Последовательно — значит, что пока действуют таблетки, используют их, а при отсутствии реакции, переходят к инъекциям.
Эффект от таблеток и инъекций можно дополнять вакуумной помпой. Однако использовать вакуум как самостоятельное средство не рекомендуется, потому что при вакууме происходит наполнение члена, в основном, венозной кровью, т.е. лишенной кислорода. Это не поможет сохранить размеры и целостность тканей полового члена.
Фаллопротезирование назначают, когда консервативные методы перестают «работать».
ТАБЛЕТКИ: СИЛДЕНАФИЛ (ВИАГРА), ТАДАЛАФИЛ (СИАЛИС), ВАРДЕНАФИЛ (ЛЕВИТРА)
Можно начинать принимать после полного заживления послеоперационных ран, т.е. через 3-4 недели после операции. Конкретное наименование препарата и дозировку определяет лечащий врач, он знает вашу историю болезни и сопутствующие заболевания.
Не обязательно принимать их каждый день, но желательно соблюдать регулярность, например 3-4 раза в неделю.
Таблетки часто срабатывают не с первого раза. Иногда требуется несколько попыток. Это нормально. Прием таблеток продолжается до восстановления естественной эрекции и пока организм продолжает отвечать на них.
Время от приема таблетки до возникновения эрекции — 20-30 мин.
затраты на прием таблеток (ВИАГРА) 3 раза в неделю в течении 1 года
К инъекциям прибегают, если и когда таблетки не эффективны.
Да, придется вводить лекарство с помощью иглы и шприца. Игла очень маленькая. Тем не менее боль во время инъекции и болезненность места укола — это реальные побочные эффекты такого метода.
Инъекции мужчина может делать самостоятельно. Для этого врач определяет препарат и дозировку, показывает и объясняет как делать инъекцию. Пациент пробует сделать это самостоятельно в присутствии врача и затем может делать это дома, соблюдая все правила гигиены и техники инъекции.
Мужчина сохраняет ту же свободу сексуальной жизни как и с таблетками. Секс доступен ему тогда, когда у него есть возможность сделать инъекцию.
Время от инъекции до возникновения эрекции — 20-30 мин.
затраты на инъекции (Каверджект) 3 раза в неделю в течении 1 года
Хирургический метод лечения эректильной дисфункции — установка протеза полового члена. Применяется, когда таблетки и инъекции уже не эффективны. Операция длится 1 час, восстановление занимает 6 недель. Можно провести в течении 1 года после простатэктомии, по назначению врача.
Гарантированная и управляемая эрекция в любой момент. Существуют полужесткие и надувные импланты. Они работают по-разному и производят разный эффект.
протез для полового члена
Время от активации протеза до возникновения эрекции — от 5 до 30 секунд.
Подробнее о фаллопротезировании читайте здесь
стоимость фаллопротезирования с пожизненной гарантией на протез
Естественная эрекция после обычной простатэктомии восстанавливается у 20-50% мужчин, после нервосберегающей — у 40-65%.
Повреждение механизма эрекции при простатэктомии происходит почти в каждом случае. Это не значит, что операция была проведена с ошибками. Это происходит из-за того, что простата окружена нервными окончаниями. В половине случаев импотенция временна и эрекция может восстановиться в течении 2-х лет после операции. Чтобы это произошло, мужчина должен уделять внимание своей реабилитации.
Представьте себе реабилитацию после простатэктомии как восстановление после тяжелой травмы. Если ноги или позвоночник сильно повреждены, необходимо много упражняться, чтобы начать вновь нормально ходить. Если такой пациент весь период восстановления просто пролежит на диване, ходить он не начнет никогда. Обеспечивая регулярный приток крови к половому члену, мы повышаем шансы сохранить кавернозные тела и жесткость эрекции, когда она вернется.
Первые 8 месяцев после простатэктомии — это критический период для сохранения размеров полового члена и нормальной функции всех тканей. Не отказывайтесь от таблеток и инъекций, пока они эффективны. Любая форма реабилитации лучше, чем не делать ничего.
Эрекция — функция организма, восстанавливающаяся последней после простатэктомии. Многие отчаиваются и не верят, что эрекция вернется. Продолжайте реабилитацию, сбалансируйте питание, нормализуйте вес, занимайтесь фитнесом. Это повысит ваши шансы на сохранение естественной эрекции и позволит вам быстро восстановиться после операции фаллопротезирования, если всё-таки она понадобится.
- Saleh A, Abboudi H, Ghazal-Aswad MB, Mayer EK, Vale JA. Management of erectile dysfunction post-radical prostatectomy. Research and Reports in Urology. 2015;7
- Changes in Penile Morphometrics in Men with Erectile Dysfunction after Nerve-Sparing Radical Retropubic Prostatectomy. Fraiman MC, Lepor H, McCullough AR.
- Moskovic DJ, Miles BJ, Lipshultz LI, Khera M. Emerging concepts in erectile preservation following radical prostatectomy: a guide for clinicians. Int J Impot Res. 2011;23(5):181–192.
- Gandaglia G, Suardi N, Cucchiara V, Bianchi M, Shariat SF, Roupret M, Salonia A, Montorsi Briganti A. Penile rehabilitation after radical prostatectomy: does it work? Transl Androl Urol. 2015;4(2):110–123.
МЕНЬЩИКОВ КОНСТАНТИН АНАТОЛЬЕВИЧ
Хирург – андролог №1 в России по количеству имплантаций протезов Coloplast.
Сертифицированный специалист Coloplast и AMS: проходил обучение в Италии и Германии.
- Является членом Профессиональной Ассоциации Андрологов России (ПААР), член Европейского Общества по сексуальной медицине (ESSM), член Европейской Ассоциации Урологов (EAU), член Российского Общества Урологов (РОУ)
- Проходил обучение по методике тканевой инженерии полового члена в клинике Sava Perovic (Сербия)
- Провел более 500 имплантаций протезов полового члена в России и Европе.
Стаж: 20 лет
Операций в год: более 250
Консультаций в год: более 1500
КЛЮЧЕВЫЕ НАВЫКИ:
- открытые операции на органах мошонки и полового члена ( утолщение полового члена, лигаментотомия, варикоцелэктомия, гидроцелеэктомия, коррекция врожденного и приобретенного искривления полового члена)
- операции на уретре (уретропластика при стриктурах уретры и гипоспадии)
- протезирование полового члена и органов мошонки (имплантация одно-трехкомпонентных гидравлических протезов члена)
- реконструктивные операции на органах промежности у мужчин и у женщин (при смене пола – метаидиопластика, неофаллопластика)
- открытые операции на мочевом пузыре и предстательной железе
Источник
Трансуретральная резекция (ТУР) простаты – это малоинвазивная и эффективная операция, которая назначается пациентам с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Несмотря на минимальную инвазивность, этот метод характеризуется некоторыми осложнениями, среди которых отмечается нарушение потенции. Это состояние представляет достаточно серьезную проблему, особенно для молодых мужчин. К счастью, нарушение потенции может быть временным и при правильном, профессиональном лечении исчезает через определенное время.
Почему нарушается потенция после операции
По результатам многочисленных исследований было установлено, что до 40% пациентов, перенесших трансуретральную резекцию предстательной железы, сталкиваются с нарушением эрекции различной степени выраженности. Точные причины развития данного осложнения до сих пор не установлены, однако у ученых есть несколько предположений. Не остается без внимания и психологический фактор. Переживания мужчины перед операцией на важном для него органе оказывают отрицательное воздействие на эрекцию. Этому также способствуют и болезненные ощущения после трансуретральной резекции – некоторые мужчины отмечали, что из-за послеоперационной боли при мочеиспускании они боятся вступать в интимную связь. Однако через 3-6 месяцев, когда болезненные ощущения уходили, у них отмечалось полное восстановление эрекции.
Что делать, если после ТУР пропала потенция?
В первую очередь необходимо обратиться к компетентному специалисту. Самолечение, использование средств народной медицины и других методов может значительно ухудшить состояние пациента. Прежде чем начать восстанавливать потенцию, необходимо пройти диагностику и установить причину ее нарушения. Для этого потребуется пройти несколько этапов:
1. Беседа с врачом, анализ жалоб, сбор анамнеза, изучение деталей проведенной операции.
2. Лабораторные тесты. Врач может назначить определение уровня гормонов в крови и др.
3. Инструментальное обследование. В него могут быть включены такие методы, как трансректальное УЗИ предстательной железы, доплерография сосудов полового члена.
Специалисты подчеркивают, что снижение качества половой жизни встречается достаточно часто, особенно у пациентов в возрасте, которым проводились какие-либо манипуляции на предстательной железе. Не стоит стесняться визита к врачу и пытаться самостоятельно решить проблему. Такой подход может лишь усугубить ситуацию.
Как восстановить эрекцию после ТУР предстательной железы
Современная медицина может предложить несколько способов, которые помогут восстановить потенцию. Лечение может быть комплексным, либо ограничивается лишь каким-то одним методом. Точный план всегда разрабатывается индивидуально и может включать в себя:
- ЛОД-терапию. Данный метод позволяет усилить кровообращение в сосудах полового члена, восстановить разрушенные нервные связи и рефлекторные механизмы, которые принимают участие в возникновении и поддержании потенции, за счет локального отрицательного давления. Лечение является относительно простым, но требует определенного времени для достижения результата.
- Ударно-волновую терапию. Эффективность метода составляет около 70%. Процедура способствует восстановлению кровообращения в пещеристых телах, ускорению регенерации тканей после операции, снимает воспаление и боль. Безусловно, все эти процессы положительно влияют на потенцию.
- Медикаментозную терапию. Включает в себя назначение специальных препаратов в таблетированной форме, а также инъекции в половой член. Последний способ считается самым эффективным, хотя и не самым приятным.
- Сопутствующие процедуры. На процесс выздоровления могут повлиять физические упражнения и образ жизни пациента. В частности, рекомендуется отказаться от курения и других вредных привычек, необходимо правильно питаться, чаще бывать на свежем воздухе, вести подвижный образ жизни.
В исключительных случаях, когда консервативное лечение не приносит желаемого результата, может назначаться операция по протезированию полового члена (фаллопротезирование). К ней следует подходить очень осторожно, особенно у возрастных пациентов.
Таким образом, восстановить потенцию после ТУР простаты можно различными способами. Первоначально важно установить причину данной проблемы и выяснить индивидуальные особенности пациента. Получить такую информацию самостоятельно невозможно, поэтому при развитии эректильной дисфункции необходимо обратиться к урологу-андрологу. Врач проведет осмотр, назначит необходимую диагностику и подберет оптимальный план лечения, которому нужно будет строго следовать. Только при соблюдении всех этих условий можно добиться максимальных шансов на выздоровление.
Источник
Евгений Д.м.н., заведующий konfandrology@rambler.ru |
Радикальная простатэктомия (РПЭ),
будь то открытая, лапароскопическая
или робот-ассистированная операция –
самый распространенный радикальный
метод лечения пациентов с раком
предстательной железы (РПЖ) с ожидаемой продолжительностью жизни более
10 лет. Наиболее частое позднее
осложнение РПЭ – эректильная дисфункция (ЭД). Согласно разным источникам,
ЭД после РПЭ встречается в 25–100 %.
Новый вопрос
«В связи с улучшением диагностики
и эффективности лечения начальных
и местно-инвазивных стадий, с увеличением
продолжительности жизни значительное
внимание стало уделяться качеству жизни
больного, важнейшей составляющей
которой является сексуальная функция».
National Comprehensive Cancer Network, 2000.
Впервые интерес к этой теме возник в 2000 г.
Тогда в США диагноз РПЖ подтвердился более
чем у полумиллиона мужчин. Были все
основания полагать, что к 2015 г. РПЖ будет
наиболее часто диагностируемой солидной
опухолью у мужчин, опередив колоректальный
рак и рак легкого. Уже тогда 5-летняя выживаемость при РПЖ составляла 74–84 %, а 10-летняя – 50–56 % (Holmberg L. et al., 2002; Carrol P.,
2005). Все это заставило специалистов
Национальной сети многопрофильных
онкологических учреждений (NCCN, США)
по-новому взглянуть на РПЖ, точнее, на качество жизни после операции.
Парадокс для нашей страны заключается
в том, что мы оперируем данными зарубежных
исследователей, в то время как наши
российские мужчины гораздо меньше
заинтересованы в сохранении эректильной
функции (ЭФ), чем, допустим, европейцы.
На мой взгляд, ЭФ ничем не отличается
от любой другой, и ее нельзя недооценивать.
Но, несомненно, интерес к этой теме будет
только развиваться и расти.
Правильный первый шаг
Правильный первый шаг
«Изменения в сексуальной функции наступают сразу после начала обследования
по поводу РПЖ. Процесс обследования всегда
вызывает стресс и обеспокоенность по поводу результатов биопсии и дальнейших
перспектив после лечения, что оказывает
существенное влияние на либидо и качество
жизни». Visser, 2006.
В течение последних 20 лет сексуальная
функция – один из ведущих показателей
качества жизни у больных РПЖ, равно
как и удержание мочи. Залог того, что с ней
будет все в порядке после лечения РПЖ – это
отсутствие ЭД до постановки диагноза.
Однако обследование пациента по поводу ЭД
нужно начинать до того, как ему сообщили
о подозрении на РПЖ. Беспокойство
и ухудшение сексуальной функции появляются
уже при обнаружении ненормальных
значений ПСА, еще до биопсии.
В 2011 г. Л. Г. Раднаев и Д. Ю. Пушкарь провели
свое исследование и сделали вывод, что
информация о подозрении на РПЖ и соответствующее обследование, включая биопсию
простаты, вызывает ухудшение сексуальной
функции различной степени у 80 % пациентов. Таким образом, определение исходного
уровня сексуальной функции по данным,
полученным в период подготовки
к оперативному лечению, в большинстве
случаев неверно. Такой способ дает
заниженные по отношению к истинному
уровню показатели.
Здоровье мужчины
ЭД – часто встречаемое осложнение,
возникающее в послеоперационном периоде
при использовании любого метода лечения
РПЖ. По данным различных исследований,
в зависимости от метода лечения частота
эректильных расстройств располагается
в диапазоне от 14 до 96 %, достигая максимума
именно при РПЭ. В 2001 г. Robinson J.W. et al.,
подвели итоги трехлетнего исследования.
В течение этого времени они оценили
состояние ЭФ после лечения РПЖ более
чем у тысячи мужчин (n = 1051). В результате
сохранность сексуальной функции после
дистанционной лучевой терапии составила
78 %, после брахитерапии – 75 %, андрогенной
депривации – 50 %, РПЭ – 30 %, криоаблации –
29 %. Впрочем, делать какие-либо однозначные
выводы нельзя, поскольку оперативный метод
единственный считается радикальным. Стоит
отметить, что и другие осложнения, такие
как императивные позывы, диарея,
недержание мочи, формирование свищей
могут повлиять на возникновение ЭД.
Что влечет операция
«Несмотря на то, что качество жизни
пациентов в послеоперационном периоде
относительно удовлетворительное, у 60 %
из них послеоперационная ЭД является
причиной эмоциональных нарушений и конфликтов с половыми партнерами». Shrader-Bogen C.L.,
1997; Cooperberg M.R., 2003; Meyer, J.P, 2003.
По данным зарубежных исследователей,
частота встречаемости ЭД после РПЭ в зависимости от методики выполнения варьирует
от 50 до 95 %. Российские исследования
говорят о том, что ЭД встречается от 86 %
до 100 % случаев (Велиев Е. И., Пушкарь Д. Ю.,
Алексеев Б. Я., 2003). При этом Алексеев Б. Я.
отметил, что проблемы с эрекцией возникают
только примерно у половины пациентов
при унилатеральном нервосбережении,
и у каждого пятого – при билатеральном
(n = 102). У других авторов эти цифры
настолько близки друг к другу, что говорить
о том, что нервосберегающая РПЭ оказывает
меньшее влияние на сексуальную функцию,
сегодня не приходится.
С чем связано ухудшение эрекции в раннем
послеоперационном периоде после нервосберегающей РПЭ? Это объясняют развитием
нейропраксии, возникающей вследствие
неизбежного повреждения кавернозных
нервов отеком, окружающими тканями
в состоянии отека, послеоперационной
гематомой, любым внешним давлением
на сосудисто-нервный пучок (Briganti A. et al.,
2006; Велиев Е. И., 2008). Получается такая временная частичная денервация.
Djavan B. et al., (2006) установили, что после
билатеральной нервосберегающей РПЭ
сохранность ЭФ без лечения в течение
первых 3 мес. после операции составляет
9–16 %, к 6 мес. – 21–29 %, а к году процесс восстановления практически завершается
(56–86 %). Наши собственные наблюдения
(ФГБУ «НИИ Урологии») это подтверждают.
Если до операции средние баллы по международному индексу эректильной функции
составляли примерно 24,3 (n = 21), то через
3 мес. этот показатель равен в среднем 4,2,
через полгода – 6,3, а к 12 мес. – 14,5. Иными
словами, понятно, что в ближайшем
после операционном периоде ситуация хуже,
чем через год. Можно наблюдать пациента
в течение года, и даже если не производить
никаких мероприятий, все равно будет некое
восстановление.
Сразу после
простатэктомии
Лечить расстройства сексуальной функции
нужно сразу после выполнения РПЭ. Нужно
обеспечить максимально стойкий приток
крови к органам малого таза, в этих условиях
быстрее формируется коллатеральный
кровоток. В связи с этим на первое место
выходят ингибиторы ФДЭ-5. В зависимости
от методики оперативного лечения эффективность применения ингибиторов ФДЭ-5
располагается в диапазоне от 0 до 80 %.
Продолжительное использование ингибиторов
ФДЭ-5, начатое в ранние сроки и на регулярной
основе в качестве эффективного перорального
препарата значительно повышает параметры,
определяющие ЭФ и удовлетворение
сексуальной жизнью пациентов при длительном
наблюдении. Сексуальная реабилитация
пациентов может продолжаться долгое время
(до 18–24 мес.), а может быть, им придется
принимать эти препараты пожизненно.
Но даже если потом пациенту будут делать
эндофаллопротезирование, это облегчит
в какой-то мере выполнение операции,
потому что выраженность кавернозного
фиброза будет меньше.
Сергей К.м.н., заведующий urokotov@mail.ru |
Если пациенту не выполнено нервосбережение, то в большинстве случаев
назначение ингибиторов ФДЭ-5
изначально бесперспективно. При
нервосбережении оценить реальную
помощь со стороны ингибиторов ФДЭ-5
невозможно, так как мужчины и так
имеют высокие шансы на самостоятельное восстановление ЭФ. О возможностях
и целесообразности программ пенильной
реабилитации, хирургическом
мастерстве и «мелочах» клинической
практики УС рассказал С. В. Котов,
заведующий урологическим отделением
ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова.
РПЭ: эректильная функция
в руках хирурга
«Несмотря на то, что Патрик Волш
(P. Walsh) придумал и описал
нервосберегающую технику, а сама
операция РПЭ была досконально изучена,
отработана и модифицирована,
сохранность ЭФ после РПЭ до сих пор
остается большой трудностью». The
Journal of Urology, 2012.
Применение нервосберегающей техники –
это залог восстановления половой функции
после РПЭ. Ни один современный препарат
не сможет восстановить травмированные
или пересеченные кавернозные нервы;
лекарственная профилактика не будет
эффективной и в случае, если пациент
страдал ЭД до хирургического вмешательства.
Поэтому факторами благоприятного прогноза
восстановления ЭФ после РПЭ также
считается сохранность ЭФ до операции
и возраст пациента меньше 65–68 лет. Также
имеются отдельные данные и о том,
что при робот-ассистированной РПЭ удается
сохранить больше нервных волокон, и это
приводит к лучшим результатам по сохранению
и восстановлению ЭФ. Хотя это положение
пока является спорным.
Проблемным остается вопрос стандартизации
критерия «удачности» нервосберегающей
операции. Одни авторы относят к ним
восстановление спонтанных эрекций,
другие – возникновение эрекции, в том числе
при применении ингибиторов ФДЭ-5;
кто-то ориентируется на сумму баллов 17–22
опросника международного индекса
эректильной функции (IIEF).
Процесс восстановления ЭФ может продолжаться до полутора лет. И если в первый месяц
частота половых проблем может доходить
до 90–95 %, то по истечении полугода ЭД
страдают только 20–40 % пациентов, далее эти
цифры снижаются еще больше.
Сберегать до операции
«Наилучшая стратегия для профилактики
ЭД после РПЭ – это надлежащим образом
выполненная операция с сохранением
сосудисто-нервных пучков, равно
как и учет физического здоровья пациента
до операции». European Urology, 2014.
Считается, что методика интрафасциальной
нервосберегающей РПЭ имеет преимущества
над интерфасциальной техникой. Желательно
выполнять высокое вскрытие внутритазовой
фасции, т. е. максимальное сохранение
простатической и леваторной фасций. Это
позволяет сохранить наибольшее количество
волокон сосудисто-нервного пучка. Уже давно
доказано, что гемостаз при помощи клипс
имеет преимущества над коагуляцией.
Очень важен период между биопсией
и нервосберегающей РПЭ. Я, например,
не беру пациентов на операцию до тех пор,
пока не пройдет не менее 4 нед. после
биопсии. Данные меры предосторожности
позволяют снизить воспаление, а потому
процесс отделения простатической и леваторной фасций от капсулы предстательной
железы во время операции значительно
упрощается. Также при в ыполнении открытой
РПЭ мы используем увеличительные лупы.
Если пренебрегать этими мелочами, не нужно
надеяться, что впоследствии все можно
исправить препаратами.
Мы активно выполняем нервосберегающую
РПЭ, но только у пациентов, у которых ЭФ
сохранена. К сожалению, в нашей клинике
около половины пациентов входят в группу
высокого и очень высокого риска по РПЖ,
и применение нервосберегающей РПЭ у них
противопоказано из-за высокого риска
«позитивного» хирургического края и последующего местного рецидива.
Интересно отметить, что встречаются
казуистические случаи сохранения половой функции после стандартной нервонесберегающей РПЭ.
Некоторые пациенты после удачной нервосберегающей операции рассказывают, что у них
есть эрекция уже на уретральном катетере.
Однако чаще ЭД появляется даже при сохранении сосудисто-нервных пучков. Это можно
объяснить тем, что во время операции
происходит непроизвольная частичная
травма сосудисто-нервных пучков вследствие
тракций или излишнего контакта с инструментами, что приводит к нейропраксии.
Кавернозные нервы сохранны, но они
не функционируют. В связи с этим частота
спонтанных эрекций резко снижается, это
приводит к гипоксии кавернозной ткани, что,
в свою очередь, запускает процесс кавернозного фиброза. Уменьшается количество
эластиче ских волокон, коллагена, увеличивается количество фибробластов – кавернозная
ткань становится более жесткой. Это же
служит теоретическим объяснением тому,
что у ряда пациентов после операции
отмечается укорочение полового члена.
Вследствие всего этого существует послеоперационная программа профилактики ЭД
после РПЭ. Она в целом принята большинством
урологов и оперирующих онкоурологов,
но по-прежнему остается очень спорной
в своей целесообразности и эффективности.
Пенильная реабилитация
«Повышенное внимание к качеству жизни
пациентов, перенесших РПЭ, заставляет
разрабатывать все новые способы лечения,
которые могут предотвратить негативные
последствия операции». European Urology, 2013.
Пенильная реабилитация – это комплекс
мероприятий, направленный на более
быстрое восстановление спонтанных
эрекций путем улучшение кровоснабжения
кавернозной ткани, ее оксигенации, что приводит к профилактике кавернозного
фиброза и ЭД. Дебаты о целесообразности
пенильной реабилитации ведутся до сих пор.
На настоящий момент препаратами первой
линии являются ингибиторы ФДЭ-5.
Наиболее изучены три – силденафил,
варденафил и тадалафил.
Есть ряд работ, которые поддерживают
теорию о целесообразности применения
данной группы препаратов для пенильной
реабилитации. Например, есть данные
о меньшей выраженности морфологических
изменений кавернозной ткани у пациентов,
принимавших после РПЭ силденафил
(Iacono F., 2008). Аналогичные результаты
получены в экспериментальных работах
с животными, на которых был продемонстрирован значимый антифибротический эффект
данных препаратов, что и послужило толчком
для активного их применения. Однако почти
все подобные исследования имеют низкий
уровень доказательности (малое количество
наблюдений, короткий период), поэтому
сделать однозначные заключения сложно.
И говорить о том, что если эти препараты
работают у животных, значит, они
эффективны и у человека, увы, некорректно.
Каковы же результаты клинических
исследований? В последних крупных работах
силденафил и варданафил не продемонстрировали преимущества при их постоянном
(хроническом) приеме над применением по
требованию (Pavlovich C. P., 2013; Montorsi F.,
2008). Среди тех пациентов, которые
принимали препараты каждый раз на ночь,
и тех, которые принимали непосредственно
перед половым актом, восстановление ЭФ
за период 9–12 мес. было статистически
одинаковым. Одно из возможных объяснений –
короткий период полувыведения препаратов
силденафил и варденафил, в связи с чем
постоянный прием приравнивается к частому
приему по необходимости. Постоянная концентрация этих препаратов в организме
не поддерживается, и теоретически в этой
ситуации мог иметь преимущество тадалафил,
период полувыведения которого значимо
выше. Последняя работа по применению
тадалафила у пациентов после РПЭ (Montorsi F.,
2014) действительно продемонстрировала
преимущества применения тадалафила 5 мг
на ночь над применением 20 мг тадалафила
по необходимости или над группой плацебо.
Но статистическая разница была минимальной – 1–1,5 %. Исследований, прямо
сравнивающих между собой действие всех
трех препаратов, увы, пока нет.
Castinglione F. с соавторами (2014) дают
возможное объяснение тому, почему
по результатам клинических испытаний
препараты не показывают впечатляющих
результатов. Дело в том, что в такие работы
включаются, как правило, мужчины, достаточно
здоровые по половому профилю: они моложе
65–68 лет, не страдали ЭД до операции,
а нервосберегающая операция прошла успешно.
У таких пациентов оценить реальную помощь
со стороны ингибиторов ФДЭ-5 невозможно,
они и так имеют высокие шансы на самостоятельное восстановление ЭФ. Возможно,
программа пенильной реабилитации более
актуальна для мужчин с компрометированной
ЭФ до РПЭ, или для группы старше 70 лет,
которые имеют сопутствующие атеросклероз
или, допустим, сахарный диабет.
Другой важный момент – это недостаточная
приверженность пациента лечению. Так как
все эти препараты довольно дорогие, многие
пациенты бросают лечение, не дождавшись
восстановления ЭФ. Таких пациентов мы
стараемся максимально быстро перевести
на применение вазоактивных препаратов.
Психологически легче и проще – они видят
результат применения препарата сразу.
К сожалению, доказательная база здесь еще
меньше: самой известной по-прежнему оста ется
вышеупомянутая работа Montorsi F. (1997).
Наш опыт
В нашей клинике мы используем комплекс
пенильной реабилитации, начиная с беседы.
Пациенту необходимо объяснить, что препараты придется принимать долгое время,
период восстановления ЭФ довольно длительный. Мы рекомендуем ему постоянно
принимать ингибиторы ФДЭ-5 уже с момента
удаления уретрального катетера, либо через
месяц после операции. Если функция
удержания мочи восстановилась (как правило,
первые 3 мес.), а ЭД сохраняется, то к ингибиторам ФДЭ-5 мы добавляем интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов. Это
позволяет пациенту жить половой жизнью,
адаптирует его психологически, он с большими
силами ожидает, когда его собственная ЭФ
восстановится. В случае если пациент
отмечает появление более-менее значимых
спонтанных эрекций, мы рекомендуем ему
принимать максимальные дозы ингибиторов
ФДЭ-5 непосредственно перед половым
актом. Если ЭФ не восстанавливается
в течение года, или пациент не желает
продолжать применение интракавернозных
инъекций вследствие отсутствия
спонтанности в сексе, мы предлагаем
протезирование полового члена, что
по-прежнему является самы?