Елена березовская гинеколог о молочнице

У каждой третьей женщины в мире хотя бы один раз в жизни был острый кандидоз, в просторечье – молочница. Разбираемся со специалистом, какие существуют средства от молочницы и в каких случаях лечение не требуется.

Заболевание вызывает дрожжеподобный грибок Candida albicans. Это нормальные сожители нашего организма. Человек заселяется им с первых минут жизни, грибок играет важную роль в работе ЖКТ: способствует брожению и усвоению пищи, формированию каловых масс. Candida albicans – это группа, в состав которой входит несколько видов грибков, живущих в толстом кишечнике, в ротовой полости, на коже, во влагалище вместе с миллиардами других бактерий, грибков и вирусов. Но иногда Candida albicans вдруг начинает расти, и тогда возникают те самые неприятные симптомы, известные практически каждой взрослой женщине: зуд, жжение во влагалище и вульве, болезненное мочеиспускание, неприятные ощущения во время полового акта, покраснение тканей, «творожистые» выделения из влагалища, иногда водянистые.

— Мы до сих пор не знаем, почему вдруг начинает расти грибок, который постоянно живет в человеческом организме, хотя существуют определенные факторы (триггеры), провоцирующие рост грибка, — говорит врач-исследователь, акушер-гинеколог Елена Березовская. — Это приводит к спекуляции понятием кандидоза. В недалеком прошлом считалось, что если в мазке находят почкующиеся формы грибка или псевдомицеллий, то это активная форма грибка. Оказалось, не так. В организме женщины во влагалище часто имеются неспоровые формы грибка. И тогда лечение не нужно.

— Елена Петровна, в каких случаях назначается лечение и какое?

— При незначительных симптомах назначают противогрибковые препараты (крем, мазь, свечи), но зачастую локальный кандидоз проходит самостоятельно через 1-3 дня (у 90% женщин). Если же молочница случается четыре и более раз в год, это уже рецидивирующий вульво-вагинальный кандидоз. Тут уже нужно лечение. Обязательно нужен посев с определением чувствительности к противогрибковым препаратам. Ведь очень важно убедиться, что именно кандида – причина жжения, зуда и выделений, а не какая другая вагинальная инфекция, аллергическая реакция или экзема.

Что способствует рецидивам болезни?

— Чаще всего кандидоз провоцируют:

• прием антибиотиков,
• высокий уровень эстрогенов (беременность, прием КОК, лечение эстрогенами),
• использование гормональных контрацептивов,
• сахарный диабет,
• хронические заболевания, сопровождающиеся понижением иммунитета,
• заболевания почек и печени,
• несоблюдение гигиены наружных половых органов или злоупотребление гигиеническими средствами (спринцевания)
• использование влагалищных губок, диафрагм и внутриматочных средств (ВМС)
• использование гигиенических ежедневных прокладок и тампонов,
• сексуальное поведение (частая смена партнеров, орогенитальный секс)

Выбранную однажды удачную схему лечения можно использовать и дальше, без похода к врачу? Или рецидивы могут требовать разного лечения?

— Зависит от частоты рецидивов и выраженности симптомов. Если частота рецидивов не уменьшается или же они проявляются большим количеством жалоб, необходимо оценить состояние и провести дополнительное обследование.

Нужно ли лечить партнера?

— Если партнера ничего не беспокоит, то лечить его не нужно. Это не предотвращает развитие заболевания и не приводит к снижению числа рецидивов инфекции.

— Натуральные альтернативные методы лечения – эффективны? Кокосовое масло, крем с маслом чайного дерева…

— Нет, все это не эффективно. В прошлом женщинам рекомендовали подмываться и спринцеваться раствором питьевой соды. Поскольку грибок растет в кислой среде (особенно перед месячными), применение раствора соды меняло кислотно-щелочное равновесие в сторону ощелачивания, когда размножение грибка невозможно.  Однако спринцеваниями вымывается и здоровые бактерии, в том числе лактобактерии. Кроме того, спринцевания имеют много побочных эффектов. А подмывания раствором соды не лечат, а снимают временно симптомы жжения.

Читала, что в разработке находятся две вакцины, которые помогут радикально и просто справляться с рецидивирующей молочницей – так ли это?

— Вакцина NDV-3A, которая разработана для профилактики рецидивирующего кандидоза, проходит испытания в США, хотя первые результаты показали, что эффективность не очень высокая. Еще одна вакцина — rAls1p-N, прошла испытание на мышах около 15 лет тому назад, но данных, что она была проверена на людях, не существует. В целом было разработано 17 противогрибковых вакцин, включая и живые вакцины, но они оказались не эффективными. Грибки имеют более сложное строение по сравнению с вирусами и бактериями, большое количество белков, поэтому не вызывают хорошей защитной памяти у хозяина (человека).

После антибиотикотерапии всегда назначают препараты для восстановления микрофлоры влагалища. При этом гинекологи все чаще говорят: флору влагалища не нужно восстанавливать.

— Совершенно верно. Во-первых, оказалось, что назначение противогрибковых препаратов вместе с антибиотиками якобы для защиты от чрезмерного роста грибка приводят к еще большему повреждению кишечной микробиоты, как и влагалищной тоже. Поэтому сейчас не рекомендовано проводить такую «защиту».

Во-вторых, существующие препараты лактобактерий, которые применяют якобы для восстановления влагалищной микробиоты, тоже не оказывают положительного влияния ни на кишечник, ни на влагалище. Сейчас идет поиск лактобактерий, которые могли бы «приживаться» и расти во влагалище. Однако доказано, что употребление свежей молочно-кислой продукции, которая содержит живые лактобактерии, улучшает кишечную микробиоту, и уже через здоровый кишечник улучшается микробиота влагалища.

Может ли молочница рецидивировать на фоне противозачаточных препаратов и как с этим быть? 

— Еще как может. Это частое побочное явление на фоне приема гормональных контрацептивов. К сожаленью, профилактических мер не существует. Обычно рекомендуется незамедлительное лечение эпизода молочницы.

Существует ли связь между питанием и кандидозом? Есть мнение, что нужно соблюдать строгую диету, чтобы избавиться от молочницы: отказаться от сладкого, мучного, кисломолочного…

— Это миф. Питание не влияет на возникновение или протекание молочницы, и это доказано многими исследованиями. Взаимосвязь найдена только у людей, страдающих сахарным диабетом. Но даже с соблюдением диеты, такие люди имеют системный кандидоз довольно часто. Поэтому нужно питаться разнообразно и полноценно.

Правда ли, что грибок кандида питается лактобактериями, и при молочнице нельзя ставить свечи с лактобактериями, употреблять продукты с лактобактериями?

— Это неправда. Существуют разные виды кандиды и разные виды лактобактерий, но они не влияют на существование друг друга. Лактобактерии не угнетают рост грибка. А кандида не вредит бактериям. Они практически живут и размножаются в одной и той же кислотно-щелочной среде, как и аэробные бактерии.

Чем лечить молочницу при беременности?

— Если есть зуд и другие жалобы, лечить необходимо. Особенность лечения кандидоза при беременности в том, что подобрать эффективное средство не так просто — специфика состояния беременности провоцирует рост грибка постоянно. Лечебная эффективность большинства препаратов кратковременная, поэтому необходимы повторные курсы. Обычно используют влагалищные формы препаратов, хотя достоверных данных, что флуконазол и клотримазол в таблетированной форме могут вызывать пороки развития у ребенка.

Нужно ли лечить молочницу перед родами?

— Немецкие врачи используют лечение кандидоза в третьем триместре для профилактики молочницы ротовой полости у грудничков и кандидоз сосков, но международного консенсуса по этому вопросу нет. Наличие кандиды не ухудшает протекание родов, не повышает уровень разрывов шейки и влагалища, как и послеродовые осложнения. Поэтому лечение проводят только у тех, кто имеет жалобы.

Как лечить молочницу сосков при грудном вскармливании?

— Во-первых, анализируется техника кормления грудью, так как она может провоцировать повреждение сосков. Во-вторых, проверяют наличие кандидоза ротовой полости у ребенка. В таких случаях противогрибковые препараты могут применяться у обоих. Женщинам рекомендовано смазывать область ареолы противогрибковым кремом после каждого кормления.  Например, крем миконазола  и нистатина смывать перед кормлением не нужно. Бифоназол (канестен) требует удаления с кожи соска перед кормлением. Реже требуются оральные формы препарата. Желательно обсудить с врачом лечение, если симптомы не проходят в течение двух недель.

Эпиляция зоны бикини провоцирует молочницу?

— Нет. Однако многие женщины не знают, что любые манипуляции по удалению волос сопровождаются микротравмой кожи. Это приводит к ее большему раздражению, покраснению, отечности, жжению, что в свою очередь может быть хорошей почвой для роста бактерий и грибка. Поэтому после эпиляции важно содержать кожу в чистоте, сухости и пользоваться увлажняющими кремами для кожи почаще.

Для сайта www.kp.ru/

Прогресс медицины означает улучшение знаний о заболеваниях, методах обследования, схемах лечения и мерах профилактики. Это также означает, что многие заболевания, не излечимые в прошлом, сегодня успешно лечатся. Но в отношении кандидоза ситуация почти не изменилась. С чем это связано? Неужели это не излечимое заболевание?

Для начала необходимо понять и принять факт, что огромное количество грибков являются представителями нормальной флоры человеческого организма, и кандида – не исключение. Candida spp. заселяют новорожденного одними из первых – еще в ходе его рождения через родовые пути. Это норма жизни. Миллиарды бактерий и грибков обитают в кишечнике человека, особенно толстом, где формируются каловые массы. Без дрожжей человек не сможет функционировать нормально. Грибки есть на коже и слизистых, во влагалище, мочевыделительной системе, носоглотке, — практически всюду.

Для здорового человека грибки не опасны благодаря определенному сбалансированному симбиозу, когда нет условий для усиленного размножения и роста грибков. Тем не менее, в мире нет такого человека, который не столкнулся хотя бы один раз в жизни с грибковым поражением кожи или слизистых. Более 75% женщин может вспомнить хотя бы один эпизод вульвовагинального кандидоза, который в народе называют молочницей. Чаще всего это заболевание не регистрируется никем, потому что в большинстве случаев молочница проходит без всякого лечения в течение нескольких дней, а значит, необходимости в обращении к врачу за помощью не возникает. Также, большое количество женщин занимается самолечением. У каждой второй женщины бывают рецидивы кандидоза, а у 8% обострение повторяется больше 4 раз в год.

Современные женщины сталкиваются с кандидозом чаще из-за злоупотребления антибиотикотерапией, а также из-за использования гормональной контрацепции. Врачи старой школы назначают антибиотики нередко не обоснованно, в большом количестве и длительными курсами, что приводит к возникновению устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий. Но довольно часто врач назначает и противогрибковые препараты якобы для профилактики грибковой инфекции из-за приема антибиотиков. Это приводит к тому, что и грибки стали более устойчивыми к противогрибковым лекарствам.

На коже промежности и во влагалище женщины обитают разные виды кандиды. Их находят во влагалищных выделениях 80% женщин. Но это не означает, что женщина страдает кандидозом. В почти 95% случаев во влагалище обитает дрожжевой грибок Candida albicans. Также нередко обнаруживают Candida glabrate (до 20% случаев). А в возникновение вульвовагинита вовлечены чаще всего совершенно другие виды грибка: Candida parapsilosis, Candida tropicalis и Candida krusei. Эти грибки также более устойчивы к противогрибковым препаратам.

Обычно дрожжевые грибки во влагалище находятся в состоянии спор (бластоспоры или бластоконидиа). В таком виде признаков воспаления не наблюдается, а у женщин отсутствуют жалобы. Когда начинается рост грибка, в выделениях находят мицелий (гифы), что также сопровождается жалобами и симптоматикой.

Почему в одних случаях обильный рост кандиды не вызывает симптоматики и жалоб, а в других даже незначительный рост грибков сопровождается зудом и другими неприятными признаками? Почему возникают рецидивы? Четких ответов на эти вопросы до сих пор нет, потому что до сих пор не изучены детально механизмы жизни, роста и размножения грибков не в лабораторных (in vitro), а в реальных условиях – в организме человека (in vivo), в том числе во влагалище.  Предполагается, что может существовать генетический фактор, предрасполагающий к более частому поражению организма грибковыми инфекциями из-за нарушения выработки некоторых веществ клетками кожи и слизистых.

Существует несколько факторов, подавляющих рост грибка во влагалище. Например, замечено, что Candida albicans часто прикрепляется к поверхности клеток эпителия, в то время как другие виды грибка этого не делают. Подавляют ли клетки эпителия рост грибка таким взаимодействием, неизвестно. Но эпителиальные клетки вырабатывают ряд веществ, которые могут подавлять рост грибка: лектин, лактоферрин и др. Роль лактобактерий в подавлении роста грибка детально не изучена, но считается, что они являются конкурентами кандиды в отношении питательных веществ, необходимых для их роста. Некоторые виды лактобактерий повышают кислотность влагалищного содержимого, что подавляет рост и почкование грибков. Не ясна роль лейкоцитов, хотя полиморфные лейкоциты чаще встречаются при вульвовагинитах. При кандидозе увеличивается уровень ряда антител, как гуморальных иммуноглобулинов, так и системных (S-IgA, IgM, IgG), но их роль в возникновении защитной реакции не известна. Одновременно  у женщин частыми рецидивами кандидоза повышены уровни антител к кандиде во влагалищных выделениях (IgG, IgA, IgE). Очень мало известно о роли Т-клеток, особенно при возникновении системного кандидоза.

Таким образом, механизмы защиты и борьбы с кандидой в человеческом организме до сих пор изучаются.

Независимо от того, что кандидоз может возникнуть у любой женщины, все же выделены факторы риска, провоцирующие усиленный рост грибка. Их необходимо учитывать в анализе ситуации и рекомендациях женщинам, особенно в случаях частых рецидивов кандидоза.

• Состояния и заболевания женщины

— сахарный диабет

— беременность

— ВИЧ-инфекция

— системные заболевания

— прием гормональных контрацептивов, гормональной заместительной терапии

— прием антибиотиков

— прием стероидных препаратов

• Генетические факторы

— группа крови Льюис (не секреторное состояние)

— полиморфизм генов

— черная раса

— семейная история

• Поведение

— использование ВМС и губок

— частая смена половых партнеров

— орогенитальный секс

— частые половые акты

Несоблюдение гигиены тела и наружных половых органов исключено из факторов риска, так как данные последних клинических исследований опровергли ассоциацию плохой гигиены с увеличением частоты кандидозных вульвовагинитов. Однако использование ряда химических веществ в качестве гигиенических средств, а также для спринцевания, повышает уровень воспалительных процессов вульвы и влагалища, в том числе кандидоз.

Диагностика

Хотя кандидоз сопровождается зудом и выделениями с включениями, напоминающими творог, подтверждение диагноза требует микроскопический анализ влагалищного содержимого. Самым оптимальным является свежий неокрашенный мазок с применением физиологического раствора или 10% раствора гидроксида калия. Он позволяет выявить клетки дрожжей, мицелий, трихомонады и ключевые клетки.

Вторым методом диагностики является определение рН влагалищного содержимого.  В норме рН составляет 4.0-4.5, при кандидозе – больше 4.7.

Выделение культуры (посевы) используются в тех случаях, когда у женщины присутствуют жалобы и признаки вульвовагинита, а мазок отрицательный на наличие клеток грибка. Существует несколько сред для выращивания грибка, но преимуществ они не имеют.

Другие виды диагностики используются редко.

Лечение

Несмотря на наличие большого количества противогрибковых препаратов, в лечении нуждаются далеко не все женщины. В большинстве случаев женщины, не предъявляющие жалоб и не имеющие признаков кандидоза, лечения не требуют, даже если во влагалищных выделениях обнаружены мицелий и гифы грибка.

При наличии острых симптомов кандидоза выбор лечения будет зависеть от выраженности симптомов и предпочтении женщины. Предпочтение необходимо отдавать современным противогрибковым препаратам. Очень многим женщинам нравятся кратковременные приемы препаратов, не требующие больших усилий для выполнения рекомендаций врача. Поэтому популярны одноразовые дозы оральных препаратов (флуконазол) или 3-дневные курсы влагалищных форм лекарств (кремы, суппозитории, таблетки).

Такое краткое лечение не эффективно в тех случаях, когда кандидоз протекает с выраженными жалобами и признаками. Поэтому рекомендуется прием препаратов в течение 5-7 дней. Если вульвовагинит не сопровождается частыми рецидивами, если женщина не страдает диабетом, аутоиммунными и системными заболеваниями, подавляющими защитные силы организма, если она не беременна, то выбор формы препарата значения не имеет – эффективны как влагалищные, так и оральные формы, без преимущества друг перед другом. . Однако оральные препараты имеют больше побочных эффектов, поэтому переносятся хуже, чем влагалищные формы.

Комбинация разных форм противогрибковых препаратов себя не оправдывает в легких и умеренных случаях кандидоза. При беременности отдают предпочтение влагалищным формам.

Частые рецидивы кандидоза требуют детальное изучение случая для уточнения наличия факторов риска. Без уменьшения или устранения этих факторов любое лечение будет не эффективным. Обычно перед назначением повторного лечения проводят выделение культуры и определение вида грибка. Продолжительность лечения может быть до 14 дней. В 50% случаев рецидив кандидоза возникнет в течение 3 месяцев, поэтому эффективными являются профилактические курсы – одноразовые дозы оральных препаратов каждую неделю в течение 3-6 месяцев.

Ежедневное употребление йогурта в качестве пищевого продукта ситуацию с рецидивирующими кандидозными вульвовагинитами не улучшают. Лечение партнера тоже не является эффективным методом профилактики повторных эпизодов кандидоза. Применение влагалищных форм лактобактерий не является успешным. Противогрибковая вакцина и введение антител изучались только на грызунах.

Кандидоз – это все еще открытая книга в медицине, требующая проведение клинических исследований, изучение характеристик грибков на генетическом и молекулярном уровне, понимание механизма взаимодействия грибков с хозяином (человеческим организмом), поиск новых лекарственных препаратов, особенно с учетом роста устойчивости кандиды к медикаментам.