Алгоритм диагностики хронического простатита

Опрос

Итак, при первой встрече с больным необходимо тщательно собрать анамнез, в том числе эпидемический. Классик отечественной медицины СП. Боткин уверял, что правильно собранный анамнез – 90% диагноза. Нельзя ограничиться кратким вопросом, страдал ли пациент венерическими заболеваниями, следует детально уточнить про каждое заболевание, узнать, не получает ли сексуальный партнер пациента в настоящее время какую-либо терапию по поводу венерических заболеваний. Наше время эпидемически неблагополучно по туберкулезу, соответственно, непременно надо уточнить, не страдал ли этим заболеванием пациент, а также его родственники, друзья, сослуживцы и т.д.

Следует выяснить, когда появились признаки заболевания, возникли они внезапно или их интенсивность постепенно нарастала, с чем больной связывает их появление, от чего наступает ухудшение, а что облегчает состояние. Врач должен установить режим и интенсивность половой жизни, допустимость анального секса, особенно без презерватива, число половых партнеров, методы контрацепции. Не стоит считать последний вопрос праздным любопытством – иногда ответ на него является ключевым. Например, у пациента новая половая партнерша, использующая с целью контрацепции влагалищный крем, на который у больного аллергия. Более интенсивная, чем обычно, сексуальная жизнь плюс локальный аллерген могут спровоцировать дизурию, ломоту в яичках и боль в головке полового члена – типичные признаки простатита, которого в данном случае нет.

Но вот анамнез собран, все отягощенные симптомы известны. Больным аденомой простаты на этом этапе предлагают заполнить специальный вопросник – шкалу симптомов International prostate symptom score (IPSS). Попытки раз работать аналогичные вопросники для больных на хронический простатит встречались урологическим сообществом без энтузиазма, пока NIH в Chronic Prostatitis Clinical Research Network не опубликовала шкалу индекса симптомов хронического простатита, которая описывает основные проявления этого заболевания: боль, нарушение мочеиспускания, а также учитывает качество жизни. Эта шкала представляет собой вопросник с девятью вопросами, на которые пациент должен ответить самостоятельно. Весьма несложные вычисления оказались полезны как в практической, так и в научной работе. IPCN предложил во всех научных исследованиях использовать эту шкалу для объективного сравнения и сопоставимости данных.

После сбора анамнеза и систематизации клинических проявлений приступаем к обследованию пациента. И здесь возникает много споров и противоречий в отношении необходимых тестов и последовательности манипуляций.

Диагностика хронического простатита: 4-стаканный тест

В 1968 г. Meares и Stamey предложили так называемый 4-стаканный тест. Нередко используется его адаптированная модификация, что, впрочем, не устраняет ни одного из присущих этому методу недостатков. Итак, схема выполнения теста такова. Пациента приглашают на прием к урологу с условием, чтобы обследуемый не мочился 3-5 ч при обычном количестве потребленной жидкости. Перед выполнением теста просят тщательно вымыть головку полового члена с мылом с обнажением крайней плоти (ее оставляют в этом состоянии до завершения теста). Больному предлагают выпустить в стерильную пробирку небольшую (10-20 мл) порцию мочи (это первая порция мочи), затем продолжить мочеиспускание в отдельную емкость – примерно 100-150 мл (средняя аликвота, которая анализу не подлежит и не учитывается) и заполнить вторую стерильную пробирку (10 мл). После прекращения мочеиспускания врач выполняет массаж простаты пациента. Полученный секрет является третьей порцией теста. Четвертая – самостоятельно выпущенные остатки мочи после массажа. Meares и Stamey исследованием первой порции мочи исключали уретральную контаминацию; по второй порции определяли наличие или отсутствие воспаления в мочевом пузыре и почках. Третья порция является секретом простаты, а четвертая порция мочи смывает остатки секрета со слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Каждую порцию надлежит исследовать микроскопически и бактериологически.

Диагноз бактериальный хронический простатит ставят только в том случае, если число лейкоцитов в секрете простаты или в моче после массажа простаты, по крайней мере, в 10 раз выше, чем в моче из первой и второй порций.

Хотя это детально описанная методика и признанна «золотым стандартом» диагностики и стала, по сути, урологической догмой, на самом деле, специалисты не пользуются этой пробой. Причин и объяснений приводится много, но основной довод заключается в следующем: применение этой сложной, дорогой и требующей много времени процедуры не играет существенной роли в тактике и стратегии лечения. Эффективность, чувствительность и специфичность 4-стаканной пробы никогда и никем не оценивались, тем не менее, этот тест почему-то считается «золотым стандартом» и используется, вопреки здравому смыслу, в течение уже многих десятилетий. Этого мнения придерживаются многие специалисты, в частности общепризнанный эксперт в вопросах простатологии Nickel J.С.

Интерпретация результатов 4-стаканного теста по Meares и Stamey

• Первая порция положительна, вторая и третья отрицательны – Воспаление мочеиспускательного канала – уретрит
• Первая и вторая порции отрицательны, третья положительна – Воспаление простаты – простатит
• Все три порции мочи положительны – Инфекция мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит)
• Первая и третья порция положительны, вторая отрицательна – Уретрит и простатит или только простатит

О.Б. Лоран с соавт. (2009) отмечают: «Считавшийся ранее важнейшим методом диагностики хронического простатита многостаканный локализацнионный тест Meares-Stamey, или его столь же информативная (в смысле – столь же НЕинформативная) упрощенная двухпорционная версия могут иметь диагностическое значение не более чем у 10% больных инфекционной формой ХП (NIH-I1).

Дабы не отвергать методику Meares и Stamey голословно, необходимо дать логическое объяснение доводам против. Во-первых, тест трудновыполним. Если выпустить в специальную посуду немного мочи и продолжить мочиться в другую посуду несложно, то прекратить мочеиспускание, оставив какое-то количество мочи в мочевом пузыре, способен далеко не каждый мужчина. Кроме того, прекращать усилием воли мочеиспускание – значит сообщать турбулентность ламинарному потоку и провоцировать рефлюкс мочи в простатические протоки, что, как известно, чревато развитием химического ожога, воспаления и простатолитиаза. Более того, больному не дается указаний мочиться непрерывно, следовательно, перед второй порцией он также сжимает сфинктер, что может способствовать выдавливанию как лейкоцитов, так и микрофлоры в мочу. Наконец это очень трудоемкая процедура, требующая отдельного кабинета.

В зарубежной литературе отражены попытки адаптировать 4-стаканный тест, например, предлагался пре- и постмассажный (pre- and post-massage test- PPMT) с микроскопией и посевом мочи, полученной до и после массажа простаты. PPMT предлагался как скрининговая процедура; классический 4-стаканный тест выполнялся уже только в случае обнаружения уропатогенной микрофлоры или повышенного числа лейкоцитов, и то если были показания – исключить уретрит.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Диагностика хронического простатита: 3-стаканный тест

Однако в реальных условиях этот тест имеет лишь незначительное, вспомогательное значение. Существенно проще выполняется и более информативен 3-стаканный тест, когда больному предлагают помочиться примерно равными порциями в три емкости последовательно, не прерывая струю. Первая порция отражает состояние мочеиспускательного канала, вторая – почек и мочевого пузыря.

Наличие патологических элементов в третьей порции свидетельствует о неблагополучии простаты, так как именно эта порция контаминируется содержимым простаты, которая, будучи наружным сфинктером мочевого пузыря, сокращается в конце мочеиспускания. Очень важно – 3-стаканиый тест непременно следует выполнять до пальцевого ректального исследования, чтобы получить некоторые представление о состоянии верхних мочевыводящих путей. Некоторые руководства рекомендуют ограничиться 2-х стаканным тестом, но этого явно недостаточно – данная технология не позволяет оценить состояние мочевыводящих путей: первая порция будет содержать смыв с мочеиспускательного канала, а вторая будет контаминирована секретом простаты.

[22], [23], [24]

Алгоритм диагностики хронического простатита

Врач поликлиники или стационара должен руководствоваться следующим алгоритмом обследования больного с подозрением на хронический простатит:

• сбор анамнеза;
• осмотр и физикальное обследование наружных половых органов;
• 3-стаканная проба мочи;
• ректальное исследование с забором секрета, с последующим окрашиванием его по Граму и исследованием методом световой микроскопии;
• общий анализ мочи после массажа простаты;
• анализ эякулята (по показаниям);
• бактериологические исследования (в том числе на микобактерию туберкулеза) с определением чувствительности выявленной микрофлоры к антибактериальным препаратам;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) почек;
• ТРУЗИ простаты с допплерографией;
• урофлоуметрия (по показаниям);
• ДНК-диагностика инфекций, передаваемых половым путем, и микобактерий туберкулеза методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) соскоба мочеиспускательного канала и секрета простаты;
• определение уровня ПСА в плазме крови мужчин старше 45 лет;
• биопсия простаты (по показаниям) с патоморфологическим и бактериологическим исследованием биоптатов, а также с проведением ДНК-диагностики;
• при склонности к непрерывно-рецидивирующему типу течения показана восходящая уретрография.

Приведенный перечень манипуляций достаточен для установления диагноза у подавляющего числа пациентов, при необходимости он может быть дополнен компьютерной томографией, оптимально – мультиспиральной, а также уретроскопией, лазерной допплерфлоуметрией (ЛДФ), но, как правило, эти методы исследования преследуют научный интерес.

Остановимся подробнее на некоторых нюансах перечисленных выше диагностических манипуляций.

Следует еще раз подчеркнуть важность непрерывного мочеиспускания при сборе мочи для выполнения 3-стаканной пробы (больному непременно нужно дать четкие недвусмысленные указания).

Осмотром и пальпацией наружных половых органов больного нередко пренебрегают, и совершенно напрасно, поскольку именно при этих манипуляциях могут быть установлены головчатая гипоспадия, варикоцеле, мошоночная грыжа, водянка оболочек яичка, эпидидимит или орхоэпидидимит, агенезия яичка, гипоплазия яичек, свищи мошонки и промежности, папилломы и кондиломы мочеиспускательного канала, на которые сам больной внимания не обращал, а именно эти состояния и обусловливали клиническую картину

В последнее время появилась печальная тенденция (причем не только в России, но и за рубежом) отказываться от пальцевого ректального исследования, подменяя его ТРУЗИ, при этом вместо секрета простаты ограничиваются анализом эякулята. Это глубоко порочная практика. Во-первых, информация, полученная при пальпации простаты, незаменима, ТРУЗИ ее только дополняет. Во-вторых, в эякуляте содержится секрет только тех долек простаты, выводные протоки которых свободны, а из наиболее пораженных долек секрет нужно выдавливать механически – как из-за атонии их гладкой мускулатуры, так и по причине гнойно-некротических пробок. Не всегда при массаже удается получить секрет- по разным причинам. Так может произойти при фиброзе или склерозе простаты, после прошедшей накануне эякуляции (поэтому эякулят для исследования собирают после того, как получен секрет), при выраженной болезненности железы. В таком случае больному предлагают помочиться небольшой порцией непосредственно после пальцевого ректального исследования и рассматривают полученный смыв как аналог секрета предстательной железы.

Полученный секрет помещают на предметное стекло, накрывая каплю покровным стеклом, после чего препарат направляют в лабораторию для световой микроскопии. Другую каплю собирают в стерильную пробирку и немедленно отправляют в бактериологическую лабораторию; для получения достоверных результатов между забором материала и посевом должно пройти не боле часа. Следующую, третью каплю аккуратно размазывают по стеклу и оставляют для подсыхания – этот препарат будет впоследствии окрашен по Грамму. После чего из мочеиспускательного канала берут соскоб для ДНК-диагностики методом ПЦР внутриклеточных инфекций и вирусов, передаваемых половым путем. Этот материала можно заморозить, однако следует помнить, что после размораживания он должен быть срочно запущен в диагностический процесс, повторное замораживание недопустимо. Итак, главное – если секрет не был получен, для всех тестов используют смыв мочеиспускательного канала после

Для сравнения можно привести подход китайских врачей к ведению больных на хронический простатит. Было опрошено 627 урологов из 291 госпиталя 141 города Китая. Возрастные колебания 21-72 года, в среднем- 37 лет.

Лишь немногие больницы Китая имеют специализированные урологические отделения, поэтому большинство врачей трудятся в университетских клиниках. Стаж более 5 лет имели 75,2% респондентов. 64,6% специалистов полагали основной причиной хронического простатита небактериальную инфекцию (воспаление); 51% допускали, что инфекция – этиотропный фактор, 40,8% считали важными психосоматические нарушения. Спектр диагностических манипуляций, применяемых китайскими урологами в обследовании больных на хронический простатит, представлен ниже:

• Микроскопия секрета простаты – 86,3%
• Посев секрета на микрофлору – 57,4%
• Общий осмотр, включая пальцевое ректальное обследование – 56,9%
• Анализ мочи – 39,8%
• УЗИ – 33,7%
• Психологическое тестирование – 20,7%
• Анализ крови, включая ПСА – 15,5%
• Спермограмма – 15,2%
• Урофлоуметрия – 12,1%
• Биопсия простаты – 8,2%
• Рентгенологические методы – 2,1%

4-стаканный тест использовал и в своей практике только 27,1% урологов, 2-стаканную пробу – 29,5%. В соответствии с классификацией NIH ставили диагноз 62,3% специалистов, однако 37,7% подразделяли пациентов на: бактериальный хронический простатит, небактериальный хронический простатит и простатодиния.

Львиная доля в медикаментозном лечении приходится на антибиотики (74%), среди которых преобладают фторхинолоны (79%). Макролиды (45,7%) и цефалоспорины (35,2%) используются менее чем в половине случаев, а-адреноблокаторы назначают 60,3% урологов (из них 70,3% применяют а-адреноблокаторы только при симптомах обструкции, а 23%- всегда, независимо от клинической картины), фитопрепараты – 38,7%, средства традиционной китайской медицины – 37,2% специалистов. При назначении антибиотиков 64,4% респондентов основываются на данных бактериологического исследования, для 65,9% достаточным основанием служит повышенное число лейкоцитов в эксприматах половых желез и 11,4% назначают противомикробные препараты всегда, независимо от результатов лабораторного обследования.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]